男性不育症 黄冈市三医院 孙卫军

WHO：夫妇婚后同居1年以上，有正常规律的性生活，未采用任何避孕措施，女方正常，由于男子方面的原因造成女方不孕者，称为男性不育，或男性生育力低下。 （中医：无子、无嗣、艰嗣）。

男性生殖能力下降问题近几十年来日益引起国内外学者的关注。丹麦哥本哈根大学斯卡凯贝克教授通过调查研究证实，人类的精液量在过去50年间由一次3 男性生殖能力下降问题近几十年来日益引起国内外学者的关注。丹麦哥本哈根大学斯卡凯贝克教授通过调查研究证实，人类的精液量在过去50年间由一次3.40ml减少到2.75ml，而且每ml的精子数目由1.13亿下降到6600万。

巴黎科尚医院的皮埃尔·贾奈教授等人分析了从20世纪70年代到90年代的精液，结果是从8900万个/ml下降到了6000万个/ml。江苏丰县渠敬堂[1]通过抽样调查表明，该地区健康男性精子数从70年代的1.22亿/ml下降到90年代的8700万个/ml，精子异常率从11%上升到18%。

国内外大量的流行病学调查表明，代表男性生殖能力的关键指标——精液质量在不断下降。男性生殖健康问题及其保健日益成为医学领域的研究热点。

正常生育要什么条件？ 受孕必须具备以下几个基本条件： ①女方有正常成熟卵子排出； ②男方同房时能射精，精液中含有正常数量、形态和活力的精子； ③女方的输卵管通畅，使精子和卵子能在管内相遇受精； ④受精卵必须能通过输卵管进入子宫腔，并能在子宫内膜里种植下来。 以上任何一个环节有障碍，均可发生不孕不育。引起不孕不育的原因，可同时存在于男女双方。

精子

精子

精子

卵子

精子和卵子

进入的瞬间...

受精

双原核

细胞分裂

3周大小的胚芽

6 周大小的胚胎

11 周大小的胚胎

18 周大小的胎儿

育龄夫妇婚后不避孕，究竟要经过多长时间仍未怀孕才属于“不孕症”，迄今标准不统一。据统计，夫妇婚后不避孕3个月内约2/ 3可获怀孕，6个月内怀孕率可达75%—80%，一年内约85%可怀孕。据此WHO在组织多中心研究不育症课题时，将不育症的时间界定为1年。

国内河南地区的调查显示，婚后一年受孕率75.6%，2年为 89.68%，所以国内多数学者主张将不育年限界定为2年。

【流行病学】 不同地区、不同国家、不同调查统计方法显示的不育症的发病率各有不同，目前没有权威的调查数据。 印度9%，喀麦隆30%，日本9%，美国10%，中国1%～2%。 WHO：15%的育龄夫妇存在不育问题，女方因素占50%，男方因素占20%，双方因素占30%。

【分类】 绝对不育：完全没有生育能力 相对不育：有一定生育能力，但低于临界值 原发性不育：夫妇婚后从未受孕 继发性不育：婚后有过生育史，或女方曾有 怀孕和流产史，但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖的某环节而致连续3年以上未用避孕措施而不孕者。

【病因病理】 生育与不育是一对矛盾的统一体，任何疾病或因素干扰了男子生殖的环节，均可造成男子不育。

男子生殖环节很多，主要的有男子生殖系统的神经内分泌调节，睾丸的精子发生，精子在附睾中成熟，精子排出过程中与精囊、前列腺分泌的精浆混合而成精液，精子从男子生殖道排出体外并输入到女性生殖道内，精子在女性输卵管内与卵子受精等等环节。

上述过程中任何一个因素或环节受到干扰即可引起不育。因此，男子不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。 睾丸前性不育、睾丸性不育、睾丸后性不育 男性性功能正常性不育，男性性功能障碍性不育

【病因病机】 中医学认为：肾藏精，主生殖，历代医家都强调肾精在男性生育中的重要作用。认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。其中肾阳为全身阳气之根本，对于男性生殖机能的旺衰，起到关键性作用。若肾阳虚损，温煦功能失职，则可导致虚寒衰弱诸症的产生经及生殖机能的减退。既往通过对8506例男性不育症的病因分析，肾虚证占全部病例的40%，且又以肾阳虚为主。故温阳益肾法成为治疗男性不育及生殖机能下降最基本的方法。

