中国社区健康联盟主席 中华医学会社区健康委员会主任 上海交通大学社会医学系主任 上海交通大学医院战略管理研究所副所长 鲍勇教授 博士生导师 社区健康管理与慢性病防治 中国社区健康联盟主席 中华医学会社区健康委员会主任 上海交通大学社会医学系主任 上海交通大学医院战略管理研究所副所长 鲍勇教授 博士生导师

第十一章 社区健康管理与社区慢性病防治 第一部分——社区健康管理 概念 发展趋势 国际 国内 发展建议：网络模式、运作、人才培养 第十一章   社区健康管理与社区慢性病防治 第一部分——社区健康管理 概念 发展趋势 国际 国内 发展建议：网络模式、运作、人才培养 第二部分——社区慢性病防治 规划 案例

第一部分——社区健康管理 一、社区健康管理概念 第一部分——社区健康管理 一、社区健康管理概念 是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。 实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。 社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。

二、社区健康管理的发展趋势 （一）国际发展趋势 1．萌芽期 1978年，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（PHC 简称阿拉木图会议）。

2．形成期 1994年西太区会员国批准了题为“健康新地平线”的政策框架。 “健康新地平线”提出有关卫生政策的长远观点，旨在为制定和计划21世纪的未来政策方向起推动作用。 它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。 准备生命 、保护中青年的生命 、提高老年人的生活质量 。

3．发展期 21世纪人人健康战略的总目标和具体指标。 （1）总目标 （2）两项政策性目标来实现总目标 1）提高全体人民的期望寿命和生活质量；2)改善国家间和国家内部的健康公平；3)建立和完善使人人享有可持续发展的卫生保健体制与服务。 （2）两项政策性目标来实现总目标 1）使健康成为人类发展的核心；2）发展可持续的卫生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发展。

（二）国内发展 1．萌芽期 1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》作出了决定，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”。这是中国社区健康管理的开始。

2．形成期 国家劳动和社会保障部在2005年10月正式推出“健康管理师”这一新的职业，说明我国政府已经意识到健康管理的重要性和必要性。

3．发展期 胡锦涛总书记在十七大报告中关于卫生工作的重要指示，标志着卫生事业发展的春天已经到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革和发展，把人人享有基本医疗卫生服务作为历史使命，使之服务于社会主义和谐社会建设的伟大目标。 最近国家卫生部提出实施“健康中国2020”战略。

健康护小康，小康看健康 三步走战略（陈竺部长） 2010年，建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度，进入实施全民基本卫生保健国家行列 2015年，进入发展中国家前列地位 2020年，保持发展中国家前列地位，东部地区和中西部地区部分城乡接近或达到中等发达国家水平

2008年中国健康管理大会——国际会议中心

三、社区健康管理的重大意义 1．发展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。

健康管理 公立医院管理制度 基本药物制度 公共卫生服务体系 药品供应保障体系 医疗 服务 体系 医疗保障体系 监管机制 筹资投入 医疗管理机制 运营机制 立法保障 信息技术 定价机制 人力资源 公立医院管理制度 基本药物制度

2．健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。 慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮”的直接原因和最大需求。 只有实施战略前移（从疾病发生的“上游”入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。

3 增强企业核心竞争力 企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。美国的企业健康管理经验表明：健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即90％和10％。具体地说就是90％的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10。 企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。 企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。

4．发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要 WHO 认为所有就诊病人中，只有10％左右的患者需要专科医生诊治，而人群中80—90％以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。

人群健康管理 出现疾病症状的 危险人群 疾病管理 只有危险因素但 没有生病的人群 生活方式管理 没有已知危险 因子的人群 健康管理

发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要 2006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。 世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%气候因素+60%生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。

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四、社区健康管理可持续发展的战略 （一）领导重视，社会关注，形成国家和人民共同发展社区健康管理的景愿。 在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深化卫生改革与发展、完善国民健康政策，提高全民健康水平，指明了目标和方向。要求我们应当始终坚持卫生工作为人民健康服务的方针，把追求人人享有健康作为矢志不渝的奋斗目标。

（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续发展社区健康管理事业。 1．基本卫生健康保健模式。日前，作者提出了基本卫生健康保健模式——“54321”模式。该模式的构架是：5定即定首诊医疗机构、医疗保险费用、医疗服务数量和质量、公共卫生服务数量和质量、服务人群；4付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；3督即政府、居民、社会（第三方）进行监督；2转即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊；1考即1年1次考核。

