肾 功 能 衰 竭 （renal failure）

正常肾脏功能 排泄功能：排出体内代谢产物、药物和毒物； 调节功能：水、电和酸碱平衡以及血压； 内分泌功能：产生肾素、 促红细胞生成素、 1,25-（OH）2VD3 前列腺素等。

定义： ------ 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renal insufficiency）或肾功能衰竭。 急性肾功能衰竭 肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭 (acute renal failure，ARF) 、定义： 急性肾功能衰竭是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。

二、原因与分类 （一）肾前性 ------见于各型休克的早期。由失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因引起。 （二）肾性 ------ 由肾实质的器质性病变引起。 1. 急性肾小管坏死 （1）长时间肾缺血和再灌注损伤 --- 50%，有基底膜破坏

（2）肾毒物 --- 45% ，基底膜破坏多不破坏 工业性---重金属（铅、汞、砷、锑等）、有机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等） 医源性---抗生素（新霉素、卡那霉素、多粘菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂 生物性---蛇毒、内毒素、肌红蛋白和血红蛋白等 （3）肾脏本身疾患 ------ 5%，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等 。

(三)肾后性 指由于下泌尿道（从肾盏到尿道口）堵塞引起的急性肾衰。 常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤压迫输尿管、前列腺肥大、创伤等。

功能性ARF 器质性ARF 尿比重 > 1.020 < 1.015 尿渗透压(mOsm/L) > 500 < 350 尿钠含量(mmol/L) < 20 > 40 尿/血肌酐比值 > 40:1 < 20:1 尿蛋白 阴性或微量 +~++++ 尿沉渣镜检 基本正常 各种管型、红白细胞 及变性上皮细胞

三、急性肾功能衰竭的发病机制 1. 肾血流减少 2．肾小管因素 3. 管－球反馈作用 肾血液灌注量和灌注压降低 肾血管收缩 肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝血 2．肾小管因素 肾小管阻塞 原尿回漏 3. 管－球反馈作用

肾小管上皮细胞损伤机制 1. 细胞能量耗竭 Na+-K+泵活性降低，膜转运功能障碍，细胞肿胀。 细胞骨架结构丧失。 蛋白质合成障碍，脂肪形成减少，细胞生化代谢过程减慢或停止。 线粒体内嵴肿胀和内质网扩张，氧化磷酸化障碍和蛋白质合成障碍。 细胞内钙超负荷，造成各种损伤。

2. 细胞内钙蓄积 线粒体肿胀阻断氧化磷酸化，使能量代谢障碍； 活化钙依赖性蛋白酶，导致细胞蛋白降解和细胞骨架裂解； 2. 细胞内钙蓄积 线粒体肿胀阻断氧化磷酸化，使能量代谢障碍； 活化钙依赖性蛋白酶，导致细胞蛋白降解和细胞骨架裂解； 激活磷脂酶，使膜磷脂裂解，造成胞膜和细胞器膜受损； 促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶, 使自由基生成增多。

4. 磷脂酶活性增强 途径 ①脂质过氧化, 使膜受体、膜蛋白、离子通道和膜通透性改变; ②线粒体功能受损, 进一步加剧能量代谢障碍; 3. 自由基损伤作用 途径 ①脂质过氧化, 使膜受体、膜蛋白、离子通道和膜通透性改变; ②线粒体功能受损, 进一步加剧能量代谢障碍; ③损伤DNA, 造成断裂、交联和染色体畸变等。 4. 磷脂酶活性增强 --- 细胞膜损害

五、急性肾衰时机能代谢变化 （一）少尿期 1.尿质量的改变：少尿或无尿、低比重尿、尿钠高、 血尿、蛋白尿、管型尿 2. 水中毒 1.尿质量的改变：少尿或无尿、低比重尿、尿钠高、 血尿、蛋白尿、管型尿 2. 水中毒 3. 高钾血症--① 尿量减少使钾随尿排出减少； ② 组织损伤和分解代谢增强，钾转到细胞外； ③ 酸中毒时，细胞内钾离子外逸； ④ 输入库存血或食入含钾量高的食物药物等 4. 代谢性酸中毒 5. 氮质血症 --- 血中尿素、肌酐等非蛋白质含氮物质的含量显著升高

