10 环境及理化因素损伤 10.1 淹溺（溺水） 10.2 中暑 10.3 体温过低（冻僵） 10.4 冻伤 10.5 烧烫伤 10.6 电击伤
通过本章内容的学习，使学员熟悉淹溺、中暑、体温过低、冻伤的临床表现，掌握淹溺复苏的步骤，掌握中暑的急救方法，掌握体温过低的急救处理原则，掌握冻伤的急救和处理。熟悉烧伤严重程度的判定标准，掌握烧伤急救措施，熟悉烧伤的后续处理。掌握电击伤的现场急救，熟悉电击伤的创面处理。
10.1淹溺（溺水） 10.1.1淹溺的分类和机理 溺水根据其发病机理可分为两种类型：干性溺水和湿性溺水。 （1）干性溺水人落水后，因惊慌、恐惧或骤然寒冷等强烈刺激而引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻造成窒息和（或）反射性心搏骤停而死亡，据估计，干性溺水占溺水死亡的10%。 （2）湿性溺水发生溺水后，最初患者在水中剧烈挣扎，本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久由于缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，造成呼吸道阻塞，阻碍肺内气体交换从而发生窒息。湿性溺水约占溺水死亡的90%。 溺水的整个发病过程进展很快，患者在数分钟内可被溺死。因此，抢救工作必须及时。
10.1.2 淹溺的临床表现 溺水患者出水后的表现为神志不清，呼吸停止，心跳、脉搏微弱，四肢厥冷，血压下降或测不到，上腹部膨隆，眼睛充血、发红，甚至心跳停止。患者面色青紫或灰白，面部浮肿，口鼻充满泡沫、泥沙或杂草。有的患者还合并颅脑及四肢损伤。
10.1.3淹溺复苏的步骤 1.下水迅速救上岸 由于溺水可能造成死亡的过程很短，所以应以最快的速度将其从水里救上岸。若溺入深水，抢救者宜从背部将其头部托起或从上面拉起其胸部，使其面部露出水面，然后将其拖上岸。 2.排除呼吸道积水 多数溺水者被救起时已处于昏迷状态（儿童溺水2min就会失去意识），抢救不及时4～6min即死亡。 （1）清除口鼻里的堵塞物：被救上岸后，使头朝下，立刻撬开其牙齿，用手指清除口腔和鼻腔内杂物，再用手掌迅速连续击打其肩后背部，让其呼吸道畅通，并确保舌头不会向后堵住呼吸通道。 （2）倒出呼吸道内积水 方法一：抢救者单腿跪地；另一腿屈起，将溺水者俯卧置于屈起的大腿上，使其头足下垂。然后颤动大腿或压迫其背部，使其呼吸道内积水倾出，见图10-1。 方法二：将溺水者俯卧置于抢救者肩部，使其头足下垂，抢救者作跑动姿态就可倾出其呼吸道内积水，见图10-2。清理积水的同时，先要用手清除溺水者的咽部和鼻腔里的泥沙及污物，以保持呼吸道畅通。注意倾水的时间不宜过长，以免延误心肺复苏。
图10-1 图10-2
方法三：俯卧压背法。使病员俯卧位, 腹下垫枕, 头向下略低, 面部转向一侧, 以防口、鼻触地, 一前臂弯曲垫在头下, 另臂伸直 ；急救者跪跨在病人大腿两侧, 将手放在患者背部的两侧下方，脊柱骨左右，大拇指靠近脊柱骨，其余四指稍开微弯。 以身体重量即上肢和躯干部的力量向下后方压迫；然后挺身松手。如此反复进行2～3次，见图10-3。这种方法最常用。 图10-3
