毒虫咬伤 中南大学湘雅医院 邓跃林

一、慨述 常见有毒昆虫和节肢动物有马蜂、大黄蜂及节肢动物蝎、蜈蚣等，它们对人体的伤害多局限于叮咬部位，全身反应常见于继发性的过敏反应，当成批毒虫如马蜂群起攻击青壮年者也可造成严重伤害，马蜂蛰伤引起死亡的事件常有发生，应予注意。

二、发病机理 毒虫毒液中含有如激肽、蜂毒肽等多肽类物质，透明质酸酶、磷脂酶A等酶类，和5—羟色胺、组胺等胺类物质。可产生神经毒性、血液毒性和细胞毒性等，引起病人伤口局部剧痛、水肿、瘀斑、甚至坏死，严重者可出现全身过敏反应，休克，溶血，肌损伤，神经麻痹，意识丧失，抽搐等，甚至出现MOSF而死亡。

三、临床特征与识别 1．当地存在有上述毒虫生活的环境和伤人记录，多见于春、夏较暖季节。 2．患者有毒虫接触史或发现毒虫及被打死的毒虫。 3．检查被咬部位肿胀处的细小咬、蛰痕及毒刺等。 4．有相应的临床表现

蜂螫伤 病因与发病机理 蜜蜂、黄蜂和马蜂最常见，蜂的腹部后节内有毒腺，与蜂的管状尾刺相通，蛰伤人时射出毒液，注入组织中。蜜蜂尾刺有逆钩，蛰入人体后，会留在局部．蜜蜂毒液为酸性。黄蜂毒液为碱性，比蜜蜂毒性更强。蜂毒含组胺、5-羟色胺、透明质酸酶、磷酯酶A、胆碱酯酶等蛋白酶类、致敏物质、缓激肽、和血清素等，造成神经毒、心血管毒、溶血毒、肌溶解、凝血障碍等毒性反应，可引起局部及全身症状，并可引起过敏反应和MODS。

临床特征与识别 局部表现：受伤部位刺痛，随后出现触痛、痒感和红肿。若伤口内遗留有蜂刺，则易引起感染，一般情况下，局部症状可于数小时内自行消失。如蛰伤头、颈、胸部和上肢．症状多严重，

全身症状： 全身不适，乏力，头昏、发热、恶心、呕吐、烦躁不安、全身震颤、痉挛或瘫痪，对蜂毒过敏者还可出现皮肤荨麻疹、气喘、呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克。 黄蜂马蜂蛰伤比蜜蜂更严重，常有溶血、血红蛋白尿，因急性心、肝、肾等器官功能衰竭而死亡。

局部处理： 黄蜂毒液呈碱性，可用弱酸性溶液冲洗；蜜蜂毒液呈酸性，可用3％氨水或2％～3％碳酸氢钠或肥皂水冲洗，确信伤口内已无蜂刺，注意在拔除蜜蜂刺时不要挤压毒囊。伤口周围可涂以蛇药；疼痛剧烈者，可用利多卡因伤口周围封闭。

全身治疗： 有肌痉挛或抽搐者，可静脉推注10％葡萄糖酸钙。出现变态反应时，可给予肾上腺素、地塞米松、抗组胺药物等，如非那根、苯悔拉明等。若有血红蛋白尿，应碱化尿液，并适当加大输液量，以增加利尿。积极防治急性肾功能衰竭，特别注意控制输液的量。必要时行血液透析。

防治过敏性休克、急性肾衰等并发症： 1.早期死亡原因主要是急性喉头水肿、肺水肿、过敏性休克。头颈部蜇伤危险性最大，应密切观察呼吸、脉膊、血压及神志情况，以便及时处理。有窒息表现立即气管插管或气管切开。过敏性休克时，应用肾上腺素，糖皮质激素等抗休克治疗。 2.急性肾功能衰竭者，应予改善肾功能药物，利尿、限制水钠等综合治疗，若无效，应尽早充分透析治疗，应首选连续性血液净化治疗。