(二) 多尿期 ------ 尿量开始增加到400ml/d以上。 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常； 新生细胞功能尚不成熟， 重吸收功能低下，原尿不能充分浓缩； 肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除； 少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物产生渗透性利尿作用。 (三)恢复期

六、急性肾功能衰竭的防治原则 （一）预防原则 合理用药, 应慎用对肾脏有损害作用的某些药物。 处理可能引起AFR的原发疾病: 抗休克、抗感染等。 利尿------甘露醇或利尿剂,可减轻肾小管阻塞,增加尿量。 细胞保护---钙离子阻滞剂、氧自由基清除剂、ATP-MgCl2混合液等

（二）治疗原则 .少尿期 以维持内环境的相对平衡为总原则。 控制输入液量，防止水中毒、肺水肿、脑水肿和心力衰竭的发生； 纠正高钾血症； .少尿期 以维持内环境的相对平衡为总原则。 控制输入液量，防止水中毒、肺水肿、脑水肿和心力衰竭的发生； 纠正高钾血症； 纠正酸中毒； 控制氮质血症：限制蛋白质摄入量，滴注葡萄糖和必需氨基酸，以减少蛋白质分解和促进蛋白质合成，预防并积极抗感染等。 透析治疗 ------ 腹膜透析、血液透析。上述保守治疗无效，病情进一步加重，肌酐清除率下降超过正常的50%，血肌酐、尿素氮进一步升高，或有高血钾、酸中毒及肺水肿和脑水肿先兆者。

2. 多尿期 初期，因患者仍有高钾血症、酸中毒和氮质血症，故仍需按上述原则处理。以后根据情况，注意补充水、钠、钾和维生素等。 3. 恢复期 加强营养，增强活动，以逐渐恢复劳动力。

第三节 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure） 一、定义： 指肾脏慢性病变引起肾实质进行性破坏，有 功能肾单位逐渐减少，不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程，称为慢性肾功能衰竭。

二、原因 （一）肾脏疾患 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、全身性红斑狼疮等，其中慢性肾小球肾炎最为常见（50%-60%）。 （二）继发性肾病 ------ 糖尿病肾病、高血压肾病、结节性动脉周围炎、淀粉样变性病等。 （三）尿路慢性阻塞 ------ 尿路结石、前列腺肥大等。 （四）其他 ------ 药物性肾损害、肾外伤等。

三、分 期 （一）肾储备功能降低期（代偿期）------无临床症状。内生肌酐清除率在正常值的30%以上。 三、分 期 （一）肾储备功能降低期（代偿期）------无临床症状。内生肌酐清除率在正常值的30%以上。 （二）肾功能不全期 ------有多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血等较轻症状。内生肌酐清除率降至正常的25%-30%。 （三）肾功能衰竭期 ------ 有明显临床表现，包括较重的氮质血症，酸中毒、高磷低钙血症、严重贫血等，并伴有头痛、恶心、乏力等部分尿毒症中毒症状。内生肌酐清除率降至正常的20%~25%。 （四）尿毒症期 ------ 内生肌酐清除率降至正常的20%以下，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。临床上有一系列尿毒症中毒症状。

（一）代偿期 1、肾储备能力 2、肾单位的功能性代偿与代 偿性肥大 3、肾的调节功能 4、肾血流量的自我调节

四、慢性肾功能衰竭的发病机制 ------ Bricker提出两种学说 1. 健全肾单位学说 2. 矫枉失衡学说 血磷不升高 ← 尿磷↑ ← 磷重吸收↓ (健存肾单位) ↑ “矫正” GFR↓→ 磷滤过↓ ← 血磷↑→ 血钙↓→ PTH↑ ↑ ↓ 骨磷释放 ←- 溶 骨 → 骨钙释放 ↓ “失衡” 肾性骨营养不良 矫枉失衡与钙磷代谢障碍示意图

健存肾单位日益减少 正常肾单位 病损肾单位

五、对机体的影响 （一）、泌尿功能障碍 （二）、体液内环境的改变 （三）、其他病理生理变化 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨营养不良

