呼吸系统系列培训 说明和要求 2016 江苏省人民医院护理部培训科

系列培训的目的 培训目标 对本专科领域的知识体系有更好的理解 能掌握专科基础理论、基本知识和基本技能 能够独立、规范地为患者提供护理服务 临床护理思维和综合能力有较大的提升 能够独立、规范地为患者提供护理服务

系列培训的目的 培训对象 呼吸科 老年呼吸科 胸外科 有兴趣的同仁 N1-N2能级护士（N1护士优先参加） 能级不限

注重护士从了解—理解—灵活运用的过程 系列培训的目的 培训内容 专科疾病的生理解剖 常见疾病的症状评估 临床药物使用流程及观察要点 专科疾病内外科治疗 特点 专科护理及治疗要点 相关慢病管理 注重护士从了解—理解—灵活运用的过程

对课程设置及教 学情况的评价反 馈，以手机参与 为主(10%) 系列培训的目的 培训考核 作业：完成与授课内容相关作业（40%）；同科室学员可以组成小组选择其中的2~3项（根据任务的难易程度给分）共同完成（需注明各小组成员的参与度，评分时酌情考虑作业的难度及小组成员的贡献度给予不同分数），以书面及电子版形式提交 1人/ 1组 1次 每评 完成 一项作业（1人） 一项任务（1组） 一次考试 每次评价 对课程设置及教 学情况的评价反 馈，以手机参与 为主(10%) 总成绩 内容以结合临床实际应用为主，题型包括选择、是非、论述等（50%） 课堂效果 课堂纪律 完成系列课程学习并通过考核者由护理部颁发培训合格证书

呼吸系统 症状评估与处理 2016 江苏省人民医院胸外科 李方

目录 呼吸系统概述 呼吸系统常见的症状 常见症状评估要点 案例分析 常见症状的处理 作业与思考

1 呼吸系统概述 组成 一.呼吸系统的组成： 由呼吸道和肺两大部分组成。 ▲呼吸道包括： 上呼吸道（鼻、咽、喉） 下呼吸道（ 气管和各级支气管） ▲肺：由肺实质（支气管树和肺泡）和肺间质（血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织组成）。 二.呼吸系统的主要功能： 从外界吸入氧，呼出二氧化碳，进行气体交换

呼吸系统概述 流行病学 1 1、全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中占第四位（13．1%），在农村占第三位（16．4%）。 2、肺癌占全国肿瘤死亡的第一位，发病率第一； 3、支气管哮喘的发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下（40岁以上人群中超过8%）。 4、肺结核发病率虽有所控制，但近年又有增高趋势。 5、传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征，SARS）疫情； 6、人禽流感病死率超过60%。而禽流感病毒侵人体内主要的靶器官也是肺。

1 1、呼吸系统功能结构：与外界直接相通，受环境影响大；肺血管有低压、低阻、高容量的生理特点，易继发疾病； 2、社会人口老龄化，免疫力低； 呼吸系统概述 发病因素 1 1、呼吸系统功能结构：与外界直接相通，受环境影响大；肺血管有低压、低阻、高容量的生理特点，易继发疾病； 2、社会人口老龄化，免疫力低； 3、大气污染和吸烟的危害； 4、吸入性变应原增加； 5、肺部感染病原学的变异及耐药性的增加； 6、医学科学和应用技术进步使诊断水平提高； 7、呼吸系疾病长期以来未能得到足够的重视。

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2 呼吸系统常见的症状 炎性疾病 限制性疾病 阻塞性疾病 其他 常见疾病 1、上呼吸道感染（细菌/病毒） 2、支气管肺炎 1、胸膜炎 3、肺结核 4、肺间质纤维化 限制性疾病 1、胸膜炎 2、胸廓畸形 3、胸部外伤—反常呼吸 阻塞性疾病 1、慢性支气管炎 2、慢性阻塞性肺气肿 3、支气管哮喘 其他 1、肿 瘤 2、肺栓塞 3、SARS 4、禽流感

