化危機為轉機~精障者危機辨識與處理 許鶯珠 2014/7/15

當我們/家人生病時… 天氣太熱，中暑了，你會… 感冒了，怎麼辦？ 高血壓、糖尿病，可以做什麼改善… 當我們/家人心理生病了，我們… 延誤就醫時間… 擔心藥物副作用…

被誤解的精神疾病 與心情有關的精神疾病~憂鬱症、躁鬱症 與思想有關的精神疾病~思覺失調症 強迫症、焦慮症、解離性疾病… 精神疾病患者會傷人？

如何辨識精神疾病

情感性疾病 憂鬱與躁狂是情感性疾病的重要情緒。 「憂鬱」 指的是一般人都會出現的一種低落、 感受不到愉快、沮喪的情緒 每個人都會有心情不好的時候，有時心情不好是 「有明顯壓力」— 與「人」的紛擾有關（情人、朋友、同事） 與「事」的不順遂有關（考試、工作、身體有疾病等) 「無明顯壓力」— 沒來由的心情低落（非月經週期、也非身體疾病的副作用） 「憂鬱」 指的是一般人都會出現的一種低落、 感受不到愉快、沮喪的情緒

憂鬱V.S.憂鬱症 我今天好「憂鬱」 憂鬱症 短時間的傷心、煩躁、失望，一段時間之後就會消去的感受。 和普通時候的憂鬱情緒相比，是強度更強、更深，時間更長的負向情緒感受 嚴重影響生活與環境 負向情緒擾亂的範圍包含有行為、認知、生物的功能障礙

憂鬱V.S.憂鬱症 對個人與家庭造成相當程度的折磨 造成社會的負擔(增加社會服務與藥物的使用) 影響經濟成本(流失的生產力、曠職) 近年來，成為全球生活適應障礙成因的第四名 與自殺意念及行為有高程度的相關

怎麼辨識憂鬱症~他不是懶惰 情緒的症狀： 動機的症狀： 行為的症狀： 認知的症狀： 身體的症狀： 悲傷、沮喪、空虛、焦慮 對生活不感興趣、失去追求事物的慾望 行為的症狀： 沒有活力、不想動 認知的症狀： 對自己、他人、未來極負面的看法，悲觀、絕望、無助感 身體的症狀： 睡眠困擾、飲食困擾、頭暈、疲倦

怎麼辨識憂鬱症~他不是懶惰 憂鬱症患者會感覺到自己一文不值、無助和無望 廣播人華勒斯有過數次憂鬱症發作，他在一本由安雪佛所撰《如何在他們憂鬱時生存》（HowCanYouSurviveWhenThey’reDepressed）的書序中寫道：「很難讓別人了解，深沉的憂鬱是如何讓人感受到絕望、失落、無力與陰鬱，那就像在漫長的甬道盡頭卻沒有一絲光亮。」

影片小光的故事 http://www.youtube.com/watch?v=wryCqRjfqgk&feature=related

鼓勵就醫的方法 了解之前發作如何度過(憂鬱可以復原的) 個案自己如何看待憂鬱？(有沒有附加價值？如果有比較難說服就醫) 不就醫擔心什麼？(對精神疾病的不了解、擔心藥物的副作用) 從身體的症狀入手：感冒要看醫生，藥物也會有副作用；心理生病也要看醫生…轉介醫療資源；鼓勵就醫由醫生判斷該怎麼做

那些話不要說 憂鬱症的最大特徵是無力、絕望、不是懶惰 別如此說： 這是小事，沒什麼大不了~對個案是大事 這點小挫折都沒辦法通過，未來的考驗還多呢~所以我無法 再活下去 事情總會過去，時間可以讓你…~我現在就過不去了，沒時 間… 多出去走一走，多接觸人啊~我就是沒辦法走出去啊 別想太多~不是我想太多，是想法一直浮出來啊 別讓自己太閒了，一忙就忘了~我沒體力啊 有什麼話就說出來啊~我不知道怎麼說啊

