Intracerebral hemorrhage, ICH 脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH 吉林大学第二医院 范佳

掌握脑出血的概念、常见病因、脑出血的常见部位、各部位出血的临床特征、CT表现、诊断与鉴别诊断、急性期的治疗。 掌握蛛网膜下腔出血的概念、病因、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。

病例1：方XX，男性，55岁，既往有高血压史、糖尿病史。今晨6时跑步时突然右侧头痛，呕吐1次，左侧上下肢无力，不能行走，上午7时来诊时查体：血压200/120mmHg，神志清楚，言语清晰，双眼向右侧共同偏视，左侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向右侧，伸舌时舌尖偏向左侧。左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，左侧偏身痛温觉迟钝。左侧Babinski征阳性。脑CT可见右侧壳核高密度大片状病灶 病例2：黄XX，女性，59岁，既往有高血压史。晚间看电视时突然后枕部头痛，呕吐2次，右手去拿东西时不准确，右侧下肢不灵活。来诊时查体：血压190/110mmHg，神志清楚，构音障碍，双眼向右侧注视时可见水平性眼震，右侧指鼻试验及跟膝胫试验不准确。脑CT见右侧小脑半球高密度片状病灶。 请同学们思考 （1）       2个病例发病和症状有什么特点：（查体和脑CT检查有什么特点？共同点与不同点？ （2）       如何诊断、鉴别诊断？ （3）       请同学为2个病例制定治疗原则和治疗方案？

概念 原发性非外伤性脑实质出血 占急性脑血管疾病的20%~30%，病死率30-40%

病因&发病机制 1.病因 高血压--最常见病因 高血压性脑出血是最常见的病因。是高血压合并细小动脉硬化及微小动脉瘤，血压骤然升高、血压波动导致动脉破裂或微小动脉瘤破裂所致。 其他病因包括脑淀粉样变性、脑动静脉畸形、血液病以及烟雾病、动脉瘤，脑梗死后出血或脑动脉炎等。

病因&发病机制 2. 发病机制 脑动脉壁薄弱, 肌层\外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 基底节区是脑出血的好发部位

病因&发病机制 2. 发病机制 出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状\体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复

病理 常见出血部位是壳核、其次是丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等。 出血侧半球肿胀，充血、血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液和紫色葡萄奖状血块，周围组织坏死，淤斑状出血和炎细胞浸润 较大血肿可出现脑疝。 小脑天幕疝 中心疝 枕大孔疝

病理生理改变 直接损害邻近脑组织 坏死 血肿 继发性脑室、 蛛网膜下腔出血 周围脑组织受压、水肿 铸形、血凝块阻塞脑 脊液循环通路 颅压升高 变形 脑组织移位，幕上向下 破坏、挤压丘脑下部、脑干 移位 继发出血 脑疝

临床表现 1. 脑出血常发生于50岁以上患者, 男性略多，多有高血压病史。 活动中\情绪激动时发病, 多无前驱症状 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数分钟至数小时达高峰 临床表现因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症出现意识障碍&昏迷

临床表现 (1) 基底节区出血 壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲) 大量出血→意识障碍 穿破脑组织进入脑室→血性CSF

临床表现 (1) 基底节区出血 ①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶侧凝视 优势半球受累可有失语

临床表现 (1) 基底节区出血 ②丘脑出血--丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂 丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，深感觉障碍明显，可伴有自发痛或感觉过度。 运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪。 优势半球可出现失语，非优势半球可有体象障碍或偏侧忽视症 丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读正常。 精神障碍：表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落 丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。 眼位异常、眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视（凝视鼻尖）、双眼分离性斜视。 病情加重：意识障碍、瞳孔缩小、中枢性高热及去皮质强直等症状。

临床表现 (1) 基底节区出血 ③尾状核头出血 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头CT检查时发现

临床表现 (2) 脑叶出血 脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性 \肿瘤 头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见 顶叶出血--常见, 偏身感觉障碍\体象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索\尿便障碍等 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血—视野缺损

临床表现 (3) 脑桥出血 基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间 大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位&凝视麻痹 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动 通常在48h内死亡

临床表现 (3) 脑桥出血 小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好

临床表现 (4) 小脑出血 小脑上动脉分支—小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等 眼球震颤\构音障碍 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊

临床表现 (4) 小脑出血 小量出血: 一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调& 眼震 大量出血: 12~24h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧 \针尖样瞳孔\肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别

临床表现 (5) 原发性脑室出血 占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血 小量脑室出血(多数) 头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好

临床表现 (5) 原发性脑室出血 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危重, 迅速死亡

辅助检查 1. CT检查 CT检查--首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应 \脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度&囊性变

辅助检查 2. MRI检查 不作为首选 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象

辅助检查 3. CTA或数字减影脑血管造影(DSA) 检出 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎

辅助检查 4. CSF检查 无CT检查条件 无颅内压增高表现 脑压增高 CSF洗肉水样 注意脑疝风险 病情为重，有脑疝形成，疑诊小脑出血腰穿禁忌

诊断&鉴别诊断 1. 诊断 中老年高血压病患者 活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊

诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与 脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT) 小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI)

诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤) 发生于受冲击颅骨下&对冲位 诊断线索--外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿

诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3) 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与 全身性中毒(酒精\药物\CO) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索-- 实验室检查 CT检查 病史

治疗 1. 内科治疗 安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 脱水降颅内压、减轻脑水肿 调整血压 防止继续出血 减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复 防治并发症 1. 内科治疗 安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位