（一） 泌尿功能障碍 1、尿量的变化 （1）、夜尿：夜间排尿增多。 （2）、多尿：每24小时尿量超过2000ml 称为多尿。 病人尿量虽多，但因肾小球滤过率 降低，滤过的原尿总量少于正常；尿液 未经浓缩或浓缩不足， 不能充分排泄代 谢产物，仍会发生 氮质血症。 （3）、晚期出现少尿。

尿渗透压的变化 正常 低渗尿 等渗尿 尿相对密度

尿液成分的变化 肾小球滤过膜通透性增加 （1）、蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之 （2）、血尿：尿中有红细胞 脓尿：尿中有白细胞

（二）、体液内环境的变化 1、氮质血症 2、酸中毒 3、电解质紊乱

（一）氮质血症 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量增加（ > 28.6mmol/L，相当于>40mg/dl），称为氮质血症。

内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。 （3）血浆尿酸氮：较尿素和肌酐为 轻。 （1） 血浆尿素氮（BUN）： 不敏感而且受尿素负荷影响。 （2）血浆肌酐：是反映氮质血症的 最佳指标。 内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。 （3）血浆尿酸氮：较尿素和肌酐为 轻。 内生肌酐清除率=尿中肌酐浓度 × 每分钟尿量 血中肌酐浓度

影响BUN的因素： 影响血肌酐的因素： 1、外源性尿素负荷：蛋白质的摄入量 2、内源性尿素负荷：Infection、肾上腺皮质激素 的应用、胃肠道出血 影响血肌酐的因素： 1、肌肉中磷酸肌酸自身分解产生的肌酐量 2、肾脏排泄肌酐的功能。

（二）酸中毒 早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、 泌H+减少NaHCO3重吸 收减少，高氯血性代谢 性酸中毒。 肾小球滤过率低于20%时，非挥发性酸 性代谢产物排泄障碍，发生 AG增大型代 谢性酸中毒，血 氯降低。

（三）电解质代谢紊乱 （1）、钠代谢障碍：肾脏调节钠平衡能力 降低，尿钠含量高。 （2）、钾代谢障碍：↑OR↓ （ 3）、钙和磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低。

(四) 肾性高血压 --- 临床上习惯把因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。 肾脏疾病 肾小球滤过率↓ 肾血液灌流量 ↓ 肾实质破坏 ↓ ↓ 钠水排出 ↓ 肾素分泌 ↑ ↓ ↓ 钠水潴留 ← 醛固酮 ↑←-血管紧张素Ⅱ↑ 肾降压物质生成↓ ↓ ↓ 血容量↑ 外周阻力↑ ↓ ↓ 心输出量 ↑ —————→ 高血压 肾性高血压发病机制示意图

（五）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时, 由于钙磷代谢障碍及继发性甲状旁腺机能亢进、维生素D3活化障碍和酸中毒等引起的骨病称为肾性骨营养不良或肾性骨病。包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、铝性骨病等。 1. 高磷、低钙血症与继发性甲状旁腺机能亢进 2. 维生素D3活化障碍

慢性肾功能衰竭 1，25-（OH）2VD3生成 ↓ 肾小球滤过率↓ ↓ ↓ 肠钙吸收↓ 排 磷↓ ↓ ↓ 低钙血症 高磷血症 酸中毒 骨 质 钙 化 PTH分泌↑ 溶骨活性↑ 骨质脱钙 障 碍 肾性骨营养不良 肾性骨营养不良发生机制示意图

3. 酸中毒 --- 慢性肾功能衰竭时多伴有持续的代谢性酸中毒。酸中毒可使骨动员加强，促进骨盐溶解，引起骨质脱钙，导致肾性骨营养不良。

4.铝性骨病 --- 指铝代谢异常在骨中沉积引起的一系列骨组织学改变。 肾衰时铝的主要来源是血液透析时的透析液，铝可跨膜转移到血中使血铝升高。铝不仅沉积于肾基质，也可沉积于成骨细胞线粒体内，抑制成骨细胞增生和胶原蛋白合成，抑制羟磷灰石结晶形成，阻碍骨矿化作用。另外，铝性骨病的发生也与铝在甲状旁腺中的聚积有关。