陪伴的方式 同理關懷：情緒的表達多於理性的說服；了 解她的生活狀況 談論她在意的人事物 激發她看到自己的優勢~曾有過的能力、做過 讓自己覺得最棒的事 知道自己優勢且積極發揮的人不易自殺 談論未來的亮點：想做什麼、成功楷模

躁鬱症躁期 情緒升高、 情緒波動範圍變大、躁動情緒 大約一個禮拜出 現一項或者需要住院，以下症狀大於三項。 誇大的自尊心→可能達妄想 睡眠的需求減少 話量明顯增加→無法克制的說話 意念飛躍；主觀的感覺想法明顯變快→思想快於語言 容易分心→注意力分散 目標導向的行為明顯增加→計畫過多、過多的參與 過度投入享樂但是有嚴重後遺症的行為

怎麼辨識躁狂發作 躁狂情緒特點： 強烈且不符現實的興奮與欣快感。 躁狂症： 躁狂情緒特點： 強烈且不符現實的興奮與欣快感。 躁狂症： 症狀情緒過度興奮、好動、活力充沛， 遇事過度自信，好說話，過於干涉別人， 支配別人，易怒，稍受阻礙及對人、物 攻擊破壞，口出穢言，與平常判若兩人。 (張春興，2006)

典型躁狂期發作-非說不可 有強烈溝通需求，講話不能克制大聲、快速，即時 說到聲音沙啞還是要說，經常打斷話語，若當他人 要繼續講，患者還會生氣。 說話方式：炫耀、賣弄、引人注目、誇張、引用深 奧難懂詞彙、外文、誇大、連串句子、且講話大聲 或快速。 因此，有一堆作家在此時會產出大量小說、文章與 日記。

躁鬱之心 我的躁症是種令人無限陶醉的狀態，至少在早期溫和的躁症 發作時是如此。它帶來極大的個人愉悅，使我思緒泉湧，精 力源源不絕，所有的新想法都能化為一篇篇的報告和計畫。 我毫不懷疑他(躁鬱症患者)將復原，但持續多久又是另一個問 題。停止服用鋰鹽後，結果就是躁症發作， 而接著必皆出現的，則是自殺性憂鬱症。 (引自躁鬱之心p.120)

瘋狂躁鬱發作 http://www.youtube.com/watch?v=yvc6NdS06bg

躁鬱症的治療 藥物治療： 躁鬱症在過去二十年皆使用藥物治療。 未治療的躁鬱症患者，其自殺率可高達 15%。 躁鬱症患者，自行停藥的機率非常高，也是導致無法良好控制病情的主因。 一般家人及病人比較對躁症有病識感，而鬱症的治療常被忽略。 追蹤研究中，三年內持續服藥的病人不到10%。

躁鬱症的治療 非藥物治療： 團體心理教育。 預防症狀復發。 家族治療取向。 認知治療。 個人與社交訓練治療。

情感性疾病的處理 治療方式： 急性期~住院 結合心理治療法和藥物治療，比任何單一方法更有效 藥物~心情平穩 心理治療~解開根源、找到生命亮點 認知、人際關係和生物治療 → 輕度到重度患者有效 行為治療 → 輕度到重度患者有效 電擊 → 重度患者有效

焦慮性疾患

分辨病態或正常的焦慮 正常的焦慮:是對內在及外在環境壓力所作 的有益反應,這些焦慮常伴隨著成長, 改變, 新的經驗,與對自我與生命意義的體會。 病態的焦慮: 強度,時間長度超過一般的反應, 或有不尋常的反應,且對日常生活功能造成 影響。(過度使用防衛機轉)