3.有溶血者，应用肾上腺皮质激素等，严重贫血者可洗涤红细胞。 4.改善微循环,防止微血栓,抗休克。 5.尽早器官功能保护及支持，防止多器官功能衰竭，加强营养支持。重度蜂蛰伤后也容易发生MOF,发生顺序以血液系统及肾脏出现最早,依次为消化道、循环系统、肝脏、呼吸系统、神经系统。受累脏器越多,死亡机会越大。 6.抗凝治疗:尽早使用小剂量肝素,防止DIC发生。DIC患者必要时输注新鲜血浆及浓缩血小板。

毒蝎螫伤 病因与发病机理 我国有两种毒蝎错蝎（东北蝎）、问荆蝎（全蝎）。毒蝎在其腹部尾端末节有一上屈呈钩状的毒刺，内有毒腺，分泌透明无色的蛋白毒液，呈酸性，溶于水及乙醇，对呼吸中枢有麻痹作用，对心血管有兴奋作用。其它有毒成分为神经毒素、溶血毒素、出血毒素和凝血素等，毒性较大。

临床特征与识别 局部表现：中央可见螫伤斑点，内有钩形毒刺，局部麻木，皮肤红肿、灼痛，剧痛，可持续数日；严重时肿胀、起水疱、血疱、甚至坏死，引起淋巴结肿大。 全身症状：螫伤1～2小时后可出现头昏、头痛、流延、流泪、畏光，寒战、发热、恶心、呕吐、出汗、呼吸急促，口、舌肌麻痹、流涎、斜视、全身肌肉疼痛，抽搐或肌肉强直，并呈痉挛性麻痹。严重者出现惊厥、昏迷、呼吸停止。少数患者可有脉缓、寒战、血压升高、尿量减少等。

急救与处理 局部处理： 立即取出毒刺，及时切开螫伤处，清除毒液，可用肥皂水等弱碱性溶液冲洗伤口，局部可涂抹中草药，如疼痛剧烈，可用复方奎宁0.1～0.3m1或麻黄素0.3～0.5ml沿伤口周围皮下注射。 全身治疗： 以对症治疗为主，有条件时可注射抗蝎毒血清。

蜈蚣刺伤 全世界共有3000～5000种，蜈蚣有毒腺，蜈蚣毒液主要成分与毒蜂成分相似，毒液含组织胺类物质及溶血蛋白质、蚁酸等，呈酸性，有溶血作用。当被咬伤时，其毒液顺尖牙注入被咬者皮下，引起被蛰者中毒。

局部表现：轻者红肿痒、刺痛，重者可出现水疱，瘀斑、组织坏死、淋巴管炎及局部淋巴结肿痛等。 全身症状：较轻微，有畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐等。严重者休克、抽搐、昏迷等。

局部处理： 伤口立即用弱碱性溶液（如肥皂水或5％小苏打）冲洗，可外敷蛇药，或用新鲜草药（如鲜扁豆叶、半边连、野菊花、鱼腥草、蒲公英、芋头）捣烂外敷；剧痛者可冰敷。 全身治疗： 以对症治疗为主。 抗过敏治疗

毒蜘蛛刺伤 我国常见毒蜘蛛有扑鸟蜘蛛、红蜘蛛、穴居狼蛛、赫氏长尾蛛、黑寡妇蜘蛛等，其螫肢（上腭）刺破人的皮肤后，毒液可经螫肢侵入人体而引起中毒。雌蜘蛛毒性大于雄蜘蛛。毒液成分复杂，呈弱酸性，含胶原酶、蛋白酶、磷酸脂酶和透明质酸酶等。是一种神经性毒蛋白，可刺激产生多种神经传导物质，引起肌痉挛，终致运动神经麻痹。

局部表现：红肿疼痛，可起水疱或血疱，严重时伤口区苍白，周围发红，起皮疹，可有坏死。 全身症状：常较重，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、流诞、全身无力、足跟麻木、刺痛感、，可有畏寒、发热大汗、流泪、瞳孔缩小、视物模糊等。严重时可出现全身肌肉痉挛，休克、呼吸困难、溶血、急性肾功能衰竭、中毒性脑病、脑水肿、谵妄、昏迷及DIC等。甚至死亡。

