临床诊断学 症状学

咳嗽与咳痰 一种保护性反射动作 作用：有效清除气道内分泌物或异物 病理现象

病例 男性,23岁,咳嗽咳痰一周. 思考及问诊:有什么诱因吗? 咳嗽的程度表现如何? 有什么伴随症状? 工作和生活环境如何? 等等

咳嗽咳痰是怎样发生的? 哪些疾病可以引起咳嗽? 咳嗽一般有什么特点? 咳嗽可以有哪些伴随症状?

病因与发病机制 呼吸道疾病 部位 咽、喉、气管、肺 原因 刺激性气体、烟雾、粉尘、异物、炎症、出血和肿瘤

胸膜疾病 常见疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸、 血胸、胸膜反应

心血管疾病 二尖瓣狭窄 左心衰竭 肺栓塞

胃食管反流病 血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽 心因性咳嗽

中枢神经系统 脑炎 脑膜炎

咳嗽的发病机制 特点：是一种反射 感受器----传入神经（迷走，舌咽，三叉及皮肤的感觉神经）--延髓咳嗽中枢—传出神经（喉下,膈,脊神经)—运动器(咽肌,声门,膈和其他呼吸肌) 动作:吸气-膈下降-声门关闭-呼气肌腹肌收缩-声门开放-咳嗽咳痰

咳痰 通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物或渗出物排除口腔外的病态现象。 原因：生物性 、物理性、化学性、过敏性

临床表现 咳嗽的性质 干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支气管炎初期、结核、二狭、肺高压、间质性肺炎 湿性咳嗽：慢阻肺、肺炎、肺脓肿、支扩、空洞型肺结核、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘

咳嗽的时间与节律 发作性咳嗽：吸入刺激性气体、气管异物、百日咳、内膜结核等。 慢性咳嗽：慢阻肺、支扩、肺脓肿、肺结核、特发性肺纤维化等

咳嗽的音色 嘶哑：喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹、PNDS。 金属音调：肿瘤 阵发性连续咳嗽伴高调吸气回声：百日咳、喉部疾病， 咳嗽声音低微或无声：肺气肿

4. 痰的性质和量 黏液，浆液，脓性，血性等 痰多常见于支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘 特征性痰：厌氧菌感染－脓臭痰 铜绿假单胞菌感染－黄绿色痰 白色念珠菌感染－白粘痰丝状 肺水肿－粉红色泡沫痰 肺泡细胞癌－大量浆液泡沫痰

伴随症状 发热：感染 胸痛：各种肺炎，胸膜炎，肺癌，肺栓塞，气胸 呼吸困难：喉炎，喉肿瘤，喉水肿，支气管哮喘，重症肺炎，肺水肿，大量胸腔积液，气胸等 大量脓痰：支气管扩张，肺脓肿，支气管胸膜瘘等 咯血：肺结核，支气管扩张，肺脓肿，肺癌，二狭，Goodpastrue Syndrome

伴随症状 ⑥哮鸣音：支气管哮喘，慢支，心源性哮喘，弥漫性泛细支气管炎，气管异物 ⑦杵状指：支气管扩张，肺脓肿，肺癌，脓胸等 ⑧鼻塞、鼻后滴漏：鼻后滴漏综合症 ⑨心窝部烧灼感、反酸，饭后咳嗽明显：胃食管反流性咳嗽

问诊要点 发病年龄，咳嗽时间和节律 咳嗽程度、音色与影响因素 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性质、量、气味、痰中带血否 治疗用药对咳嗽有何影响，是否吸烟（烟龄，烟量），有无粉尘接触史

咯血 喉部及喉部以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 注意：与口腔、鼻部、咽部或上消化道的出血鉴别

咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病 消化道溃疡、肝硬化、急性靡烂出血性胃炎、胆道出血 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

病因与发病机制 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、 支气管结核、慢阻肺等 机制：损伤/毛细血管通透性增高/血管破裂

肺部疾病：结核、脓肿、肺炎、肺含铁血黄素沉积症等 ——我国咯血主要原因：肺结核 ——咯血常见肺炎：肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎

心血管疾病：二尖瓣狭窄 心衰肺水肿 肺梗死 先心-肺动脉高压 肺血管炎等

其他：血液系统 风湿性疾病等

临床表现 年龄：青年－结核、支扩、风心二狭 >40y有吸烟史－肿瘤 咯血量：少量<100ml 中量100～500ml 颜色和性状：鲜红 铁锈色 砖红色胶冻样血痰 粉红色泡沫痰 粘稠暗红血痰

