甲型H1N1流感的诊断及治疗 重庆医科大学附一院 吴亚梅

概 念 根据流感病毒感染的对象，分为人类流感病毒、猪、马、禽流感病毒。人流感病毒根据表面抗原血凝素H和神经氨酸酶N抗原性不同可分为三类：甲（A）、乙（B）、丙（C）流感病毒。丙型稳定，变异少，乙型次之。甲型有极强变异性，每隔十几年会发生一次大变异。中国从2009年4月26日起启动预案，2009年5月10日四川发现第一例甲型H1N1流感病例。WHO于2009.06.11将流感大流行警告级别升为6级。

本次全世界136国家和地区，约93612例甲型H1N1流感就是一个变异的毒株。它包含人流感病毒，北美禽流感病毒，北美、欧洲、亚洲三类猪流感病毒的基因片段。

病原学感染后的特点： (甲型H1N1流感病毒) 1.易变异，传播速度快，通过感染者咳嗽，打喷嚏为媒介，在人群密集的环境中易发生传播，也可通过接触感染者留在桌面和/或电话上的病毒经手与眼、鼻、口接触而感染。 2.危险：人群普通易感，易发生大流行。

3.病情：相对较轻，对热敏感，病毒在56℃ 条件下，30分钟可灭活。 4.感染后发病多，但重症少，病死率低。 SARS病死率8~10%，禽流感60%，而甲型 H1N1仅0.6%左右。我国目前无死亡病例。 5.特点是对青壮年攻击力强，大多在25~40岁 之间。

临床表现： 主要症状：临床症状可轻可重，包括轻度的流感样症状和严重下呼吸道症状（肺炎和急性呼吸窘迫综合征），如高热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力、厌食等。

此次美国发现病例的主要表现为突然发热（T> 38℃ ）咳嗽、肌肉痛和疲倦，其中一些患者还出现腹泻和呕吐症状，墨西哥发现病例还出现眼睛发红、头痛和流涕等症状，10%病例不发热。体征为咽部充血和扁桃体肿大。 本市患者主要为发热、咳嗽、咽痛、头痛，偶有腹泻。12例病例中仅1例有肺炎。

诊断： 1.潜伏期为1~7天。多为1~3天。 2.流行病史：来自疫区或与感染者密切接触 史；有急性呼吸道症状者。

3.实验室检测：三种方法进行病毒相关检测： ①病毒核酸检测（常用方法）：取咽拭 子，口腔含漱液，鼻咽或气管抽取物、 痰，RT-PCR法6~12小时可出结果。 ②病毒 培养。 ③甲型H1N1特异性抗体动态观察滴度增高4倍以上。

4.血常规：外周血象白细胞一般正常或降低， 中性粒细胞正常或降低，如白细胞计数超过正 常，预示有细菌感染可能。重症有血小板降低。 5.X线：正常，如发生肺炎可出现肺部片状渗出 影。

诊断分类： （一）疑似病例 符合下列情况之一即可诊断为疑似病例： 1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床表现的。

密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，具体包括：诊所、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员；与病例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分泌物、体液人员。

2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和爆发）的国家或地区，也包括曾到过明确甲型H1N1流感流行的社区，出现流感样临床表现。

3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。

（二）确诊病例： 出现流感样临床表现，同时有以下一种或 几种实验室检测结果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 2.分离到甲型H1N1流感病毒。 3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体 水平呈4倍或4倍以上升高。

（三）高危病例 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括： 1.年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并 发症）； 2.年龄≥65岁的老年人； 3.妊娠妇女；

4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者。 5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。

（四）重症病例 当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为 重症病例： 1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。 2.合并感染中毒性休克。 3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。

治疗：早发现，早诊断，早治疗 1.对症治疗 高热、头痛――物理降温或解热镇痛 高热、呕吐――静脉补液 咳嗽、咳痰――止咳祛痰

2.抗病毒治疗 对象：美国CDC界定的需要抗病毒治疗的对象包括确诊病例，我国卫生部推荐药物为：神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir），使用的时间可能在发病48小时内应用（36小时最佳）。

从美国最近的A/H1N1流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。鉴于此，目前推荐使用奥司他韦（商品名达菲，Tamiflu，瑞士罗氏公司生产）和扎那米韦（商标名为瑞沙，Relenza，葛兰素史克公司生产)。最新的卫生部指导方案中如症状较轻，病情趋于稳定无需用神经氨酸酶抑制剂，对高危、重症患者需要。

表1 奥司他韦治疗剂量 每天服用次数 每次剂量 服药持续时间 成人 2次 75mg 5天 1岁及以上儿童 15kg及以下 30mg 表1 奥司他韦治疗剂量 每天服用次数 每次剂量 服药持续时间 成人 2次 75mg 5天 1岁及以上儿童 15kg及以下 30mg 16-23kg 45mg 24-40kg 60mg ＞40kg 表1 奥司他韦治疗剂量