3.水吐出后人工呼吸迅速判定呼吸、心跳、意识。 对无呼吸、心跳者，要迅速进行胸外心脏按压，同时做口对口(鼻)式的人工呼吸，分秒必争，千万不可只顾倾水而延误呼吸、心跳的抢救，尤其是开始数分钟。抢救工作最好能有两个人来进行，这样胸外按压和人工呼吸才能同时进行。如果只有一个人的话，两项工作就要轮流进行，即每胸外按压30次就要人工呼吸2次。并尽快与医疗急救机构联系。
10.1.4淹溺伤员后续的生命支持 （1）吸氧、呼吸兴奋剂。船舶如果具备较好的医疗条件，可对溺水者注射强心药物及吸氧。现场如有呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林等可立即注射；现场没有兴奋剂则用手或针刺患者的人中等穴位。 （2）喝下热水及保暖。经现场初步抢救，若溺水者呼吸心跳已经逐渐恢复正常，可让其喝下热水或其他营养汤汁后静卧。 （3）复苏成功后，仍未脱离危险的溺水者，或并发肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等，应尽快送往医院继续进行复苏处理及预防性治疗。
10.2 中暑 中暑是人在烈日下或高温环境里，体内热量不能及时散发，引起机体体温调节发生障碍的一种急性疾病。盛夏酷暑在高温和热辐射的长时间作用下工作、行走或站立，或在锅炉等高温环境下长时间工作，再加上疲劳、空气流通不畅、饮水不足、饥饿、失眠等原因，都容易发生中暑。 10.2.1中暑的分类 根据中暑的程度可分为中暑先兆、轻症中暑和重症中暑，重症中暑又可分为四种类型：热痉挛、热衰竭、日射病和热射病。
10.2.2中暑的临床表现 1.中暑先兆 高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状。体温正常或略有升高。 如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。 2.轻症中暑 病者在高温环境或烈日下工作一段时间后出现头昏、眼花、耳鸣、面色潮红、胸闷、皮肤灼热、体温升高在38℃以上，甚至可出现面色苍白、恶心、呕吐、汗多、脉搏细弱、呼吸浅快等早期循环衰竭征象。 3.重症中暑 除上述症状外，且多合并昏倒、痉挛或皮肤干热，体温达40℃以上，是中暑中情况最严重的一种，如不及时救治将会危及生命。这类中暑又可分为四种类型：热痉挛、热衰竭、日射病和热射病。
10.2.3中暑的急救方法 1.脱离高温环境 迅速将病者抬到通风、阴凉、干爽的地方，使其仰卧并解开衣扣，松开或脱去衣服。如衣服被汗水湿透更换干衣服为宜同时可用扇子轻扇，帮助散热。 2.人工散热及冰敷（物理降温） 面部发红的病人可将头部稍垫高，对面部发白者头部略放低，使其周身血流通。在头部、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋（用冰块、冰棍、冰激凌等放入塑料袋内，封严密即可），并可用冷水、冰水或30%酒精进行全身擦浴直到皮肤发红，然后用扇或电扇吹风，促进散热。每10~15min测量1次体温。 3.补充液体 如果中暑者神志清醒，并无恶心、呕吐，可饮用含盐的清凉饮料、茶水、绿豆汤、糖盐水及人丹、十滴水或藿香正气水等清热解暑药，以起到既降温又补充血容量的作用。必要时可静脉滴注含5%葡萄糖生理盐水1000～2000mL。