局部处理： 尽快排毒，在咬伤的局部消毒后切口，用注射器等装置负压抽吸毒液，用石炭酸烧灼或涂2％碘酊后，局部用弱碱性溶液冲洗，疼痛剧烈时，可用0.25％~0.5％普鲁卡因溶液作伤口周围封闭注射。胰蛋白酶局部封闭解毒。 全身治疗： 输液加速排泄毒素，使用葡萄糖酸钙有抗过敏、镇痉止肌痛作用。肾上腺皮质激素可快速减轻中毒症状。防治继发感染、休克、急性肾功能衰竭等对症治疗。有条件可用毒蜘蛛抗毒素。

三、急诊处理原则 （一）尽快明确诊断，并清除未吸收进入体内的毒素。 1．仔细检查螫伤部位有无毒刺并予以拔除或刮除。 2．可用皂水冲洗螫伤部位，剧痛者可以冰块冷敷或激素软膏外涂。 3．用针尖挑开伤口，并用负压方法吸出毒液。

（二）排除已经吸收的毒素。 1．补液的同时加强利尿。 2．必要时血液灌流（滤过）治疗。 （三）抗毒素治疗 1．可口服蛇药片。 2．有条件可使用抗毒血清。 3．地塞米松和山莨菪碱（654-2）联合使用，有抗毒抗炎症反应和防治MODS的作用。

（四）对症治疗。 1．注意病人的生命体征。对有过敏性反应者可口服或肌注抗组胺药，继发性过敏性休克者，可用肾上腺素皮下或肌注。 2．肌肉抽搐或强直者，可在镇静同时静注10％葡萄酸钙10～20m1。 3．局部剧痛者可用利多卡因局部封闭治疗。 4，积极防治MOSF。

犬、猫科动物咬伤

一、概述 犬、猫科动物咬伤目前司空见惯，因为养狗的人多，狗伤人也最多。 猫抓病（cat-scratch disease）是原发于皮肤的自限性传染性疾病，常引起伤口经久不愈，伴有引流区淋巴结肿大。 狂犬病(rabies)又称恐水症，目前尚无有效治疗方法，死亡率几乎100％。

二、发病机制 病源微生物 1．病毒 狂犬病毒最常见，对犬带狂犬病毒的调查发现，带毒率约10.8％~30％，因此，在我国病犬是人畜狂犬病的主要传染源。

2．细菌 破伤风杆菌最常见，即使宠物没有携带狂犬病毒的可能，在离家寻食过程中，口腔、爪子沾染破伤风杆菌的可能性也较大，因此，注意预防破伤风是必要的。 猫抓病目前认为是一种多形性革兰阴性菌样的细胞外细菌引起，这种致病细菌归属于立克次体目、巴通体科（Bartonellaceue）的巴通体属而命名为汉赛巴通体。

传染途径 由于被患病动物咬伤或抓伤而受感染， 其次为损伤的皮肤或黏膜接触病毒、细菌时被感染。

（三）狂犬病的发病机理 狂犬病毒是嗜神经病毒，对神经组织有很强的亲和力，主要存在于感染动物的唾液和脑组织。患有狂犬病的动物咬伤人后，狂犬病毒通过咬伤的皮肤或黏膜创口而感染。可沿传入神经向中枢扩散，以1.0mm / h移动。病毒在神经轴内运行期间是不繁殖的，进入脊根神经节后开始大量繁殖，然后侵入脊髓向上运动，自脊髓到达脑干和整个中枢神经系统，仅需数小时时间。

病毒一旦进入脑后，便大量繁殖和迅速扩散并波及全脑，由此严重影响脑部神经细胞的功能。同时，狂犬病毒再通过传出神经(包括运动神经、感觉神经和自主神经系统)离心性运行、扩散到其支配的组织和器官中。由于迷走、舌咽及舌下神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽及呼吸困难。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。从而导致病毒感染者出现典型的狂犬病临床表现。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管紊乱或猝死。