2．探索特色社区健康管理模式。 （1）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟模式 该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和综合性医院保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。 社区卫生服务机构 医院

（2）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式 该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和健康体检中心保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。 体检中心 CHS机构

（3）综合性社区健康管理模式 社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心、保险机构和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。

（三）社区健康管理基本内容 社区健康档案 建立、使用、管理

2．社区健康状况评估预测 健康管理评估专家组根据以上信息可以准确有效地评估出社区居民目前的健康状况及在未来5-10年内相关患慢性病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，并确定个人处于“健康”、“亚健康”、“高风险”以及“患病”的状态。

3．社区健康管理保护 第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助社区居民建立合理而健康的生活方式。 第二是跟踪与干预服务，对于参加“跟踪与干预服务”的社区个人，要提供健康状况跟踪与干预服务。通过短信、电话、互联网以及邮件来跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进行重复评估，给个人提供最新的改善结果。

健康管理服务流程 1健康筛选 2评估分析 3风险管理 1健康咨询 2跟踪随访 3健康教育 4健康维护 1健康需求分析 2信息收集 3信息管理 4信息分析与利用 5监测方案制定 与实施 1健康筛选 2评估分析 3风险管理 健康监测 健康评估 健康干预 1制定干预计划 2实施干预并监控 3干预效果评估 健康指导 1健康咨询 2跟踪随访 3健康教育 4健康维护 流程主要谈工作内容 30

4．社区健康管理可持续发展 通过以上全面系统的健康管理服务，帮助社区居民改善其不健康生活方式，降低危险因素，从而有效地预防疾病并改善自己的健康。同时进行有效反馈，将健康保护做到最好，全面提升社区居民健康水平。

（四）社区健康管理的人力资源培养 1．社区健康管理人力资源的培训原则 社区健康管理人力资源的培训原则应该是： （1）按照卫生部的培养资质要求； （2）没有就业的后顾之忧； （3）应该和当前的社区卫生服务工作联合在一起。

2．社区健康管理人力资源培训来源 首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫生服务工作人员，包括全科医生和社区护士；另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第三对在健康体检中心的工作人员可以培训。 3．社区健康管理人力资源培训的政策支持 首先领导要支持，如果在社区卫生服务机构开展培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人力资源培训的行业化管理。

五、发展设想

健康使生活更美好（better health; better life） 形成一个理念 健康使生活更美好（better health; better life） 为什么要做健康管理 目的 意义 方法 成效 社区卫生服务 35

围绕一批组织 中国社区健康联盟 中华医学会健康管理学分会健康管理试验基地委员会 中美社区健康管理研究发展中心 社区卫生服务 36

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构建一个平台 社区卫生服务中心 中华医学会健康管理分会 社区健康管理实验基地 社区健康管理平台 + 社区卫生服务 38

陈竺部长在健康管理大会上 社区卫生服务 39

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交通大学医学院黄刚院长在社区健康联盟

社区卫生服务 43

审批：中华健康管理学分会社区健康管理基地建设委员会 内容：现有和发展 评价：第三方评估 发展：整合力量 形式：中心、其他结构 申请：通过一定的渠道，学会、直接要求 审批：中华健康管理学分会社区健康管理基地建设委员会 内容：现有和发展 评价：第三方评估 发展：整合力量 社区卫生服务 44

链接一个网站 中国社区健康联盟网站 WWW.CCHMA.ORG.CN

创新一个模式 社区卫生服务 50

4CH8 4C:健康管理四个循环 8:8个板块（生活行为、体重、压力、睡眠、膳食、运动、安全、和谐） 4H：4个家园（老人、妇女、儿童和慢性病） 社区卫生服务 51

四级健康服务网络 Health Community 健康社区 社区卫生 居委会 服务站 居民家中 社区卫生中心 社区卫生 居委会 服务站 [52] 2017/3/3

健康服务流程 Health Community 健康社区 居民自助查询 身份证、社保卡等 社区居民 医院原有信息 管理系统 居民健康 档案 居民健康档案查询 健康家园综合管理平台 医务人员工作绩效考核 …… 身份证、社保卡等 社区居民 医院原有信息 管理系统 居民健康 档案 读取居民身份信息 健康家园 数据共享 自我监测设备 自我监测 专业监测 综合性健康评估 单项健康评估 膳食干预 睡眠干预 运动干预 安全管理 医护人员 体重控制 压力管理 生活方式 家庭和谐管理 Health Community 健康社区 [53] 2017/3/3