焦慮性疾患的分類 畏懼症 (Phobia Disorder ) 「特定對象」畏懼症(Specific Phobia) 「社會（交）」畏懼症(Social Phobia) 伴隨或未伴隨懼曠症的恐慌性疾患 (Panic Disorder With/Without Agoraphobia) 廣泛性焦慮疾患 (Generalized Anxiety Disorder) 強迫性疾患 (Obsessive-Compulsive Disorder) 創傷後壓力症候群 (Posttraumatic Stress Disorder)

畏懼症（phobia disorder） 對某些特定對象或情境的一種持續與不相 稱的害怕（有著不合理的評價） 。 沒有真實性的危險。 會經驗到「戰鬥或逃避」的反應。 盡全力 避開它，以降低焦慮；或從失能中獲取利 益（增加注意、控制他人）。 罹患此症的女性多於男性。

特定對象畏懼症 (Specific Phobias) 美國每年約有9％的人有特定對象畏懼症，但 幾乎90％的人沒有尋求治療，只是避開他們懼 怕的事物。 辨識準則: A. 對於某特定對象或某特定情境極端、非理性地、 且是持續地害怕 B. 暴露在該情境會立即引發強烈焦慮反應 C. 自己知道害怕是沒有道理的（但兒童未必知道） D. 會想要盡量逃避此情境或是在無法逃避時會有很 強的焦慮和痛苦 E. 顯著的干擾生活功能 若年齡未達18歲，症狀需已延續至少需六個月

社會畏懼症（社會焦慮疾患） 【Social Phobia (Social Anxiety Disorder)】 辨識準則 A.對於不熟悉的人或被找麻煩的社交情境有著 非理性地、且是持續地害怕 B.暴露在該情境，會對屈辱或貶抑引發強烈焦 慮反應（兒童可能哭泣、發脾氣、或退縮） C.自己知道害怕是沒有道理的（兒童未必知道） D.會想要盡量逃避此情境或是在無法逃避時會 有很強的焦慮和痛苦 E.顯著的干擾生活功能 若年齡未達18歲，症狀需已延續至少需六 個月

社會畏懼症的類型 廣泛性社交畏懼症：害怕多數社交場合的 人(如：會話、社交宴會、參與小團體、約 會、對權威者說話) 特定性社交畏懼症：在特定情境下感到焦 慮，其他時候不會 廣泛性社交畏懼症與初次發作較早有關， 容易和其他疾病（如憂鬱症和酒精濫用） 同時出現

畏懼症的治療方法－特定對象 系統減敏感法：讓患者在治療中 學習放鬆，逐步面對他們所畏懼 的物體或情境 實施步驟： 分為實景系統減敏感法及內隱系統減 敏感 實施步驟： 放鬆訓練 訂出畏懼階層表 畏懼物體和情境與放鬆配對（面對畏 懼）

畏懼症的治療方法－特定對象 洪水法：重複暴露患者於畏懼的 事物中，使他們理解這些事物， 實際上是完全無害的 沒有放鬆訓練，及逐步建立忍受度 分為實景洪水法及內隱洪水法 常使用誇大描述，以激發患者緊張情 緒。 示範法（替代性制約）：治療師 在患者觀察下，面對畏懼的物體 和情境

畏懼症的治療方法－社交畏懼 藥物治療法：服用抗憂鬱劑（如 benzodiazepines、beta blockers） 暴露療法 認知治療法 採用漸進方式，配合指定的家庭作業， 懹患者開始面對自己的社交情境 團體治療法：提供有效情境 認知治療法 通常結合行為治療 改變非理性信念

畏懼症的治療方法－社交畏懼 社交技能訓練 結合行為技術：示範適當的社會行為、 鼓勵演練及透過角色扮演 團體演練：各成員在其他成員面前嘗 試和預演新的社交行為

恐慌症(panic disorder) 辨識準則 一再出現非預期的恐慌發作 至少一個月的時間會擔心 （1）自己又會有更多的恐慌發作； （2）擔心發作的結果（恐慌症）， 或 （3）因為發作而行為改變了（不敢出門、 不敢到大賣場等恐慌症伴隨著市集畏懼症）

