針扎之醫療倫理法律議題 病人自主與醫療人員安全 陳彥元 台灣大學醫學院醫學系社會醫學科 台灣大學生醫暨科技倫理、法律與社會中心

案例 林小姐是某大醫院的感染內科病房的護理人員，她到這個病房服務不到一年，這個月由她與另外兩位護理人員負責輪值大夜班。A病人是一位26歲的男性，前幾天因為細菌性肺炎入院接受治療，今天早上林小姐幫A病人抽血時，不小心在回套針頭時，扎傷了自己的左手食指。林小姐努力地將傷口的血擠出，可是她想到昨天才因為阻止A病人在病房內喝酒，而與A病人鬧的不愉快，A病人也許不會同意因為她被針扎而被多抽血送檢查。到底A病人有沒有B型肝炎、C型肝炎或HIV呢?她想想真的很害怕，林小姐還要在恐懼中連續上大夜班6天，才能輪休1天……。接著她又想到，如果她回報這次的針扎事件，護理長與其他護理同仁會不會責怪她自己經驗不夠、不小心……。而且，醫院也不會幫她負擔針扎就醫所需要的醫療費 用……。林小姐很迷惘，到底是要回報這次的針扎事 件呢?還是不要回報呢?

針扎 最常發生於一般病房 最常發生於護理人員 最常在使用一般針具 (disposable syringes) 最常發生於回套針頭 (recapping)

針扎對個人而言 B 型肝炎 (1%-40%) C 型肝炎 (1%-7%) HIV/AIDS (0.3%-0.7%) 梅毒 肺結核 泡疹 瘧疾 弓漿蟲病 (Toxoplasmosis) 黴漿菌 (Mycoplasma caviae)

針扎對個人而言 心理負擔: 可能被感染 同儕或直屬上司對針扎的眼光 機構對針扎事件的態度 實質傷害:

針扎對機構而言 經濟與人力的負擔: 額外的檢查與投藥 受害員工休假以減輕負擔 醫院名聲

針扎的預防 教育訓練 操作指引 改善針具設計 改善針頭拋棄方式 監測系統

倫理分析 Principles of Biomedical Ethics Respect for Autonomy (尊重自主): (Beauchamp & Childress, 6th edition) Respect for Autonomy (尊重自主): an autonomous decision or not 1. The ability to state a preference 2. The ability to understand and to appreciate 3. The ability to give a rational reason

倫理分析 醫護人員被針扎，但患者拒絕被抽血驗HIV的理由: 1. 隱私被侵害 2. 歧視與污名化 (例如: 就醫權利受損) 1. 隱私被侵害 2. 歧視與污名化 (例如: 就醫權利受損) A Decision Based on Rationality? No, this is a coerced decision, not a decision purely based on rationality. Discrimination and stigmatization coerce the patient to make a decision to refuse. (Raz J. 1986, the morality of freedom.) (Hyun I.)

倫理分析 Not a decision purely based on rationality: “Respect for autonomy” need to be carefully deliberated. Can we draw the patient’s blood for HIV testing without his/her consent? No. The example of a dog. However, “a coerced decision” is a weak argument to support “HIV testing without his/her consent.”

倫理分析 A better argument to support blood drawing: Utilitarianism (效益論): Benefits >>> Harms Benefits: protecting and encouraging HCWs, good ethos, promoting quality of medical care and patient safety Harms: wound infection, confidentiality, discrimination, stigmatization

法律分析 勞工安全衛生設施規則 第二百七十七條 雇主供給勞工使用之個人防護具或防護器具，應依下列規定辦理： 一、保持清潔，並予必要之消毒。 法律分析 勞工安全衛生設施規則 第二百七十七條 雇主供給勞工使用之個人防護具或防護器具，應依下列規定辦理： 一、保持清潔，並予必要之消毒。 二、經常檢查，保持其性能，不用時並妥予保存。 三、防護具或防護器具應準備足夠使用之數量，個人使用之防護具 應置備與作業勞工人數相同或以上之數量，並以個人專用為原 則。 四、如對勞工有感染疾病之虞時，應置備個人專用防護器具，或作 預防感染疾病之措施。

法律分析 勞工安全衛生設施規則 第二百九十七條之一 雇主對於工作場所有生物病原體危害之虞者，應採取下列感染預防措施： 法律分析 勞工安全衛生設施規則 第二百九十七條之一 雇主對於工作場所有生物病原體危害之虞者，應採取下列感染預防措施： 一、危害暴露範圍之確認。 二、相關機械、設備、器具等之管理及檢點。 七、扎傷事故之防治。 十、感染事故之報告、調查、評估、統計、追蹤、隱私權維護及紀 錄。

法律分析 勞工安全衛生設施規則 第二百九十七條之二 法律分析 勞工安全衛生設施規則 第二百九十七條之二 雇主對於作業中遭生物病原體污染之針具或尖銳物品扎傷之勞工，應建立扎傷感染災害調查制度及採取下列措施： 一、指定專責單位或專人負責接受報告、調查、處理、追蹤及紀錄 等事宜，相關紀錄應留存三年。 二、調查扎傷勞工之針具或尖銳物品之危害性及感染源。但感染源 之調查需進行個案之血液檢查者，應經當事人同意後始得為 之。 三、前款調查結果勞工有感染之虞者，應使勞工接受特定項目之健 康檢查，並依醫師建議，採取對扎傷勞工採血檢驗與保存、預 防性投藥及其他必要之防治措施。 前項扎傷事故，於中央主管機關指定之事業單位，應 依中央主管機關公告之期限、格式及方式通報。

法律分析 人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例 第十五條 主管機關應通知下列之人，至指定之醫事機構，接受人類免疫缺乏病毒諮詢與檢查： 一、接獲報告或發現感染或疑似感染人類免疫缺乏病毒者。 二、與感染者發生危險性行為、共用針具、稀釋液、容器或有其他危險行為者。 五、其他經中央主管機關認為有檢查必要者。 醫事人員除因第十一條第一項規定外，應經當事人同意及 諮詢程序，始得抽取當事人血液進行人類免疫缺乏病毒檢查。

法律分析 人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例 第十一條 有下列情形之一者，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗： 一、採集血液供他人輸用。 二、製造血液製劑。 三、施行器官、組織、體液或細胞移植。 前項檢驗呈陽性反應者，不得使用。 醫事機構對第一項檢驗呈陽性反應者，應通報主管機關。 第一項第一款情形，有緊急輸血之必要而無法事前檢驗 者，不在此限。

結論 “抽血驗HIV”是倫理上適切的 (ethically appropriate) 且 倫理上可以被證成 (ethically justifiable): 如何做呢? 1. 法律可以修正嗎? 2. 個人可以免責嗎 (responsibility-free)? 3. 機構可以免責嗎? 4. 學生可以有保障嗎? 5. 協助者而非仲裁者的角色嗎?