另外还有肾阴亏虚，气血两亏，痰湿内郁，肝郁血瘀，肝经湿热等导致的少精，无精，精冷，精薄，精滑，精热，精稠，精败等精液异常，或男性性活动或性功能异常所致。男性外生殖器发育不良亦是造成本病发生的原因之一。

中国医药学是治疗不孕症的宝库,不仅治疗女性不孕症有相当丰富的经验,而且治疗男性不孕症也有很好的方法。一般除真无精子外,其他如性机能异常、精子过少、死精子过多、畸形精子过多、精液不液化引起的男性不育症大多有可能治愈。

病因病机 中医学认为不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。 肾气虚弱 肝郁气滞 湿热下注 气血两虚

“五不男”（明 · 万全《广嗣纪要》） “天” —天宦，泛指先天性男性殖器缺陷 “犍” —阴茎及睾丸被阉割 “漏” —精液不固，常自遗泄者 “怯” —阳痿等性功能障碍者 “变” —男女两性畸形

“六病说”（清 · 《辨证录》） “凡男子不生育有六病，六病何谓？一精寒，二气衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六气郁。”

【诊断】 诊断男子不育症，至少需明确以下几点（1）是男方不育还是女方不孕，或双方都存在不育因素；（2）如果是男方不育，是属于绝对不育，还是相对不育；（3）是原发不育还是继发不育；（4）如为男子不育，应尽可能查明引起男子不育的确切病因，以便针对不育采用有效治疗方法。

（一）病史询问 询问病史应知道不育症持续的时间，以前的生育情况，是否使女方怀孕十分困难等情况。在询问病史时应从以下方面仔细询问：一般病史、外科手术史、不育史、性生活史、家庭史、药物治疗史、社会生活史、职业史。

（二）体格检查 包括系统体格检查和泌尿生殖系统检查，重点检查泌尿生殖系统：睾丸、附睾、输精管、精索静脉、阴茎、阴囊、腹股沟、肛诊。

（三）实验室检查 尿常规、精液检查、抗精子抗体检查、内分泌激素检查、染色体分析、睾丸活检、影像学检查。

【诊断流程】 基于精液的分类、完整的病史，根据WHO关于男子不育的诊断流程，男子不育症的诊断应按流程进行。

（一）以下诊断需存在异常的勃起功能及射精功能：性功能及射精功能障碍（ED、早泄、射精障碍、逆行射精等）。 （二）以下诊断均需具备性功能及射精功能正常：免疫性不育（＞50%的活动精子被抗体包裹）、不明原因不育、单独精浆异常不育。

（三）根据精液无精子或异常精子分类：精液无精子或异常并具备一定病因的，按下列诊断分类：医源性不育、全身性因素引起的不育、先天性异常不育、获得性睾丸损害、精索静脉曲张性不育、男子附性腺感染不育、内分泌原因不育。

（四）其他：如果上述诊断中无一适用，且精液分类是少精子精液，弱精子精液，畸形精子精液或无精子精液时，可使用以下诊断：特发性少精子症（精子密度小于20×106/ml）、特发性弱精子症（快速直线运动的精子少于25%）、特发性畸形精子症（头部形态正常者小于50%）、梗阻性无精子症（精液分类是无精子精液、睾丸活检提示大多数曲细精管内存在生精过程的全部生精细胞）、特发性无精子症。

【治疗】 辅助生殖技术的迅速发展，为男子不育症的治疗提供了更有效与便捷的方法，但明确病因，采取针对性治疗仍然是治疗男子不育症的首要原则。应强调不育夫妇双方共同治疗。目前治疗男子不育症主要采取非手术治疗、手术疗法与辅助生殖技术。

治疗 辨证论治 其他疗法 内治 古方多宗从肾论治。 西药、手术 肾阳亏虚证 肾阴亏虚证 气血两虚证 痰湿内蕴证 肝郁气滞证 肝经湿热证 冲任虚损证 古方多宗从肾论治。 辨证论治 内治 其他疗法 西药、手术

肾阳虚衰证 证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软，疲乏无力，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。 冶法：温补肾阳，生精种子 方药：右归丸合赞育丹加减。

