诊断学总论

绪 论 诊断学（diagnostics)是运用医学基础理论、 基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一 门学科。 基础学科 临床学科 绪 论 诊断学（diagnostics)是运用医学基础理论、 基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一 门学科。 基础学科 临床学科 是打开临床医学大门的一把钥匙 桥梁学科

一、诊断学的发展简史 诊断（diagnosis)——源于古希腊语，原意为识别、查找患者与健康人之间及患者与患者之间存在的差异。

希波克拉底（Hippocrates)——西方医学之父，最早提出诊断疾病必须依靠病史和临床观察的论点，奠定了诊断学发展的理论基础。

中国古代医学——诊断疾病采用望、闻、问、切的理论和方法，为诊断学的发展作出了重要贡献。

叩诊法——18世纪，奥地利医学家Aneubrugger首创用叩诊法诊查肺部疾病。 医用听诊器——19世纪初，法国医学家Laennec发明与使用医用听诊器。

20世纪后——血压计、显微镜、X线、心电图等诊断技术陆续发明并用于临床，诊断学有了较快的发展。

20世纪80年代以来——计算机技术发展、彩色超声诊断仪、X线计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MR）以及大批先进的实验室检查技术先后应用于临床，标志着诊断学进入飞速发展的时代。

循证医学——给传统的诊断学的发展带来了新的挑战。

二、诊断学的主要内容 病史采集（history taking）：即问诊 症状：主观 体格检查（physical examination） 体征：客观 实验室检查（laboratory examination） 辅助检查（assistant examination）

（一）病史采集 1、病史采集——即问诊（interview)，是医务人员以对话的方式向患者或知情人了解病情或健康状态的一种诊法，借以了解疾病的病因或诱因、发生及发展的全过程。 2、症状（symptom)——患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉称为症状，如头晕、咳嗽、疼痛、发力等。

（二）体格检查 1、体格检查（Physical examination） ——是医务人员通过用自己的感官和简单的辅助工具（如听诊器、体温计、血压计）对患者进行全面、系统的视、触、叩、听、嗅等方面的检查，来揭示机体正常和异常征象的一种诊法。 2、体征（sign)——患者体表或内部结构发生可察觉的改变称为体征，如巩膜黄染、肺部啰音、肝区叩击痛等。

（三）实验室检查 通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、排泄物、体液、组织细胞等标本进行检查，从而获得有关疾病病原体，机体的病理生理、生化、解剖学改变以及功能状态等资料，为诊断和治疗提供依据。

（四）其他器械检查 1、心电图 2、X线检查 3、超声检查 4、其他检查

（五）诊断步骤和医疗文书 1、诊断疾病的过程一般需要经过3个基本步骤：⑴调查研究，收集资料；⑵综合分析，形成假设；⑶临床实践、验证或修正诊断。 2、医疗文书：是医务人员全部医疗工作的真实记录，它反映了患者病情的发生、发展演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医生进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 医疗文书具有法律效力。

（六）临床常用诊疗技术

三、诊断学的学习方法（与基础课不同) 1、树立良好医德医风,“以患者为中心”的指导思想。 2、学会全面观察、分析、解决问题的方法。 3、重视实践,加强动手能力的培养。 4、做好一定量的习题，是全面复习诊断学基础知识的重要手段之一。 5、注重诊断学的学习技巧。 6、复习医学基础课程，有助于诊断学的学习。 7、应初步形成循证医学的概念。

第 一 篇 问 诊

第一章 问诊的内容与方法

问诊（inquiry)是医生通过对患者或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集（history taking)。

第一节 问诊的重要性 仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。 （一）问诊是建立良好医患关系的桥梁； （二）问诊是了解病情的主要方法； （三）问诊是获得诊断依据的重要手段； （四）问诊可以为进一步检查提供线索；

第二节 问诊的内容 1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 第二节 问诊的内容 1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history)

一、一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

二、主诉 主诉（chief complaints)为患者感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。

注意事项： 1、主诉应简明扼要，一般不超过20个字； 例如：“腹泻3天”，“低热、咳嗽3年，咯血3天”； 2、一般不使用诊断名词，也不能用土话、方言； 例如：“糖尿病1年”，应记为“多饮、多食、多尿1年”；特殊情况“胃癌术后化疗2个月”也可以；

3、一般体征不作为主诉，但能为患者感知而无明显症状的可为主诉； 例如：发现腹部包块2天；

判断主诉书写正误： 发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复上腹痛2年，黑便1天

三、现病史 现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后疾病发生、发展、演变的全过程。 1、起病情况； 2、患病时间； 3、主要症状特点； 4、病因与诱因； 5、病情发展与演变； 6、伴随症状； 7、诊治经过； 8、病程中的一般情况。

四、既往史 既往史包括患者既往的健康情况和过去患过的疾病等（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、食物或药物过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。

五、系统回顾 1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。 3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。 5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。

五、系统回顾 6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。 9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。 10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

六、个 人 史 1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 六、个 人 史 1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。 4、有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。

七、婚 姻 史 记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等 。

八、月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。

九、生育史 初孕年龄，妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、难产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者应询问有无罹患影响生育的疾病。

十、家 族 史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。

第三节 问诊的方法与技巧 （1）问诊前的过渡性交谈 一般先从礼节性交谈开始，先作自我介绍，说明自己的职责。 （2）一般由主诉开始 第三节 问诊的方法与技巧 （1）问诊前的过渡性交谈 一般先从礼节性交谈开始，先作自我介绍，说明自己的职责。 （2）一般由主诉开始 如：请问您哪里不舒服？您病了多长时间啦？

（3）注意时间顺序 注意主诉和现病史中症状和体征出现的先后顺序 （4）态度要诚恳友善 避免诱问和逼问

（5）避免重复提问 （6）通俗易懂，避免使用医学术语 如：里急后重、心悸、端坐呼吸等

入院病历 姓名 刘华 性别 女 年龄 32岁 民族 汉 婚姻 已婚 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 姓名 刘华 性别 女 年龄 32岁 民族 汉 婚姻 已婚 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 住址 上海市蒙古路202号 病史陈述者  本人 入院日期 1999.5.30   病史记录日期 1999.5..30    病 史 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：  患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转 出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率140±/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。

既往史：  平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。 五官、呼吸、循环、消化、 血液系 、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。  个人史 ：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经13 2～3/28~30 1999.4.5，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。 家族史：  丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

思考题 1 诊断学的内容包括哪些？ 2 问诊的方法与注意事项？ 3 问诊包括哪些内容？ 4 病史的内容包括哪些？