2 呼吸系统常见的症状 咯血 肺源性 呼吸困难 咳嗽咳痰 胸痛 常见症状 指喉部以下呼 吸道或肺组织 出血经口腔咯 出 呼吸系统疾病引 起病人主观感觉 空气不足、呼吸 费力，伴有呼吸 频率、节律、深 浅度的异常 咳嗽咳痰 是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物 胸痛 是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致

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3 常见症状评估要点 咳嗽咳痰 胸痛 咯血 肺源性呼吸困难 评估要点 1、咳嗽咳痰的原因，有无明显的诱因； 2、病人对咳嗽的自我感受； 3、咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳嗽的音色； 4、是否与体位、气候变化有关； 5、痰液的性状、量、气味及有无分层现象； 6、目前是否采用祛痰止咳治疗，效果如何； 7、评估病人有无胸闷、烦躁、焦虑，是否影响休息和睡眠； 胸痛 咯血 1、急性刺激性干咳——上感 2、咳嗽+白色泡沫或粘液性痰——慢支 咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）——支扩/肺脓肿 咳嗽+铁锈色痰——大叶性肺炎 咳嗽+红棕色胶胨样痰——克雷白杆菌肺炎 咳嗽+脓性恶臭痰——厌氧菌感染 咳嗽+巧克力色痰——阿米巴性肺脓肿 咳嗽+粉红色泡沫样痰——急性肺水肿 肺源性呼吸困难

3 常见症状评估要点 咳嗽咳痰 胸痛 咯血 肺源性呼吸困难 评估要点 1、询问疼痛的部位和性质：隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨性疼痛； 突发胸疼+呼吸困难+干咳——自发气胸 胸疼+发热——大叶性肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿 胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺结核，支扩，肺癌 2、生命体征的变化：注意观察P、R、BP； 咯血 肺源性呼吸困难

3 常见症状评估要点 咳嗽咳痰 胸痛 咯血 肺源性呼吸困难 评估要点 1、咯血的颜色 2、咯血的量： ①痰中带血。②小量咯血，一次出血量﹤100ml ③中等量咯血，一次出血量在100～300ml ④大量咯血，一次出血量﹥300ml或24h﹥600ml； 3、伴随症状：休克、情绪、面色，窒息可能 咯血 肺源性呼吸困难

3 常见症状评估要点 咳嗽咳痰 胸痛 咯血 肺源性呼吸困难 评估要点 1、评估生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况； 2、评估胸部体征（三凹征/四凹征）； 3、发作的缓急、诱因、表现、持续时间、伴随症状；

3 常见症状评估要点 咳嗽咳痰 胸痛 咯血 肺源性呼吸困难 评估要点 评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。 Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促； Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促； Ⅲ度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难； Ⅳ度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息； Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。 咳嗽咳痰 胸痛 咯血 肺源性呼吸困难 1、评估生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况； 2、评估胸部体征（三凹征/四凹征）； 3、发作的缓急、诱因、表现、持续时间、伴随症状；

3 常见症状评估要点 咳嗽咳痰 胸痛 咯血 肺源性呼吸困难 评估要点 ① 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 ② 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 ③ 慢性进行性气促：COPD ④ 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 ⑤ 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 胸痛 咯血 肺源性呼吸困难 1、评估生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况； 2、评估胸部体征（三凹征/四凹征）； 3、发作的缓急、诱因、表现、持续时间、伴随症状；

听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点。  听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。每处至少听l～2个呼吸周期。  指导患者配合：嘱患者轻微张口，做均匀平静呼吸，必要时做深呼吸、屏气或咳嗽。 正常呼吸音：支气管呼吸音部位：喉部、胸骨上窝；支气管肺泡呼吸音部位：胸骨两侧第1、2肋间隙、右肺尖胸骨两侧第1、2肋间隙；肺泡呼吸音部位：大部分肺野 

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案例分析 评估 4 患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。今早晨起后，患者突然咯血约500ml，色鲜红，血中含有泡沫样；患者面色灰，诉心慌，烦躁不安。 抓住关键、紧急评估信息： 1、快速判断患者现在的状态： 生命体征：BP？HR？SPO2？T？意识？早期休克？窒息前兆？ 2、静脉通道？镇静药物？吸引设备？体位合适？血气分析结果？ 3、出血进行性发展？突然中止？面色？呼吸？ 4、止血药物的有效性？需要治疗的方法：内镜？手术？