多样化的健康服务方案 Health Community 健康社区 [54] 2017/3/3

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HEALTH ENRICHMENT CENTRE 健康管理 饮食平衡 运动 控制体重 定期做健康体检

HEALTH ENRICHMENT CENTRE 饮食平衡 “吃各种各样种类的营养食物”

运动 “每天花至少二十分钟” 每日生活中的小锻炼包括： 走楼梯而不是乘搭电梯 休息或午餐期间散步 在电视广告期间做简单的舒展锻炼 做家务 HEALTH ENRICHMENT CENTRE 运动 “每天花至少二十分钟” 每日生活中的小锻炼包括： 走楼梯而不是乘搭电梯 休息或午餐期间散步 在电视广告期间做简单的舒展锻炼 做家务

控制体重 心脏病和糖尿病的风险 身体容积指数 身体容积指数 (BMI) = 您的体重 (kg) _____________ HEALTH ENRICHMENT CENTRE 控制体重 身体容积指数 (BMI) =  您的体重 (kg) _____________  高度 (metres) x 高度 (metres) 身体容积指数 BMI (kg/m2) (成年人) 心脏病和糖尿病的风险 27.5 以上 高风险 23.0 - 27.4 轻度风险 18.5 - 22.9 少过 18.5 低风险(健康范围) 营养缺乏和骨质疏松症的风险

HEALTH ENRICHMENT CENTRE 做健康体检? 促进健康和防止疾病 查出潜伏疾病 查出风险因素 干预和预防复杂的疾病

心理健康

1、要有目标和追求

2、经常保持微笑

3、学会和别人一块分享喜悦

4、乐于助人

5、保持自己的一颗童心

6、学会和各种人愉快的相处

7、保持幽默感

8、要能处乱不惊

9、学会宽恕他人

10、有几个知心朋友

11、常和别人保持合作,并从中获得乐趣

12、享受你的天伦之乐

13、保持高度的自信心

14、尊重弱者

15、偶尔放纵自己一下

16、有空来Smth BBS灌灌水

17、有空来家中坐坐

18、最后，不要财迷

全科医生 健康管理师 社区健康管理队伍 培养一支队伍 社区卫生服务 83

健康管理师：2005年开始，意义、目的、现况和发展 健康管理员：逐渐进行 家庭保健人员 家庭医生的技能培养 社区健康管理人员培训教材: 健康管理师等系列培训 健康管理师：2005年开始，意义、目的、现况和发展 健康管理员：逐渐进行 家庭保健人员 家庭医生的技能培养 社区健康管理人员培训教材: 社区卫生服务绩效评价 社区卫生服务流程化管理蹬本（东南大学出版社） 形式：集中、网络等各种形式 社区卫生服务 84

健康管理师国家职业技能鉴定专家委员会 于2010年9月3号在北京正式成立

启动一套项目 基于中医治未病的社区健康管理 社区卫生服务 87

主打一个项目： 基于信息化的医院社区联动体制与机制 基于家庭医生制度的社区卫生服务发展战略 基于中医健康文化的社区健康管理绩效评价 基于网络化建设的社区三老联动模式研究 多个特色项目的启动 中心有特色、科室有特点、个人有特长 社区卫生服务 88

获得一批成果 基本卫生服务成果 特色卫生服务成果 实验基地——内涵建设提升——各个方面认可——示范基地 如何让你和你的单位飞的更高 社区卫生服务 89

第二部分——社区慢性病防治（生活社区）

一、概念 社区慢性病综合防治规划是依据现代卫生管理理论、以保护和增进社区人群健康为目的，针对社区内影响居民健康的主要慢性非传染性疾病和优先解决的健康问题，规划和配置社区的社会资源和卫生资源，明确综合防治的基本步骤、基本措施、实施和评价方法的决策程序和工作流程。

二、理论和实践基础 1、世界卫生组织于1988年9月12～14日在日内瓦召开了“非传染病社区一体化预防规划”的全球顾问小组会. 会议决定,根据1985年世界卫生大会的决议,为了加强非传染疾病预防的社区卫生研究,开始在部分国家和地区实施“非传染病社区一体化预防规划”(Integrated Program of Community Healthon Non—Communicable Diseas Prevention. 简称INTERHEALTH———“一体化社区预防”).