恐慌發作Panic attack 在一段特定時期內有強烈害怕或不適，並 伴有十三項身體或認知症狀中至少四項， 此發作是突然開始且在十分鐘內達到最嚴 重程度，常同時伴有危險迫近與即將死去 感受及逃脫衝動。

恐慌發作的症狀 1.心悸、心怦怦跳、心跳 加快 2.出汗 3.發抖或顫慄trembling or shaking 4.感覺呼吸困難或窒息感 5.哽塞感 6.胸痛或不適 7.噁心或腹部不適 8.頭暈、不穩感覺、頭昏沉、 或暈厥 9.失去現實感（覺得事物不真 實）或失去自我感（覺得與自 己疏離） 10.害怕失去控制或即將發狂 11.害怕即將死去 12.感官感覺異常(麻木或刺痛 感覺) Paresthesias 13.冷顫或臉潮紅chills or hot flushes 恐慌發作的症狀

恐慌發作的特性 恐慌反覆地重複發作，且發作期間有強烈 的恐懼與焦慮感。 恐慌發作通常持續數分鐘，被視為問題的 原因不在於發作時間長短，而是恐懼焦慮 的強度非常強烈。 其發作是突然無預警的。 發作頻率不一，可能一生一次到每天發生 都有可能。

廣泛性焦慮症 (generalized anxiety disorder,GAD) 辨識準則 A.對許多事件過度擔憂至少六個月無法控制（持續 擔心，且多數無法決定要如何解決問題）伴隨出現 下列症狀中的三項或三項以上 （1）不能靜止、浮躁或不耐煩 （2）容易疲勞 （3）無 法專心或腦中空白（4）易怒（5）肌肉緊繃（6）睡眠 障礙 B.焦慮擔憂的對象並非侷限於一種第一軸疾患的特 質（譬如恐慌發作、強迫想法） C.此焦慮擔憂或身體症狀造成臨床上重大痛苦、或 功能損傷。 D.非藥物、一般性醫學狀況（譬如，甲狀腺機能亢 奮）、情感疾患、精神病性疾患、或廣泛性發展疾 患之病程。

廣泛性焦慮症 (generalized anxiety disorder,GAD) 特性 針對各式不同的生活領域，ex.工作、所得、 朋友、健康等過度與不切實際的焦慮。 病患經驗著「焦慮不安」、「心情不定」、 「難以專心」、「疲憊」。 病患呈現出「肌肉緊張」、「姿勢僵化」、 「膚色蒼白出汗」、「睡眠障礙」 。 沒有任何有效逃避焦慮的機制（此類疾患的核 心特徵） 。 重複的擔心念頭（worrying thoughts）

廣泛性焦慮症的治療方法 藥物治療 行為治療 放鬆訓練： 使個案學習如何冷靜及放鬆 認知療法 協助個案忍受不確性；因為廣泛焦慮患者比一般人更容 易因為不確性而感到痛苦。 協助個案專注在當下的想法，而不是擔心 協助個案談論他們可能會用擔心的方式來逃避最害怕的 事物

廣泛性焦慮症的療效 70%的患者在服用藥物的期間可以緩解 廣泛焦慮症患者獲益，但並不是完全治 癒 若配合行為認知療法可得到極大的效果 需在癒後持續觀察，1年回診沒問題後、 拉長至2年回診一次，需長期的追縱

強迫症 (obsessive compulsive disorder,OCD) 特性 強迫性思考：持續、無意識及不安的意念、 思 想、衝動或心像。 衝動性行為：為防止或消除可怕後果，以 儀式化行為完成重複動作。 不同程度的焦慮、憂鬱和失去自我感。 常見主題：污穢、暴力、宗教上的冒瀆。 某些時刻，病患能理解其強迫性意念或行 為是過度或不合理的。

