社會工作者替代性創傷之覺 察、因應、與療癒 汪淑媛 暨南大學社會政策與社會工作副教授 紐約大學應用心理所發展心理學博士

綱要 何謂替代性創傷？ 替代性創傷對助人專業者的影響 替代創傷源起 替代性創傷之察覺與因應 替代性創傷的療癒

何謂替代性創傷？

何謂替代性創傷？ 與重大創傷受害者一起工作的專業助人工作者，會感染到類似受害者的創傷 ，統稱替代性受創（vicarious traumatization）或二手創傷（secondary traumatic stress）。 1990 McCann 與 Pearlman 首度提出替代性創傷對工作者的影響包括：自我認同、世界觀、心理上的需要、信仰、以及個人記憶系統。源自工作者對服務對象創傷事件與情節的同理投入，這是不可避免的職業風險，與創傷者一起工作難以避免的影響。

實例（一） 一位在美國從事家庭暴力受害者心理諮商工作的諮商師說： 「有時候，在一段會談之後，我覺得受創…一種被淹沒、不知所措的感覺。我能清楚的回憶一個人被性虐待的情境，而在當時我真的不想再聽到任何發生在她身上的事情，但是她似乎想繼續一遍又一遍的告訴我，我只覺得自己被毒害，像是…，像是我被虐待一樣，你明白嗎？」 (Bell, Kulkarni & Dalton, 2003：464). 想像自己進入案主的情境（同理能力）

實例（二） 「從昨天晚上會談之後，晚上睡覺醒來幾次，只要眼睛一睜開，腦袋就出現一個畫面，到現在它仍然不斷地出現。我看到一個女孩，用跳繩被勒著脖子…，被爸爸用皮帶打，這就是我看到的畫面。」（汪淑媛，2006） 工作者的大腦心智情緒被案主的處境佔據

實例（三） 「當案主死時，社工員表現出難過、傷感的情緒，卻容易被認定是不專業，違反專業關係，甚至被冠上反轉移的帽子。於是多數資淺社工只能暗自哭泣，把傷感留在心中，我的認定是我的專業能力不好，所以我才會受到這樣的影響。」（2003,漂流社工電子報十九；引自許祖維2007，頁100） 討論：為什麼工作者因為案主而傷心哭泣，甚至悲慟，與專業形象相抵觸？

替代性創傷有哪些症狀？

替代性創傷的症狀 替代性受創的心理症狀包括強迫性視覺影像重現、惡夢、不能停止地想著同一件事情，當超過身體容忍度時，有可能導致麻木、疏離感、憂鬱、焦慮、耗竭。 替代性創傷不是一個單一事件，它是一個過程，包括我們如何被影響，以及對這些影響產生的反應與防衛機制，例如強度的悲痛、生氣、憤怒、甚至我們的難過、麻木與失落感。 當持續不察覺或整理替代性創傷，工作員會慢慢發展憤世嫉俗與絕望的態度，對社會失去希望。

議題討論：你能不看不聽嗎？ 個案詳細談論自身受創的過程並栩栩如生地描繪影像，凸顯社會的刻薄、殘酷、人性的自私、以及邪惡的行為，甚至主動顯露，讓你看到他受傷的區塊，無論是生理或心理。這些敘述與揭露對個案本身是一種需要，可以減輕痛苦，是某種方式的創傷療癒。而聽的人，雖然沒有真實身歷其境，但是由於感同身受的能力，聽者通常會感受到情緒上的痛苦與恐懼。 討論：身為專業助人工作者你有無權力選擇聽或不聽？看或不看？

我們會過度同理嗎？ 助人專業者聽到看到案主的處境，所經驗到的痛覺、沈重感、甚至無力感，是否有可能比案主的感覺更痛？請討論… 情緒感受力從何而來？有人覺得一滴檸檬汁就很酸，難以承受，有人10滴也不覺得酸。為什麼？ 社工員異質性：除了專業訓練之外，在同理能力、情緒張力與適應是否有個別性？ 討論：專業訓練共同性 VS 助人者本身的異質性

替代性創傷的觸發 1. 被個案的痛苦傳染，自身沒有類似的經驗，僅看到個案處境，就感受到極度的痛苦。 2. 自己的痛與類似經驗被個案的處境引發：過去與個案相關的處境問題還沒面對解決（未竟事宜） 3. 個案的處境不改變，工作者的無力感引發自我質疑否定：一方面繼續承受個案的痛苦，一方面覺得自己很無能，慢慢對個案的情緒複雜化，同理、失望、生氣、反感、厭惡等，直到情緒不能繼續負擔，最後的方法是麻木感覺，與個案處境隔離，或者結束專業生涯。