2、国内 (1)政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出的：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。 基层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作”，这是制定规划的重要政策依据。

(2)理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据。世界卫生组织提出的21世纪人人享有卫生保健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理论依据。 (3)经验。有成效。 (4)社区诊断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢性非传染性疾病。

三、运作 （一）明确慢性病综合防治规划的目标 1、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，从规划正式实施开始算起。 近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参与人数等。 对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中发病率等指标。

2、规划的中期目标 一般为5年目标，也称为核心目标或关键目标，因为一些相关的生物学指标在干预5年后应该出现有意义的变化。 中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措施存在因果关系。绝大部分中期目标的评价指标应该具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的结果，因此评价中期目标时有必要设立对照组。

3、规划的长期目标 一般为10～20年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。 长期目标往往是宏观社会经济指标和人口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望寿命等。

（二）明确社区干预的目标人群及其特征 1、通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生问题和优先解决的健康问题。 （重大、范围大、经济负担） 要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对干预作出反应。 一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。 为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标人群的需求。

社区慢性病管理 起始人群 人群筛选 目标人群 个性化筛选 管理人群 健康评估/人群分类方法 监测人群 生活方式干预人群 自我维护 跟踪教育 医疗常规管理 健康维护/增值服务人群 个性化健康维护服务 医疗资源的调用 自费的比例较高 疾病管理/个案管理人群 慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等 多和保险合作 生活方式干预人群 专项健康干预服务 流程化管理 管理人群

（三）确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素 确定影响因素与确定主要健康问题一样，应该在工作小组中达成共识。影响因素可以分成三种类型： ①动机因素，是个体的主观因素，包括态度，信念，价值观，知识等。 ②促成因素，是个体和环境促进某种行为形成的因素。 ③激励因素，是激励行为的维持、发展或减弱的因素。

各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，在设计规划时要对各种因素进行列表分析——SWOT分析 减少疾病 增进健康 降低费用 认识和激励问题 世界重视 国家重视 疾病的严重程度 和经济、疾病、观念的挑战

（四）拟定社区综合防治的策略 慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会政策和改善环境。 教育策略包括信息交流和技能培训。 社会政策包括政策和法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。 环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。 慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有重点地选择地点。

（五）确定干预的结构表格、工作方式和工作量 干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的时间内完成工作。 要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。

（六）确定综合防治规划的预算 规划预算是规划的重要内容，因为防治工作是否能按照计划进行，在一定程度上取决于项目经费预算是否合理和可行。 这种经济可行性在有的时候会起到关键的作用。在大多数情况下，经费的数额是事先确定的，如果经费开销的计划超出了实际可能，就要削减干预的活动数量，使之可行。

（七）确定社区综合防治规划的信息系统 信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需要调整计划，干预的强度是否符合要求，KAP的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提供出真实完整的信息资料。

（八）规划的撰写、可行性论证和调整 在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。规划的设计过程是一个统管全局的过程。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。论证中发现的问题要进行重点修改。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。

四、案例 社区高血压、糖尿病综合健康

（一）工作目标 1、建立慢病基础信息系统。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

（二）建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

（三）高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者100名； 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%； 3、发现并至少登记高危人群20名； 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

（四）糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名； 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%； 3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治知识知晓率达60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

（五）实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

2、高血压、糖尿病的管理 （１）高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 （2）高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

（3）高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。 对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

（4）糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 （1）高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 （2）高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

4、社区一般人群的健康促进 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 （1）在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 （2）在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 （3）利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 （4）在社区开展免费测血压、血糖活动。

（六）培训 按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 （七）评估 １、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 ２、效果评估 高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

（八）督导和考核 1、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。 2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。 3、考核指标 （1）社区高血压糖尿病患者建档率和建档合格率； （2）社区高血压糖尿病患者随访人数和规范管理率； （3）社区医务人员的培训及培训合格率； （4）社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； （5）高血压、糖尿病患者生活方式改变率； （6）高血压、糖尿病控制率； （7）工作制度制定和实施情况； （8）各种活动的记录和归档情况。

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