4.对症处理 若病人昏迷不醒，则可针刺或用手指甲掐病人的人中穴（位于鼻唇之间中上1/3交界处）、内关穴（位于手腕内侧上方约5cm处）以及合谷穴（即虎口）等促使病人苏醒。 病人若已失去知觉时，可让其嗅氨水等刺激剂。 对抽搐者可以用抗惊厥药物，呼吸衰竭者用呼吸兴奋剂，呼吸停止时立即进行人工呼吸等。 热痉挛在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL加维生素C 05g 热衰竭快速静脉滴注含5%葡萄糖生理盐水2000～3000mL如血压仍未回升，可适当加用多巴胺、阿拉明等升压药，使血压维持在12kPa以上。 热射病预后严重，病死率可达30%。药物降温：氯丙嗪25～50mg加入500mL溶液，静脉滴注1～2h观察血压。低血压时酌情加用间羟胺等α受体兴奋剂。纳洛酮治疗：纳洛酮08mg加25%葡萄糖液20mL静脉注射，30～90min重复。
5.休息或送医院 轻症病人经上述处理后，待体温降到38℃时可回房休息，待恢复后再休息一至两天；重症中暑病人待体温降至385℃左右，血压、脉搏、呼吸平稳后，可送医院作进一步处理。 中暑的预防并不难，长时间在太阳下工作时，要戴上草帽或太阳帽，注意休息，也可以合理安排作息时间，如早出工、中午多休息、晚收工等。 出汗多时要多喝些淡盐水，在室内工作时要让空气流通，并根据劳动和工作环境而采取相应的防晒措施。
10.3体温过低（冻僵） 10.3.1体温过低的概念和严重程度的分类 体温过低是指人体较长时间暴露于严寒条件下，身体散热量超过产热量而致体温降低，以神经系统和心血管系统损害为主的全身性疾病，又称冻僵。如船失事落水，发生意外事故而陷埋于积雪中等均可致冻僵。冻僵一旦发生如不及时救治，常会危及生命，深度的冻僵常不易与死亡鉴别，故绝不可轻易放弃抢救时机。 对体温过低症伤员进行诊断最可靠的依据是使用鼓膜温度传感器或直肠温度计来测定其核心体温。 冻僵的程度，与低温的程度和个体的体质状况有关，一般根据体温和身体受损程度来进行分级，体温越低，冻僵的程度越重，对人体造成的伤害也就越严重。冻僵可以分为三类，轻、中、重。 轻度冻僵体温在32～35℃之间。 中度冻僵体温在28～32℃之间。 严重冻僵体温低于28℃。
10.3.2体温过低的临床表现 当伤员被从低温海水里捞救上来后，救护人员能够观察测量到病人的体征而进行分类，采取及时、有效的复温措施。 10.3.2.1轻度低温 无生气，思维混乱，颤抖，肌体协调能力丧失。当体温在34~35℃之间时，大多数病人会剧烈颤抖。当体温下降到34℃时，病人会出现健忘、发声障碍、呼吸频率升高。33℃时的典型症状是运动性失调。一般来讲，轻度低温病人的血液动力学指标正常，能够在复温后完全消除低温症状。 10.3.2.2中度低温 精神错乱，反射活动减慢。耗氧量降低，中枢神经系统活跃性降低。大多数32℃或更低体温的病人处于昏迷状态。当核心体温降到31℃以下时，肌体不再能够通过颤抖来产生热量。体温降至30℃，病人可能发生心律不齐，会出现房颤，脉搏减慢，心输出量降低。体温降到29~30℃时，瞳孔明显扩大，对光线的反应下降到最低，出现类似脑死亡状况。 10.3.2.3重度低温 皮肤寒冷，反应消失。28℃时，肌体特别容易受室颤和心肌收缩的影响。躯体僵硬，呼吸停止，无脉搏，无反射，无反应，瞳孔固定。