1. 内科治疗 脱水降颅压、控制脑水肿 调控血压 ≥200/110mmHg 止血药物 防治并发症

1. 内科治疗 并发症的防治 感染 应激性溃疡 中枢性高热 其他

2. 外科治疗 手术适应症 基底节区出血 壳核出血≥30ml、丘脑出血≥15ml、血肿继续扩大或神经功能进行性恶化的患者 小脑半球血肿量≥30ml或直径≥3cm或蚓部〉6ml，或合并明显脑积水。血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者 重症脑室出血导致梗阻性脑积水

3. 康复治疗 脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氟西汀）治疗和心理支持。

Subarachnoid Hemorrhage, SAH 第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH

病例 秦XX，男性，34岁，既往有右侧偏头痛病史20多年。2天前上午劳动中突然右侧头痛，呕吐2次。当地医院按偏头痛治疗。今天来诊时查体：血压115/70mmHg，神志清楚，颈强（+++），Kernig征阳性。脑CT可见右侧大脑外侧裂呈高密度造型。腰穿脑脊液粉红色，压力250mmH2O，。 请同学们思考: 1、本病例发病和症状有什么特点？ 2、如何诊断、鉴别诊断？ 3、请同学为2个病例制定治疗原则和治疗方案？

概念 原发性蛛网膜下腔出血(SAH) 脑表面的血管破裂出血， 血液直接流入 蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病 继发性SAH 脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 SAH约占急性脑卒中的6-8% SAH占出血性卒中的20%

病因&发病机制 1. 病因 先天性动脉瘤 最常见 脑血管畸形 动脉硬化性动脉瘤 少见：脑底异常血管网、脑动脉炎等

病因&发病机制 2. 发病机制 ①先天性动脉瘤 动脉内弹力层和肌层先天发育缺陷 受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径5~7mm易出血, <3mm较少出血

病因&发病机制 2. 发病机制 ②动脉硬化性动脉瘤 脑底动脉粥样硬化 血流冲击形成顺动脉长轴的梭形动脉瘤 ③脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动&不明诱因可导致破裂 ④动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管

病理&病理生理 1. 病理 85%~90%的动脉瘤位于前循环 多为单发, 约20%为多发 最常见是后交通动脉与颈内动脉连接处、前交通动脉等

病理&病理生理 1. 病理 大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池 (鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池) 大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶

临床表现 主要病因为先天性动脉瘤 破裂多发生于40~60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在10~40岁发病, 男女发生率2:1 青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血 严重者突发昏迷，呼吸心跳停止

临床表现 后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤--精神症状 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪

临床表现 3. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病

临床表现 4. 常见并发症 再出血 多发生在首次出血的4周内；在稳定的病情上突然加重；复查CT见出血 脑血管痉挛 早期痉挛：数十分钟~数十小时缓解，一过性意识障碍、轻度神经功能缺失。    迟发性痉挛 多发生与病后5-14日，意识障碍、局限性神经功能缺损、精神障碍。 脑积水 急性梗阻性脑积水 出血2天内发生 正常颅压脑积水：痴呆、排尿障碍、步行障碍

SAH的辅助检查 要点提示 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH

辅助检查 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影

辅助检查 CT增强可发现大多数AVM &大动脉瘤 MRI可检出脑干小AVM 须注意, SAH急性期MRI检查可能诱发再出血 非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH, nA-SAH) MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100% 分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉

辅助检查 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 图8-13 AVM的 DSA表现 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险

辅助检查 3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 血管痉挛等 4. TCD监测SAH后脑血管痉挛

诊断&鉴别诊断 1. 诊断 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血

2. 鉴别诊断 脑梗死 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 发病年龄 老年多见 壮年 老年 老年多见 青壮年或老年 脑梗死 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 发病年龄 老年多见 壮年 老年 老年多见 青壮年或老年 常见病因 A粥样硬化 风心房颤 高血压A粥样硬化 A瘤 AVM A硬化 TIA史 常有 可有 多无 多无 起病状况 安静 不定 活动，激动 同脑出血 起病 较缓 最急（秒、分计） 急（以分、时计） 急骤（以分计） 意识障碍 常无或轻 短暂 常有 少见，短暂 头痛 多无 少有 多有，重 剧烈 呕吐 少 少 多 最多 血压 正常或高 多正常 明显高 正常或高 眼底 A硬化 动脉栓塞 A硬化，出血 可出血 偏瘫 多见 多见 多见 无 颈强直 无 无 可有 明显 脑脊液 多正常 多正常 压力高，可血性 压力高，血性 CT 低密度 低密度 高密度 蛛网膜下腔高密度影 2. 鉴别诊断

诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 颅内感染 结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等 可有头痛\呕吐\脑膜刺激征, 先有发热 CSF检查提示感染 需与SAH后化学性脑膜炎鉴别 SAH脑脊液黄变\淋巴细胞增多 注意与结核性脑膜炎(CSF糖\氯降低)区别

治疗 1. 内科治疗 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4~6w 避免用力排便\咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压 去除病因、降低颅内压和防治并发症 1. 内科治疗 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4~6w 避免用力排便\咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量&足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症

治疗 1. 内科治疗 (2) ICP增高 20%甘露醇\速尿&白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术 &脑室引流

治疗 1. 内科治疗 (3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸 肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成

治疗 1. 内科治疗 止血芳酸(PAMBA) 立止血(Reptilase)\维生素K3等 止血剂应用有争论 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药如苯妥英300 mg/d

治疗 1. 内科治疗 (4) 预防性应用钙通道拮抗剂 (calcium channel antagonist) 尼膜同(Nimotop) 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症

治疗 2. 手术治疗 是根除病因\防止复发的有效方法