三、临床特征与诊断要点 重点是要特别注意狂犬病的特征与识别，根据病史，典型狂犬病发作有发热、精神异常结合恐水、怕风、怕光，即典型的“三怕”临床表现，排除破伤风、脑炎及脊髓灰质炎等疾病，即可诊断狂犬病。

四、急诊处理 急诊处理原则： 立即彻底冲洗伤口, 负压吸出污染组织残存异物或液体, 消毒清创伤口，注射抗狂犬病毒血清和全程疫苗，预防感染和破伤风，处理有关并发症。出现狂犬病时应避免刺激，对症处理，注意安全

（一）伤口处理 一旦被犬、猫科动物咬伤、抓伤，在咬伤现场或就地寻找水源彻底冲洗伤口。 20％肥皂水或0.1％新洁尔灭冲洗5~20min(二者不可同用)。对较深的伤口可用注射器或插入导管对伤口深部进行大量灭菌水灌注冲洗。 70~75%酒精或3~5%碘酒消毒伤口。较深或面积较大伤口应适当清创，局部伤口一般不缝合、包扎，如伤及大血管或撕裂较大时应稀疏缝合，但应在伤口周围足量使用抗狂犬病毒血清浸润注射后进行。伤口表面不使用外用药。

（二）注射被动免疫血清 若伤人的犬和猫近日有反常的行为表现，并怀疑存在被狂犬病毒感染的机会，应注射抗狂犬病毒血清。彻底清创后，即在受伤部位先用总剂量1/2的抗狂犬病毒血清（10~20ml）或狂犬病免疫球蛋白（20U/kg 体重）作皮下浸润注射，余下一半剂量在伤口周围肌肉注射（头部咬伤者可注射于颈背部肌肉）。

（二）注射被动免疫血清 若伤人的犬和猫近日有反常的行为表现，并怀疑存在被狂犬病毒感染的机会，应注射抗狂犬病毒血清。彻底清创后，即在受伤部位先用总剂量1/2的抗狂犬病毒血清（10~20ml）或狂犬病免疫球蛋白（20U/kg 体重）作皮下浸润注射，余下一半剂量在伤口周围肌肉注射（头部咬伤者可注射于颈背部肌肉）。

世界卫生组织（WHO）建议：首先应尽可能多的在伤口部位浸润注射，后将多余的抗狂犬病毒血清注射到大腿肌肉，而不是注射到臀部，以延长狂犬病的潜伏期，争取更多的时间使机体产生足够的自身免疫力。此外，部分患者可能对抗狂犬病毒血清过敏，因此在用药前必须做过敏试验，若呈阳性，但伤势严重而必须使用时，可以进行强化脱敏。要向病人及其家属详细交代有关病情，说明预防注射的目的和可能达到的效果并严密观察。

（三）预防注射狂犬疫苗 五针方案。 即自咬伤后0（第一天，当天）、3（第四天，以下类推）、7、14、28(或30)天各肌内注射狂犬疫苗2ml。儿童用量相同。 狂犬病免疫治疗的指征：1、在动物留察期间，当动物第一个异常体征出现，患者开始接受疫苗加抗狂犬病毒血清或狂犬病免疫球蛋白治疗；2、应宰杀该动物，尽快送检；不主张保守观察，如果免疫学检查阴性，可停止免疫治疗。

（四）常规注射破伤风抗毒素(TAT)1500U，注意做过敏试验。 （五）使用抗生素防治继发感染。此外，还要教会家属如何在伤后l～2周，密切观察有无合并症的出现，力争早期发现，早期治疗。 （六）狂犬病发病后予以对症处理，如隔离治疗，减少声、光、风的刺激；狂躁患者可予以安定、苯巴比妥钠、氯丙嗪等药物；不能进食者，应补足水分和营养等。注意安全，妥善处理污染物。