图书馆读者培训系列讲座 循证医学简介 重庆医科大学图书馆 胡 虹

循证医学的概念 循证医学的产生和发展 循证医学的实践

概 念 循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) 最佳临床研究证据 医师个人的经验和第一手临床资料 概 念 循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) David Sackett ：慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，对患者采取正确的医疗措施。 最佳临床研究证据 医师个人的经验和第一手临床资料 患者的选择和意愿

产生和发展 产 生 疾病谱发生改变 医疗模式转变 方法学的发展 临床证据的发展 网络及信息技术的发展 卫生经济学的发展

产生和发展 发 展 1、发展历史及关键人物 20世纪70年代：Cochrane开始大力宣传RCT，并尝试系统评价 发 展 1、发展历史及关键人物 20世纪70年代：Cochrane开始大力宣传RCT，并尝试系统评价 80年代初：Sckett用临床流行病学方法和原理指导临床实践 1992年：Gordon在JAMA上发表文章，首创EBM一词 1992年：Chalmers创建英国Cochrane中心 1993年：Chalmers创建国际Cochrane协作网，由Sckett任主席 1994年：Sckett在牛津创办第一个循证医学中心 1997年：Sckett出版第一本循证医学专著（2000年第二版，2005年第三版） 1999年: 我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心

产生和发展 发 展 2、循证医学研究领域的发展 3、循证医学方法学的发展 4、循证科学的提出： 发 展 2、循证医学研究领域的发展 决策与管理、教育改革、实践指南、临床试验报告规范 3、循证医学方法学的发展 4、循证科学的提出： EBM EBHC EBS

循证医学实践 证据及其质量是实践循证医学的关键！ 提供最佳证据 应用最佳证据 实践者:临床流行病学家，各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及信息工作者 应用最佳证据 实践者:从事临床医学的医务人员和医疗管理、卫生政策的决策者 证据及其质量是实践循证医学的关键！

证据的分级 I级： 收集所有高质量的RCT后作出的系统评价 II级： 单个大样本的RCT结果 III级： 有对照但未用随机方法分组的研究 或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验 II级： 单个大样本的RCT结果 III级： 有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究 IV级： 无对照的系列病例观察 V级： 专家意见、描述性研究、病例报告 论证强度逐渐降低

系统评价（system review, SR) 系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据 全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)

Meta-分析(Meta-analysis) 广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义) 用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。 Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。 狭义：一种定量合成的统计分析方法

实践基本步骤 五步法： 四原则： 确定需解决的问题 提出新问题 系统全面地查找证据 严格评价证据 综合分析证据/用于决策 后效评价决策效果 基于问题的研究 遵循证据的决策 关注实践的结果 后效评价，止于至善

证据的检索 循证医学的产生和发展得益于临床研究数量增加、质量提高，及信息加工传播技术的不断发展和实用化 及时、系统地获得最佳证据是循证医学研究和实践的基础 计算机辅助的医学文献检索是实践循证医学应掌握的核心技能

证据的检索 检索步骤 分析提出的临床问题 选择检索检索方式和数据库 制定检索策略 判断评估检索到的证据 再次检索

证据的检索 证据的来源 二次研究数据库 二次期刊 原始研究数据库 指南、卫生技术评估手册 其他网络资源（如：在研/未发表的临床试验）

证据的检索 Cochrane Library http://www.cochrane.org/reviews/index.htm Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，其内容主要包括: Cochrane系统评价资料库（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR） 疗效评价文摘库（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE） Cochrane临床对照试验注册资料库（CCTR） Cochrane方法学数据库（Cochrane Methodology Database） 其他信息资源（Other Sources of Information） Cochrane Library光盘可检索全文，因特网可免费检索摘要 (英国的医生可通过国家卫生电子图书馆http://www.nelh.nhs.uk免费检索)

证据的检索 Cochrane Library http://www.cochrane.org/reviews/index.htm 浏览检索 关键词 简单检索 检索词间默认逻辑关系为AND。词组加双引号，系统将其作为特定短语检索。支持AND、OR、NOT逻辑运算

Cochrane Library关键词高级检索 证据的检索 Cochrane Library关键词高级检索 检索输入框 检索对象 布尔逻辑 字段限制(所有字段,标题, 文摘正文) 截词与否 命中结果概览

证据的检索 Cochrane Library结果细览

Cochrane Library浏览检索：by TOPIC 证据的检索 Cochrane Library浏览检索：by TOPIC

Cochrane Library浏览检索：by TOPIC 证据的检索 Cochrane Library浏览检索：by TOPIC

证据的检索 OVID EBMR OVID数据库系统是美国OVID Technologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中： http://gateway.ovid.com/autologin.cgi OVID数据库系统是美国OVID Technologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中： OVID EBM Reviews--EBMR数据库 收录100多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息 由四个重要数据库组成： ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCTR )

证据的检索 OVID EBMR http://gateway.ovid.com/autologin.cgi

证据的检索 SumSearch http://sumsearch.uthscsa.edu 可同时检索Cochrane系统评价（CDSR）摘要，PubMed，NGC（临床实践指南数据库）、AHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）、Merck Manual等，并可针对病因、诊断、治疗、预后等其中之一进行检索。

证据的检索 Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ 英国Oxford HS R&D Directorate于1994年创办的期刊，网络版始于1995年，为月刊，可免费获取全文。收录系统评价和从二级杂志中选择的信息等。以星级表示检出文献的相关度。 但检索功能不强大。

证据的检索 PubMed 可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。 Clinical Queries模块 Limit功能 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi 可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。 Clinical Queries模块 Limit功能 直接以Cochrane为关键词进行检索

证据的检索 PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi 原始证据 二次证据

证据的检索 PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

证据的检索 PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

证据的评价 真实性: 重要性：临床意义及统计学意义的评价 实用性: 提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对 照试验？是否采用盲法? 使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如： 收集和包括了所有有关试验吗？ 评价了原始单个试验的真实性吗？ 重要性：临床意义及统计学意义的评价 实用性: 这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一步的研究方 向如何？可应用于我的病人吗？

证据的综合分析 主要是提供证据时使用。 资料提取： 资料分析： ◆设计资料提取表格 ◆提取的主要内容：一般资料(试验名称、作者、出处等)、 质量资料(盲法、随访等)、基线资料 (年龄、性别、严重度、病程等)、干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)、结局资料(死亡、残废事件数等) 资料分析： ◆定量合成：当资料适当时(同质性)采用Meta-分析方法 ◆定性分析：对纳入试验的情况进行描述

Meta-分析软件 Revman STATA SAS for windows Microsoft-Excel 其 他

Meta-分析软件 Revman RevMan（review manager）软件是Cochrane协作网制作和保存Cochrane系统评价的专用软件,。其主要作用为制作和保存Cochrane系统评价的计划书或全文，对录入的数据进行Meta分析并用Meta View将分析结果以图表形式展示及对系统评价进行更新。 是一个免费软件,可通过以下地址下载: http://www.cochrane.es/download/files/revman.htm http://www.cochrane.org/software/revman.htm

一条短横线代表一个试验结果的可信区间(CI)，越短结果越精确、越肯定;其中间的方块代表权重及样本大小 中线：二分类资料-OR/RR=1；连续性资料：WMD/SMD=0 最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果 短横线/棱型符号与中线的关系： 接触或相交——差异无统计学意义； 在中线左边——对不利结局（死亡，残疾等）有效，对有利结局（痊愈，恢复）无效；在中线右边——相反

Meta-分析软件 STATA STATA是美国Computer Resource Center研制的统计软件.从85年起，推出了多个版本。 该软件可完成二分类变量和连续性变量的Meta分析，也可进行Meta回归分析，还可绘制Meta分析相关图形。 SAS 国际权威的统计软件，可完成各种Meta分析（包括数值、分类资料及固定效应、随机效应模型）的统计工作。

Meta-分析软件 SPSS Microsoft-Excel 统计专用软件，在其“Crosstable”菜单中，可完成四格表资料Meta分析的计算工作。 Microsoft-Excel 由于Meta分析计算公式较为简单，也可利用Excel的公式计算与表格制作功能，完成Meta分析的计算工作。

小 结 实践循证医学需要较高的文献检索技能、流行病学和统计学知识及医学专业知识。 循证医学目前并不完善，还要接受时间和实践的检验 循证医学并不是要取代经验医学，也不能取代经验医学

附: 证据的来源 原始研究证据数据库: MEDLINE, PubMed EMbase Database 中国生物医学文献数据库(CBMdisc) 中文科技期刊数据库(VIPdata) 中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD): CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。 国立研究注册(The National Research Register，NRR):NRR是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。

证据的来源 二次研究数据库: Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL) Ovid循证医学数据库 美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements， NIHCS & TAS） 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。

证据的来源 二次期刊: 循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM） 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。 美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club） 双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP　American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。 Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。 循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。 循证卫生保健杂志（Evidence－Based Health Care） 季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。

证据的来源 指南: 国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美国医学会（American Medical Association,AMA）和美国卫生健康计划协会（American Association of Health Plans, AAHP）联合制作。 指南（Guidelines） 是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作。

证据的来源 其他网络资源: Sumsearch (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) TRIP Database 网站http://www.tripdatabase.com Doctors Desk (英国国家保健服务系统) http://drsdesk.sghms.ac.uk CRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库 http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm) 循证医学在线： http://www.jebm.cn/ Cochrane library users group(http://www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm) NIH所属临床对照实验站：http://clinicaltrials.gov/ 中国循证医学中心：http://www.chinacochrane.org/ Cochrane协作网：http://www.cochrane.org/index0.htm Cochrane用户网：http://www.informedhealthonline.org/item.aspx