案例分析 评估 4 患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。今早晨起后，患者突然咯血约500ml，色鲜红，血中含有泡沫样；患者面色灰，诉心慌，烦躁不安。 抓住重要评估信息： 1、咯血发生急缓？咯血性状？是否同时咳痰，咯血前有无喉痒等？  2、伴随症状：如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、 呼吸困难、心悸、生命体征变化等;  3、个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、 心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等;心理/家庭支持

案例分析 评估 4 患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。今早晨起后，患者突然咯血约500ml，色鲜红，血中含有泡沫样；患者面色灰，诉心慌，烦躁不安。 抓住重要体征/实验室检查评估信息： 1、观察咯血的量、性质、颜色，有无贫血，皮肤颜色，出血点，杵状指，呼吸 频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢 水肿等。  2、实验室检查：三大常规/大便潜血等、凝血功能、痰液检查/细菌培养； 3、X线检查/纤维支气管镜检查/支气管动脉造影？/肺动脉造影？

案例分析 护理问题 4 患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。今早晨起后，患者突然咯血约500ml，色鲜红，血中含有泡沫样；患者面色灰，诉心慌，烦躁不安。 首优/次优护理问题： 1、低血容量休克/低血容量休克的可能  2、有窒息的危险 3、发热 4、感染 5、低效型呼吸型态； 6、焦虑/恐惧

案例分析 护理问题 4 1、低效型呼吸型态：个体呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和排空的状态；主要依据：呼吸形态异常，如呼气延长、噘嘴呼吸。 脉搏频率、节律、性质异常； 2、清理呼吸道无效：个体不能清楚呼吸道分泌物或阻塞物，使呼吸道不能保持通畅的状态； 3、气体交换受损：个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态；主要依据：呼吸困难、烦躁不安、易激动、嗜睡。低氧血症、高碳酸血症、血氧饱和度下降； 区 别

案例分析 护理措施 4 患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。今早晨起后，患者突然咯血约500ml，色鲜红，血中含有泡沫样；患者面色灰，诉心慌，烦躁不安。 护理措施： 1、生命体征监测；吸氧； 2、开放静脉通道；扩容；合适镇静； 3、安排合适体位（患侧）；准备好抢救物品，做好气管插管准备； 4、遵医嘱静脉使用止血药物； 5、……

目录 呼吸系统概述 呼吸系统常见的症状 常见症状评估要点 案例分析 常见症状的处理 作业与思考

5 常见症状处理 咳嗽咳痰 1、有效咳嗽； 2、湿化气道——雾化吸入/增加饮水量； 3、胸部物理治疗（拍背咳嗽/胸部震颤/体位引流/机械吸引） 4、营养/心理…… 胸痛 咯血 肺源性呼吸困难

5 常见症状处理 咳嗽咳痰 胸痛 1、保持呼吸道通畅，合适氧疗； 2、明确病因，针对性缓解； 3、遵医嘱使用呼吸兴奋剂，注意观察病情变化； 呼吸困难 5 咳嗽咳痰 胸痛 1、保持呼吸道通畅，合适氧疗； 2、明确病因，针对性缓解； 3、遵医嘱使用呼吸兴奋剂，注意观察病情变化； 4、机械通气/电解质平衡 咯血 肺源性呼吸困难

目录 呼吸系统概述 呼吸系统常见的症状 常见症状评估要点 案例分析 常见症状的处理 作业与思考

对课程设置及教 学情况的评价反 馈，以手机参与 为主(10%) 本次作业与任务 作业与任务 6 作业：请任选一种呼吸系统疾病，完成临床评估思路，以电子版形式上交； 任务：以小组形式完成科室内呼吸系统常见症状的应急演练情景培训；请上交完整的演练脚本以及演练拍摄的视频，参与全院的评选和选用临床带教视频。 1人/ 1组 1次 每评 完成 一项作业（1人） 一项任务（1组） 一次考试 每次评价 对课程设置及教 学情况的评价反 馈，以手机参与 为主(10%) 总成绩

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