10.3.3体温过低的急救处理原则 对低温病人的营救，关键在于能否对其采取及时、有效的复温措施，能否在伤员获救的30min内即实施复温救治。 （1）保温。用干燥的毛毯、棉被裹住身体，搬运到温暖室内或场所，搬运时动作要轻缓，以免骨折。 （2）复温。体力尚好、有条件者，可浸浴于38～42℃温水浴缸中恢复体温，时间不宜过长，一般20分钟即可，衰弱者慎用。 （3）如果患者神志清醒，可给予温热甜饮料，但不能给予酒精饮料。 （4）有条件的可静脉输入温暖液体，如温热的低分子右旋糖酐或葡萄糖溶液，不但可复温，而且有助于改善血液循环状态和升高血压。 （5）发生心搏骤停时，应立即予以胸外心脏按压或电除颤，一般忌用肾上腺素，以免诱发心室纤颤。 （6）尽早送医院作进一步处理。
10.4冻伤 10.4.1冻伤的临床特点 临床上按冻伤严重程度将其分为四度。 Ⅰ度冻伤：冻伤侵及皮肤表皮层。复温后局部轻度肿胀，皮肤出现红斑，常伴有剧烈痒感、灼痛或麻木感，经充分休息4～5d水肿消退，约一周后脱屑愈合。 Ⅱ度冻伤：冻伤侵及皮肤真皮层。复温后局部肿胀，局部呈青红色，起水疱，伴有灼痛，发痒，水疱常较大，壁薄，内充满透明浆液。4～5d后水肿减轻，约2～3周后水疱干结成黑痂愈合，一般不留疤痕。 Ⅲ度冻伤：冻伤侵及皮肤全层和皮下组织。局部明显水肿，由苍白转为褐色，再变为黑色。多数病例有水疱，但水疱较小、疱壁厚、疱液为血性浆液。皮肤温度较低，皮肤感觉迟钝甚至消失。4～6周后分界清楚，坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合后留有疤痕。 Ⅳ度冻伤累及肌肉、骨骼，甚至肢体干性坏疽，对复温无反应。一旦感染则形成湿性坏疽，全身中毒症状严重。 Ⅲ度、Ⅳ度冻伤早期很难区分，可视为重度冻伤。
10.4.2冻伤的急救和处理 （1）复温：温水快速复温法是目前救治仍处于冻结状态局部冻伤的最好方法，可以首选。方法是把受损处浸入38～42℃大量温水中，保持水温至受损处皮肤变红润停止。冻结的衣服鞋袜不易脱掉时可连同肢体一并浸入温水中，待融化后解脱或剪开。冻结组织融化的指征是感觉恢复、肤色变红和原本发硬的组织已变软。复温时禁用火烤、直接放在发动机废气管或散热片上，勿用冷水浸泡、雪搓以及捶打受冻部位，以免加重伤情。 （2）局部处理。①Ⅰ度、Ⅱ度冻伤：局部用2％新霉素霜剂或5％磺胺嘧啶锌软膏涂搽，每日1～2次，用干而软的吸水性敷料做保暖性包扎。②Ⅲ度、Ⅳ度冻伤：先行创面保护，而后再作清创处理，用无菌纱布和棉垫保暖包扎。将患肢略抬高，有利于静脉回流。 （3）对症处理：低分子右旋糖酐500mL静脉滴注，每日1次，持续1～2周，可改善微循环。注意预防和控制感染。 （4）重度冻伤应早日送医院进一步治疗。
10.5烧烫伤 烧伤对机体造成的变化有局部病变和全身反应。 局部病变：热力作用于皮肤及黏膜，造成不同层次的细胞蛋白质变性和酶失活等变性坏死，烧伤区及邻近组织的毛细血管发生充血，渗出和血栓形成，强热力则可使皮肤甚至深部组织破坏。 全身反应：常见于面积较大、较深的烧灼伤，包括因毛细血管通透性增高所致的血容量减少，严重时可发生休克，其次有低蛋白血症、红细胞丢失及免疫系统功能障碍。严重的全身反应可造成许多并发症，如休克、脓毒血症、应激性溃疡、急性肾功能衰竭、呼吸功能衰竭，甚至可出现多器官衰竭。