影響替代性創傷因素：案主 案主性別 案主年齡（小孩、成年人、老人） 案主的態度、價值觀 個案的能力：例如停滯不前，無法制止重複敘述創傷，認同自憐受害無力的自我 與案主接觸的深度案主種族 案主的境遇問題：案主的問題影響我們同理的程度（工作者比較不能同理因不工作而貧窮、流浪漢、殘障、被虐待小孩、婦女、施虐者）

影響替代性創傷因素：案主 工作性質內容：兒少保社工替代性創傷比經濟扶助工作嚴重，與案主接觸時間長的庇護或安置機構工作者又比個案管理者嚴重。 實例：「我以前的工作單位個案量很大，約有100個，但不覺得很累，現在的個案量比前工作單位少，但是不知道為什麼，反而每天都覺得很累很累，很愛睡覺，但怎麼睡都睡不飽。」（汪淑媛，2006）

影響替代性創傷因素：助人者 1. 助人者對社工專業價值與倫理的認同：例如正義、關懷、平等社工價值，例如以個案利益為最大考量的倫理觀。 “I believe that those most vulnerable to this contagion are those who begin to view themselves as saviors, or at least as rescuers” (Figley, 1989, pp.144-145) 2. 價值觀：道德倫理觀、家庭觀、人際倫理、社會規範、面對性、死亡的態度等。 3. 個人過去生命經驗、創傷史 4. 個人的專業能力、工作經驗 6. 生理因素：氣質或性情 7. 性別、 文化背景

影響替代性創傷因素：職場 助人者與同僚團體之關係：開放信任 VS. 競爭猜忌 職場督導與主管對替代性創傷的認識：告知倫理、主管督導能瞭解工作員的情緒變化 職場環境是否積極提供療癒機制：例如工作坊，支持團體，個別諮商、工作環境空間的舒適度，輪調工作環境等

忽略替代性創傷的可能風險 （引自Pearlman and Saakvitne, 1995,282-294） 自我認同危機：與自己原來的我失去連結，例如發現自己冷漠、對個案失去耐性、悲觀、自我懷疑，對人不信任。 世界觀：原來對世界的認知，價值、原則、生活哲學，為什麼有人會如此殘酷？人性是惡的嗎？我將用什麼樣的態度價值處在世間？ 靈性上的傷害：靈性發展包括希望、信心、喜悅、愛、好奇、接納、感恩、原諒、感知連結自己、他人與萬物的能力、創造力等。這些能力因創傷而被干擾。

忽略替代性創傷的可能風險（續） 自我包容能力受損：易哭、易怒、難以忍受強烈的情緒、焦慮、難以平靜。 自我資源耗盡：過度工作、無法感覺自己的需要、繼續接工作，無止盡投入。(分享自己的焦慮經驗） 心理需要受損：安全、信任、自我價值感、親密關係（被工作佔據） 感覺系統受損：影像重複、身體感覺、聽覺味覺與案主創傷事件相連。

防衛機制的風險：例如情緒隔離、麻木感覺 1. 與案主情緒隔離是常被提到的方法，離開工作環境，就不要把工作帶回家，但每個人都能做到嗎？ 2. 如果成功地隔離，我們有無風險？請討論。 說明：個案的疏離冷漠，不僅個案已經難以得到你的協助，甚至會傷害個案。此外，我們一旦開始採取冷漠疏離的防衛方式面對我們的工作，我們也可能以這樣的態度面對生活，也就是感覺麻木可能概化（generalization)、內化(internalization)，成為一種習慣。

討論：同理心的弔詭性 同理能力是助人工作者的利器，甚至是必要的能力。但是… 同理心也可能是助人工作者是能量耗損的起源，是造成替代性創傷的原因 你本人如何看待同理能力？ 想像…如果我們沒有了同理心，我們將是什麼模樣？ 你要成為怎樣的人？（to love, to work, to play and to create)

替代性創傷可能引發耗竭 Kottler(1993)列出耗竭（burn out）症狀頁159-163）： 在家庭或社交場合不想談論工作 不情願打電話回辦公室或回電話 當有人案主取消會談，會熱情慶祝 很多個案抱怨類似的問題：無力、挫折、悲觀、以及質疑治療過程 做白日夢、逃避現實，在會談期間，眼睛不可避免地看著窗外語大門 鬧鐘吵不醒，不想起床 用藥物、大麻、酒精、甚至古柯鹼

替代性創傷可能引發耗竭（續） Kottler(1993)列出耗竭（burn out）症狀頁159-163）： 憤世嫉俗，評論案主的弱點或取笑案主的無助會談沒有火花，提早結束 累積個案記錄，抱怨填寫表格的時間比實際去做的還多。 空閒時間喜歡被動的娛樂，不想再為他人的生活負責 情緒上與工作緊緊相連，失去社會生活。過度認同個案而失去自我認同 不情願探索與療癒耗竭處境，寧願找藉口以及批評別人的問題，無法用自己的專業幫助自己。