強迫症 (obsessive compulsive disorder,OCD) 辨識準則 A.具有強迫意念或強迫行為 強迫意念是痛苦的、強迫行為紓解痛苦 B.知道這些行為或想法是過度或不合理的（兒 童可能不適用） C.造成顯著痛苦、浪費時間或嚴重干擾此人正 常生活、職（學）業或社交功能 D.非侷限於特定強迫意念或想法（譬如，飲食 疾患專注於食物） E.非物質濫用效果

強迫症的治療方法 藥物治療：選擇性血清素回收抑制劑 (SSRI) ，若成效不明顯，醫生可能會加上 其他增強(augment)藥效的藥物如三環抗鬱 劑(TCA)、抗精神病藥物；減少強迫症狀 或減少抗拒強迫症狀時的強烈焦慮。 認知行為治療︰暴露與反應抑制法 (exposure and response prevention)，療效不 遜於藥物。曝露在擔心、害怕的情境中， 然後不做強迫性行為的反應。例如︰要病 患去將手弄髒，但是不許他（她）去洗手。 雖然不洗手焦慮會升高，但是焦慮可以自 然地逐漸消退。病患最後學到︰不去洗手， 其實並不會有不良的後果發生。

強迫症的療效 強迫症通常開始於青春期或成人早期， 典型的發病年齡男性比女性更早；男性 在6－15歲而女性在20－29歲之間。多數 的初發狀況為逐漸產生，但某些個案也 屬急性初發。 一般而言，強迫症屬於慢性疾病。約有 三分之一的個案症狀會完全消失，但是 大部分個案的症狀是起起伏伏的，而症 狀惡化常與生活壓力相關聯。大約15﹪ 個案的職業及社會功能逐漸退化。

給焦慮症之家屬 引自http://www2.vghks.gov.tw/HE/pdf/7930016_1.pdf 1.認識及接受病人的焦慮、瞭解焦慮來源並配合治 療 2.視病人狀況與能力，勿給予過多的期許、壓力與 指責。 3.了解病人的工作或學業狀況。 4.多予支持與關懷，當遇挫折時，給予鼓勵及包容， 少予指責。 5.與醫護人員共同討論，並接受醫護人員的評估與 建議。

給焦慮症之家屬 家人相處： 重視家庭每一成員之感受，藉 由互助分享、鼓勵及支持、以維繫家中之 凝聚力。良好的溝通可減輕家人間緊張的 關係，促進問題的解決。家人間應彼此： 1.相互體諒。 2.適當的表達自己的想法與感受。 3.給予對方時間，傾聽他的想法與感受。 4.接受所面臨的問題，並共同討論可行的處理方 法。 5.互相支持與鼓勵。

精神分裂症 Schizophrenia 思覺失調症

正性與負性症狀 正性症狀：有一般人沒有的症狀稱為正性症狀， 包括妄想和幻覺。在大腦的黑質輪狀體，分泌過 多的多巴胺，治療方式就是利用抗精神病的藥來 減低多巴胺的分泌。 妄想：罹患精神分裂症的患者有時候會有怪異 或與現實脫節的想法。 幻覺：患者可以聽到、有時候會看到（較少見） 一些不存在的東西 。

正性與負性症狀 負性症狀： 是指缺乏一些尋常人應該擁有的特 質。 情感平淡：精神分裂症患者在表達情感方面會 有困難。 對事情缺乏興趣：患者對在他周圍的事都覺 得無趣，甚至過去覺得有趣的事也不再有趣， 並感覺這世界已經不值得他們去做任何事。 注意力很差、情緒淡漠、沒有活力與判斷力。 為前額葉多巴胺缺少，所以表情、情感不對了。

精神分裂症(Schizophrenia) 迫害妄想－堅信別人正在有計劃的對他加以迫害， 如FBI、調查局在跟蹤他 誇大妄想－誇大自己的身份地位，如自己應是諾 貝爾獎得主，是總統 否定妄想－堅持不承認一些具體事實 支配妄想－別人可以將其思想像廣播電台一樣傳 入，而支配他的行動 嫉妒妄想－疑心伴侶不貞，移情別戀懷疑別人(多 疑)取笑他，責備他 關聯妄想－把一些不相干的事聯在一起，如報上、 電影說的是在影射他