10.5.1烧伤面积的估算和烧伤深度的判断 10.5.1.1烧伤面积估计 以烧伤区占体表面积百分比来计算。 1.手掌法 不论年龄大小，伤员五指并拢时的手掌面积，占其全身体表面积的1％。手掌法常用于小面积或散在的烧伤面积计算。 2.中国九分法 将全身体表面积分为11个9等份，会阴部加1份，即得100％。如头、面、颈部为9％；双上肢为2×9％=18％；躯干前后为3×9%=27%；双下肢包括臀部为5×9％+会阴部1％=46％。其口诀是：一九二九三乘九，会阴加一五乘九。 10.5.1.2烧伤深度估计 烧伤深度采用三度四分法，即一度、二度（分浅二度、深二度）和三度烧伤，见图10-4，鉴别要点见表10-1。其口诀是一度红斑，二度水泡，三度焦痂。
图10-4烧伤的深度
10.5.2烧伤严重程度的判定标准 （1）轻度烧伤：总面积在10％以下的Ⅱ度烧伤。 （2）中度烧伤：总面积在10％～30％的Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤面积在10％以下。 （3）重度烧伤：总面积在30％以上的Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤面积在10％以上，或总面积不到30％，且有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②复合伤、合并伤或合并中毒；③中、重度呼吸道烧伤；④特殊部位（如面、颈、手、足、会阴等）的深度烧伤；⑤深达肌肉、骨、关节、内脏、大血管的烧伤。
10.5.3烧伤急救措施及并发症的处理 1.消除烧伤的原因 由火焰烧伤的，立即脱去着火的衣服或就地慢慢打滚扑灭火焰，不可滚得太快，切勿奔跑、呼叫，也不要用手拍打火焰，以免助长火焰燃烧及烟雾吸入呼吸道，引起呼吸道和双手烧伤。当浸入热油、沸水或化学物时应去除衣物，除非衣服紧粘于皮肤上，干的或烧坏的衣服应拿开。烧伤面积小者，可用冷水浸沐或冲淋，一般浸泡半小时或不痛为止，此法对于二度烧伤及四肢烫伤效果最好，可减轻疼痛和损害。对强酸、碱及其他化学品致伤，应迅速脱去被浸溃的衣服，用大量清水冲洗创面，越快越好。 2.保护创面 可用急救包、三角巾或干净敷料包扎创面，不能使用棉花或绒状物品，也可用清洁的被单或衣服简单包扎，避免污染和再次损伤。如有水泡，要避免碰破，以免造成感染，不利于创面愈合。如果创面位于衣服摩擦处，可用一布垫盖住。
3.镇静与止痛 烧伤后的伤员都有不同程度的疼痛和烦躁不安。轻伤而无休克者，可口服或肌肉注射镇静、止痛药物，如口服去痛片、安定，肌肉注射吗啡等。烧伤后的剧痛可引起休克，疼痛剧烈时，可给予镇静止痛剂，如杜冷丁50～100mg肌注，但有颅脑伤或呼吸功能障碍者禁用。 4.注意合并症的处理 去除致病原因后，首先要迅速对危及病人生命的合并症如休克、出血、窒息、呼吸停止等进行处理，有骨折者要进行复位、包扎和固定。中、大面积烧伤，早期要预防休克，由于渗出可引起继发性休克，烧烫伤后应立即口服含盐饮料，不宜单纯喝白开水，以免加重渗出或引起其他病变。在作上述处理的同时，应与陆地医院取得联系，转送途中最好有医生护送，并要继续进行口服含盐饮料或静脉输液（含盐液）、抗休克、止痛和抗感染等处理。