替代性創傷的察覺 外顯症狀包括強迫性視覺影像重現、惡夢、不能停止地想著案主處境，長期可能導致麻木、疏離感、憂鬱、焦慮、耗竭。 以夢察覺潛意識情緒 Compassion satisfaction/fatigue診斷表（請看附件中文版） 註：compassion fatigue ：暫譯悲憫耗竭，由於過分暴露於人類痛苦而造成的憐憫心或同情心之喪失

compassion satisfaction/fatigue 評量指數 B. 瀕臨耗竭危險：36以下（）低風險； 37-50（ ）中度風險；51-75（ ）高度風險； 76-86（ ）極度危險 C. 過度同理，漸漸失去同理能力的的危險：26以下（ ）低風險；27-30（ ）；31-35（ ）； 36-40（ ）；41以上（ ） 極高度風險

察覺是因應的開始。因為知道它的存在、不再處於暗處 替代性創傷的因應 察覺是因應的開始。因為知道它的存在、不再處於暗處 因應才有可能… 教育訓練：學校課程、在職訓練、專業工作坊 督導機制 開放的組織氣氛：與同事討論個案 個人自我照顧：飲食運動習慣、個人興趣培養（工作以外是否有其它焦點，例如養花蒔草，書寫畫畫音樂、閱讀等）、書寫、家庭與人際網路的建構（社會支持系統） 討論：分享你的方法？

替代性創傷的療癒 正式替代性創傷：替代性創傷是自然的、可預測的、可以被治癒的。 創傷療癒的基礎：我們的痛能被瞭解，被尊重，痛的感覺就會減輕，會在比較短的時間內消失，我們渴望被瞭解。 心理衛生保養的必要性：佛洛伊德在1937就提出，心理治療師每5年需要讓他們自己接受深度治療。因為長時間接受案主的情緒，他們的感知能力會退化。社會工作的服務對象經常處於危機狀態，對工作者情緒的挑戰不容忽視。

因為同理與感覺能力，才能產生助人的熱情與行動力量，才會沈澱探索內在自我 替代性創傷的積極功能 因為同理與感覺能力，才能產生助人的熱情與行動力量，才會沈澱探索內在自我 因創傷帶來的負面情緒若能轉化為利己利人的行動，這就是心理分析防衛機制理論比較正向的防衛方式─昇華。 替代性創傷不一定是破壞性的，很可能成為培植自己生命厚度的重要動力。 面對它，接受它、轉化它

讓夢協助你自我覺察與療癒 佛洛伊德：夢是通往潛意識的皇家道路 榮格：夢平衡意識的偏執，反映真實生活 波爾斯（完形心理治療學者）：夢是自發性的表達，所有個體存在的問題，幾乎都清楚顯現在他的夢境中。 夢中所有組成物都是夢者投射出去的部分。夢中最痛恨或最害怕的部分，通常代表我們最疏離的部分。夢是協助個體走向整合之路。 歐曼：夢是自我療癒系統，人類生存的機制，是我們同盟

如何能賞讀（解析、詮釋、瞭解、解讀）我們的夢？

(Experiential Dream Workshop) 歐曼讀夢團體 Department of Social Work Chaoyang University of Technology Funded by Ministry of Education, R.O.C.

如何與自己的夢溝通？（一） 寫下你的夢 寫下夢中的感覺 探索隱喻與象徵意義：針對夢裡的人物、景象、圖案、情節、顏色、感覺、情緒、對話、燈光等想像其象徵意義，可能隱喻，例如天空飛鳥是自由的象徵 自由聯想：夢境裡任何元素與感覺都可以自由聯想，例如天空飛鳥讓我想到留學生涯，在台北與紐約之間往返。

如何與自己的夢溝通？（二） 回想並寫下睡覺前的感覺、想法、任何引發情緒的事件、與他人的互動、書寫、閱讀、電話等 回想並寫下作夢之前幾天或幾週任何生活細 將夢與生活脈絡兩相對應，夢可能開始會對你說話

結語 我們的專業有看不見的病菌、病毒嗎？ 醫療科學不斷地發現致命的細菌、病毒、即使肉眼看不見，也沒有人否認他們的存在與威脅。他們致力瞭解他們的傳染管道，所以找到方法因應預防。 社會工作職場處處有危機風險，很多社工員過著痛苦指數很高的生活，人事流動高，我們卻很少研究注意這工作環境的病菌是什麼。 替代性創傷如同病毒一樣，對助人者有深度的影響，若不預防因應，不僅會傷害與磨損社工員，也會影響案主的權益。 察覺與面對是因應的開始，讓替代性創傷轉化為工作的動力而非阻力。