伴随症状 发热：炎症，流行性出血热 胸痛：炎症，肿瘤，肺栓塞 呛咳：肿瘤，支原体肺炎 脓痰：支扩，脓肿，肺结核空洞等 皮肤粘膜出血：血液病，流行性出血热，风湿病 黄疸：钩端螺旋体，大叶性肺炎，肺栓塞

大咯血主要病因：肺结核空洞、支气管扩 张、慢性肺脓肿。

问诊要点 咯出？呕出？ 发病年龄，性别，病程，咯血量，性状 发热？胸痛？呼吸困难的程度 周身出血？黄疸？ 个人史？

胸痛 主要由胸部疾病引起

胸部组成 从外到内 皮肤--皮下组织--肋间血管，肋间神经--肋骨，肋软骨--肌肉--胸膜--支气管，肺--纵膈--食管，心血管--横膈

病因与发病机制 胸壁疾病：皮下蜂窝织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神 经炎、肋骨骨折、急性白血病，颈椎病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎等

心血管疾病:ACS,心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、肺动脉高压、肺栓塞、肥厚性梗阻性心脏病、 心血管神经症等

呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺炎、急性气管炎、肺癌、肺炎支原体肺炎

纵隔疾病：纵隔炎、气肿、肿瘤，反流性食管炎，食管裂孔疝，食管炎等

其他：膈下脓肿，肝脓肿，脾梗死，肝癌

胸部感觉神经纤维： 1肋间神经 2支配心脏和主动脉的交感神经纤维 3支配气管和支气管的迷走神经纤维 4膈神经的感觉纤维

放射痛 定义：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的疼痛，称放射痛或牵涉痛。

临床表现 发病年龄： 青年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风心 >40岁：心绞痛、急性冠脉综合症、肺癌

胸痛部位: 1.胸壁疾病：疼痛部位局限，局部有压痛。 2.胸壁炎症性疾病：红肿热痛。 3.带状疱疹：成簇水疱，沿肋间神经分布，剧痛，不超过中线。 4.非化脓性软骨炎：多侵犯第一、二肋软骨，单个或多个肿胀、隆起，皮色正常，有压痛。

5.食管和纵隔病变：胸骨后疼痛，进食或吞咽后疼痛。 6.肝胆疾病和膈下脓肿：右下胸部疼痛。 7.心绞痛及心梗：心前区与胸骨后或剑突下疼痛，可有放射痛（左肩、左臂内侧、小指、颈、左肩胛骨、上腹部）。 8.主动脉夹层：胸背部撕裂样痛，可向下放射。

9.气胸、胸膜炎、肺栓塞：疼痛位于患侧腋前线、腋中线附近。 肺上沟癌：肩部、腋下疼痛向上肢内侧放射。

4.心肌梗死：绞窄样伴重压窒息感，更为剧烈，有濒死感。 5.急性心包炎：锐痛或压榨样 6.干性胸膜炎：尖锐刺痛，撕裂痛 胸痛性质： 1.带状疱疹：刀割样痛、烧灼痛 2.食管炎：烧灼痛或辣痛 3.心绞痛：绞窄样伴重压窒息感 4.心肌梗死：绞窄样伴重压窒息感，更为剧烈，有濒死感。 5.急性心包炎：锐痛或压榨样 6.干性胸膜炎：尖锐刺痛，撕裂痛

7.肺癌：闷痛。 8.夹层动脉瘤：突然发生胸背部撕裂样剧痛。 9.肺栓塞：突然剧烈刺痛或绞痛，伴呼吸困难。

持续时间： 缺血性疼痛:阵发性 炎症、肿瘤、栓塞、梗死疼痛：持续性

影响疼痛因素： 心绞痛－诱因、加重及缓解因素 胸膜炎－加重及缓解因素 反流性食管炎－餐后1小时，加重及缓解因素

伴随症状 吞咽困难或咽下痛－食管疾病 咳嗽咳痰发热－支气管，肺 咯血－肺炎，肺栓塞，肺癌 呼吸困难－病变范围大，大叶性肺炎，自发性气胸，渗出性胸膜炎，肺栓塞等 苍白、大汗、BP下降或休克－心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂、大面积肺栓塞

问诊要点 发病年龄，职业，起病缓急，胸痛部位，范围及放射部位 胸痛性质、轻重、持续时间、发生诱因、加重和缓解方式 吞咽困难否？反酸？ 发热？咳嗽、咳痰、咯血？呼吸困难程度

谢谢