10.5.4烧伤的后续处理 对于小面积的一度和浅二度烧烫伤创面，可涂各种烫伤膏，无须包扎，如用紫草油、京万红、万花油等涂搽。二度烧烫伤注意不要把水泡刺破，当水泡过大时，可将缝衣针消毒后刺破水泡，慢慢放出泡液，但切忌剪除表皮。对严重烧烫伤，应脱去或剪除衣服，如已与创面粘连时，不应强行撕拉，应将未粘连部分剪去，否则创面皮肤会被撕脱。创面应严格消毒清创，先以清水或等渗盐水冲洗，然后用0.1％新洁尔灭溶液或等渗盐水轻拭。清创后可采用包扎法，主要是使创面得到充分引流，隔绝外来病原菌。其方法是，清创后，先置凡士林纱布或中药油液纱布一层于创面，外加纱布和棉垫，敷料要超过边缘至少5cm，紧贴创面，不留死腔。对浅二度烧烫伤创面，如无不良情况，可保持10～14d后更换；深二度和三度的创面包扎后应3～4d更换敷料。包扎四肢时，应从远端开始，指（趾）端露出，以便观察末梢循环。头面部、会阴部和大面积烧伤，可采用暴露法，主要目的是使创面迅速干燥，表面结成一层干痂，从而减少病原菌的繁殖。磷烧伤时，严禁用油质敷料，因油质能溶解磷，促使吸收。
10.6电击伤 10.6.1电击伤的损伤机制 电击伤是由于一定的电流或电能量通过人体而引起的损伤。轻者引起组织损伤和功能障碍，重者可引起心跳骤停和呼吸停止，高压电尚可引起电热灼伤。 临床特点： （1）有带电作业或意外触电或雷电电击史。 （2）全身情况：人体接触电流以后，轻者当即发生头晕、心悸、四肢无力、惊慌呆滞、面色苍白、肌肉收缩，重者则出现昏迷、持续抽搐、心室颤动、心跳和呼吸骤停。低电压电流可引起室颤，继而发生呼吸停止，检查时既无心跳也无呼吸，患者进入“假死”状态。高压电流引起呼吸中枢麻痹，患者昏迷，呼吸停止，若不及时抢救，10min内即死亡。 （3）局部表现：主要是触电部位的组织烧伤。有时烧伤面积小，仅限于触电部位，但组织破坏很深，可达肌肉、神经、血管甚至骨骼。 （4）并发症：电击伤可引起永久性失明或耳聋，短期精神异常、肢体瘫痪、局部组织坏死继发感染、急性肾功能衰竭、心律失常等。
10.6.2电击伤的现场急救 （1）立即脱离电源，防止进一步损伤。迅速切断电源或用绝缘物使病人脱离电源。 （2）对呼吸、心跳停止的病人应立即进行心肺复苏术，以挽救患者生命，且能减少并发症和后遗症。心肺复苏术是抢救电击伤的最主要措施，应持久进行，不要轻易放弃。 由于电击后组织缺氧和高血钾症的影响，易引起心肌损害和心律失常，如有条件应进行心脏监护。 （3）对于较轻的电击伤患者，经一般对症处理即可；对于较重的电击伤患者，尤其是有并发症的病人，应针对不同的并发症而作出相应的处理。 （4）对有明显电灼伤或合并其他部位损伤的病人，应及时作出相应的处理，如保护灼伤创面，适当处理合并的颅脑损伤或四肢骨折等。
10.6.3电击伤的创面处理 电击伤创面最突出特点为，皮肤的创面很小，而皮肤下的深部组织的损伤却很广泛。损伤的肌肉往往与正常肌肉分界不清，深浅层次不规则，可能浅层肌肉正常，而深层肌肉缺血、坏死，且其发展可为渐进性。 电击伤创面的处理原则首先为积极清除坏死组织。大量无活力的组织，主要是肌肉，如果保留较久，则将发生液化、坏死、腐烂，导致感染及创面脓毒症，且为继续释放肌红蛋白的来源。电击伤患者应在循环系统稳定后行探查术。应在可能条件下多保留健康组织，并利用同种及异种皮片移植、游离或带蒂皮瓣修复创面，恢复功能。
1.淹溺的临床表现、复苏的步骤。 2.中暑的临床表现、急救方法。 3.体温过低的临床表现、急救处理原则。 4.冻伤的临床特点、急救和处理。 5.烧伤严重程度的判定标准、急救措施、后续处理。 6.电击伤的现场急救、创面处理。