2.扎那米韦治疗剂量： 成人及7岁以上儿童：5 mg，2吸/次（总量10 mg/次），每天2次 7岁以下儿童未推荐。

药物的副作用： 扎那米韦 1.作为吸入制剂，扎那米韦有诱发气道痉挛和呼吸功能下降的可能，目前只被批准用于无潜在呼吸和心脏疾病的患者。不推荐用于有潜在气道疾病的患者。 2.过敏反应方面，有引起颜面和口咽部水肿的报道。 3.其他不良反应， <5%患者出现腹泻、恶心，鼻窦炎，鼻部症状和体征，咳嗽，头痛/眩晕等，与对照组无差异。

奥司他韦 1.最常见的是恶心（近10%）、呕吐（约 9%。儿童中约14%，仅1%中断治疗）。 饭后服用可减轻症状。 2.短暂的神经精神事件（自伤或精神错乱） 已有报道，主要来自于日本的青春期和成 年患者。要注意观察服药后是否出现行为 异常。

3.其他治疗 （1）抗生素治疗 不应预防性使用抗生素。如出现细菌感染证据（如脓痰，WBC升高或肺部有炎性浸润等）可使用抗生素。

（2）糖皮质激素 常规不推荐使用，如出现休克性肺炎或ARDS时可以考虑使用。不宜长时间和高剂量使用，否则易情致严重不良反应，包括机会性感染。

4.祛痰镇咳药： 常用沐舒坦，N-乙酰半胱氨酸（富露施）等。

5.重症患者治疗 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，可导致死亡。应密切观察患者病情变化，尤其注意呼吸状况和血气，重症患者应当收入ICU救治。

对于低氧血症患者应积极氧疗，保证血氧分压>60mmHg, 或血氧饱和度>90%。 如常规氧疗低氧血症不能纠正，应尽早进行无创或有创机械通气治疗，治疗应按照ARDS的治疗原则，可采取低潮气量（5-8ml/kg）并加适当PEEP的保护性通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关并发症。

注意其他脏器的保护和监测，预防多脏器功能衰竭。出现多脏器功能衰竭时，应当积极地采取相应的治疗措施，积极纠正休克或血液滤过治疗。 机械通气过程中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，注意患者的隔离，防止交叉感染，最好在负压病房进行。

6.支持治疗及预防并发症： 病人应卧床休息，多饮水，增加营养，给予易消化饮食。

7.中医治疗 （1）毒袭肺卫 症状：高热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸 痛、咳嗽。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 参考方药：炙麻黄 3g、杏仁 10g、生石膏 30g、柴胡 15g、黄芩 15g、知母1g、桔梗15g、生甘草10g。 常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

（2）风热犯胃 症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。 治法：清热解毒，化湿和中。 参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。 常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等 。

（3）毒壅气营 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。 治法：清气凉营。 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。15g 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

8.预防知识： （1）如发现有上述情况应及时通知当地疾控中心 （2）为防止自己患病可采取的措施：采取日常措施来保护自身的健康 咳嗽或打喷嚏时，请用纸巾挡住鼻子和口部。用后将纸巾仍入垃圾桶中。 经常用肥皂和水洗手，尤其是咳嗽或打喷嚏之后，乙醇类洗手液亦很有效。

尽量避免与病人发生密切接触。 如果患上流感，CDC建议留在家中不要上班或上学，并减少与他人接触的机会，以避免传染。避免接触眼部、鼻子或口部，因为病毒可通过此途径传播 。

对于儿童，需要紧急医疗救助的紧急警告迹象包括： （3）一旦患病，并觉得有以下警告迹象，请即刻寻求医疗帮助。 对于儿童，需要紧急医疗救助的紧急警告迹象包括： 呼吸急促或呼吸困难 皮肤呈青色 不饮用充足的流质

睡不醒或反应迟钝 孩子变得急躁，以致不让人抱 类流感症状有所改善，但又复发，且伴随发热和剧烈咳嗽 发热，伴随出疹

对于成人，需要紧急医疗救助的紧急警告迹象包括： 呼吸困难或呼吸短促 胸部或腹部疼痛或有压迫感 突然头晕

加强重症及死亡病例监测 各级各类医疗机构发现流感样症状的重病和死亡病例后，要立即报告当地疾病控制中心进行流行病学调查，经区县级专家会诊不能排除甲型H1N1流感时，选择送检。

注意点 确诊病例必须经病原学检测确认才能确诊。 甲型H1N1流感聚集性病例或爆发疫情，按有关规定由社区服务机构负责对其实施居家或医院隔离。密切接触者接收居家医学观察 或随访。

谢谢！