（六）出血倾向 慢性肾功能衰竭的病人常伴有出血倾向，临床主要表现为皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃肠道出血、女性病人月经过多等，出血多不严重，但若有颅内出血者预后不佳。肾衰患者的血小板数量一般正常，目前认为出血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能所致。

（七）肾性贫血 由各种因素造成肾脏促红细胞生长成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成与代谢而导致的贫血称肾性贫血。有关机制： 1．出血 虽不是引起肾性贫血的直接原因但可加重和促进贫血的发生。 2．EPO生成减少 肾实质破坏, 骨髓红系细胞生成减慢。 3．骨髓造血功能抑制 精胺、精脒、胍类、PTH等在体内可能通过破坏造血微环境而达到抑制骨髓造血功能。

4．红细胞寿命缩短 肾衰患者的红细胞寿命只有正常人的一半。 主要原因是细胞外因素造成的 ： 4．红细胞寿命缩短 肾衰患者的红细胞寿命只有正常人的一半。 主要原因是细胞外因素造成的 ： 可能与某些物质干扰了红细胞膜上的Na泵功能，使红细胞脆性增加。另外， 红细胞磷酸戊糖旁路代谢障碍，使NADPH生成减少，还原型谷胱甘肽减少，红细胞膜脂质过氧化反应。 胍类物质可能是引起溶血的原因之一， 铝和硅可抑制超氧化物岐化酶（SOD）， PTH也可增加细胞的渗透脆性，导致细胞膜稳定性和完整性改变 5．铁和叶酸的缺乏 ①血小板功能障碍导致胃粘膜慢性出血，造成铁的丢失； ②血透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血； ③频繁抽血检查。叶酸缺乏也多见于血透病人。

第四节 尿毒症 尿毒症是各种原因引起的急性和慢性肾功能衰竭的晚期，由于体内水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调，以及代谢产物和毒性物质大量蓄积而引起一系列全身性自体中毒症状，称为尿毒症（uremia）。

一、尿毒症时的机能代谢改变 （一）神经系统症状 ------尿毒症的主要症状。（1）表现为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症脑病 （2）周围神经病变：以下肢为主—足麻、腱反射减弱、远侧肌群疲劳、麻疲。 机制：a.毒素蓄积→神经细胞变性 b.水、电解质、酸硷紊乱 c.肾性高血压→脑血管痉挛→缺血、缺氧 毛细血管通透性↑ 脑NC变性 脑水肿

（二）消化系统症状 ------ 是尿毒症患者最早、最突出 的表现，常有食欲不振or消化不良、病情加重时，可见厌食、恶心、呕吐或腹泻。危重时并发消化道出血。 机制：1、2、 （三）心血管系统症状 ------ 主要表现为充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎。 （四）呼吸系统症状 ------ 酸中毒时，患者可出现深而慢的酸中毒固有的库氏呼吸（Kussmaul呼吸）。呼出气可有氨臭味、可出现纤维性胸膜炎

（七）免疫系统功能障碍 ------60%以上尿毒症患者常有严重感染 （五）皮肤症状 ------ 皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能与毒性物质对皮肤感觉神经末梢的刺激以及继发性甲状旁腺机能亢进而引起皮肤钙沉积有关。 尿素霜： （六）内分泌系统症状 （七）免疫系统功能障碍 ------60%以上尿毒症患者常有严重感染 （八）代谢障碍 ------ 50%的病例伴有葡萄糖耐量降低, 常负氮平衡，病人消瘦、恶病质，血甘油三酯含量增高，出现高脂血症。

尿毒症毒素 来源 --- 主要来源则是蛋白质代谢产物。 分类 1. 小分子毒素 分子量小于500，如尿素、肌酐、胍类、胺类等。 1. 小分子毒素 分子量小于500，如尿素、肌酐、胍类、胺类等。 2. 中分子毒素 分子量500~~5000，正常代谢产物蓄积、细胞裂解产物等。 3. 大分子毒素 体内某些激素在血中浓度异常升高，如PTH、生长激素等。

慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则 治疗原发病 消除增加肾功能负担的诱因 感染，外伤，大手术等应激情况下，以及水、电解质、酸碱平衡紊乱 透析疗法 包括腹膜透析和血液透析（人工肾） 肾移植 最根本。但有排斥反应、肾来源困难、HLA-DR配型和感染等问题。

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