病 因 已經是公認的有強烈的身體因素影響，與遺傳、 腦中之神經傳導物質相關。因此針對其身體因素 的藥物治療是非常基本而重要的 病 因 已經是公認的有強烈的身體因素影響，與遺傳、 腦中之神經傳導物質相關。因此針對其身體因素 的藥物治療是非常基本而重要的 台大與美國哈佛大學合作，針對家中有兩人以上 患有精神病的家族進行基因研究，初步發現第六 對染色體短臂與第廿二對染色體的長臂，可能與 精神分裂症的病因相關 生物-心理-社會模式，即生理及心理的易受傷度 加上社會環境壓力而導致發病 社會環境壓力:研究發現，如果這些病人有過度批 評性或過度情緒涉入的家屬，則這類病人的疾病 患復發率就會提高

精神分裂症的醫療 應早發現、早治療及復健，以免退化，而產生 大的問題。完整的治療以生物-心理-社會模式 為基礎，施以: 藥物及其他生理方面的治療 心理治療 一般不建議治療初期做心理治療，若要做心 理治療，也以支持性心理治療為主。 復健治療如技巧訓練 嚴重的精神病，仍有1/4-1/3的病患能恢復 到和發病前一樣好的功能。 病患親人與朋友的關懷與支持。

精神分裂症的醫療 多專業的介入：精神科專科醫師、住院醫 師、精神科護士、臨床心理師、職能復健 師、社工師 多樣化的治療：藥物治療、個人心理治療、 團體心理治療、家族治療 其他社會心理處理：獨立生活訓練、社交 技巧訓練、疾病適應、就業諮詢 團體性的活動(討論性團體、活動性團體、 工作性團體)家庭化的氣氛、家庭化的環境、 生活公約、生活座談會、慶生會、節慶聯 歡

我們能為精神病人做些什麼？ 慢下來:康復需要時間，休息是很重要的，用他 的速度進行，事情會比較順利。 慢下來:康復需要時間，休息是很重要的，用他 的速度進行，事情會比較順利。　 保持冷靜:很快的用盡力氣是很正常的，說話語 氣要慢下來，無法彼此同意是正常的，但是說 話語氣可以慢下來。　 給予彼此空間:暫時分開對每個人都很重要，不 管是提供協助時或是拒絕協助時。例如沒有安 全顧慮時，允許他有獨處的時間，尊重他的需 要，照顧者也要有自己的生活目標。　 　

我們能為精神病人做些什麼？ 合理的限制:每個人必須瞭解規則，一些好的 規則使事情清楚。例如晚上睡不著時，約定不 可干擾別人，或是白天不要穿著睡衣等。　 忽略你不能改變的事:讓一些不是頂重要的事 情溜過去，但不能疏忽暴力和易成癮之藥物。　 簡化事情:說話儘可能清楚、平靜和正向的。　

我們能為精神病人做些什麼？ 遵從醫師處方:按處方服藥，只服處方開的藥。 正常作息:儘快的重建家庭的作息時間，和家人、 朋友經常保持連繫。 遵從醫師處方:按處方服藥，只服處方開的藥。　 正常作息:儘快的重建家庭的作息時間，和家人、 朋友經常保持連繫。　 不要酗酒和濫用藥物:它們只會使症狀更嚴重。　 留意早期徵兆:注意生活中的變化，和你的醫師 討論。例如睡眠習慣改變、情緒表達明顯改變等。　

我們能為精神病人做些什麼？ 一步一步的解決問題:慢慢的改變，一個時 間做一個改變。例如開始工作和搬家兩件事 最好不要同時進行。 暫時的降低期望:每個人的標準不同。拿這 個月和上個月的表現做比較，不要拿今年和 去年、明年的做比較。