赞育丹 组方：熟地250克（蒸，捣），白术（用冬术）250克，当归、枸杞各180克，仙茅（酒蒸一日）、杜仲（酒炒）、山茱萸、淫羊藿（羊脂拌炒）、巴戟肉（甘草汤炒）、肉苁蓉（酒洗，去甲）、韭子（炒黄）各120克，蛇床子（微炒）、附子（制）、肉桂各60克 功用：治男子阳痿精衰，虚寒不育。 　　《景岳全书》卷五十一

肾阴不足证 证候：婚后数年不育，性欲尚旺，房事颇多。伴腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦热，口干盗汗。舌质红，少苔后无苔，脉细数。（精液粘稠，30分钟以上不液化，或精子不动，死精过多，或精子过少，畸形精子过多） 治法：滋补肾阴，生精种子。 方药：左归丸合知柏地黄丸加减。。

气血两虚证 证候：婚久无子，形体衰弱，少气懒言，头昏目眩，心悸失眠，或性欲减退，房事稀少，面色萎黄。舌质淡，苔薄，脉沉细无力。（精液量少，精子密度低，精子活动力差，穿透无力） 治法：补气养血， 生精育麟 方药：毓麟丸加减。

毓麟丸 【来源】《景岳全书》卷五十一。 　　【组成】人参 白术(土炒) 茯苓 芍药(酒炒)各60克 川芎 炙甘草各30克 当归 熟地(蒸，捣) 菟丝子(制)各120克 杜仲(酒炒) 鹿角霜 川椒各60克 　　【用法】上药为末，炼蜜丸，弹子大。每服1～2丸，空腹时用酒或白汤送下。亦可为小丸吞服。 　　【主治】妇人气血俱虚，经脉不调，或断续，或带浊，或腹痛，或腰酸，或饮食不甘，瘦弱不孕。 　　本方又名毓麟丸、调经毓麟珠、助孕八珍丸。功能补益气血，温养肝肾，强固冲任，调经助孕。主治妇人气血不足，肝肾两虚，月经不调或后错色淡，或量少腹痛，或淋漓不断，腰膝酸软，小腹冷痛，性欲减退，身体瘦弱，久不受孕等症。方中以参、术、苓甘健脾补气;地、芎、归、芍补血养肝，固冲任;菟丝子、杜仲、鹿角霜温肾养肝，益精补冲;川椒补命门之火，温煦胞宫，暖督助阳。诸药相合而达温养先天肾气以生精，培补后天脾气以化血，调摄冲任，暖宫助孕之效。 若月经后错，行经腹痛者，可加补骨脂30克、紫肉桂30克，甚者再加吴茱萸15克，若兼白带可再加龙骨30克。

男性气血不足，肝肾两虚，精液清冷而不育者，可加枸杞子60克、胡桃肉60克、鹿角胶60克、怀山药60克、山萸肉60克、巴戟天60克。

痰湿内蕴证 证候：形体肥胖，形体倦怠，婚久不育，性欲淡漠，或施泄不快。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。（精子量少，精液稀薄，精子存活力低或畸形过高） 治法：燥湿化痰通络。 方药：苍附导痰汤加减。

肝郁血瘀证 证候：婚后不育，情志抑郁胸胁满闷，口苦目眩，心烦少寐；或勃起不坚，或不射精，伴少腹胀痛。舌质黯红，可有瘀点，脉沉弦。（死精过多，精子减少，或精量少） 治法：疏肝解郁，化瘀通络 方药：开郁种玉汤加减

开郁种玉汤 方剂组成 白芍(酒炒)30克、香附(酒炒)9克、当归(酒洗)15克、白术(土炒)15克、丹皮(酒洗)9克、茯苓(去皮)9克、花粉6克。 2基本信息 方剂名：开郁种玉汤。 来源：《傅青主女科》卷上。 用法：水煎服。 功用：疏肝解郁，调经种子。 加减：

如胸胁胀满甚者，去白术，加青皮、玫瑰花舒郁。 梦多而睡眠不安者，加炒枣仁、夜交藤以益肝宁神。 乳胀有块，酌加王不留行、橘叶、橘核。 乳房胀痛有灼热感或触痛者，加蒲公英。 若气滞而有瘀血者，可见小腹痛胀，经期或劳累后加重，痛时拒按，则瘀汤（方见《痛经》去干姜、肉桂，加丹参、香附、桂枝。 主治：妇人肝气郁结所致的不孕症。

肝经湿热证 证候：婚后不育，口苦乏味，睾丸胀痛，小便短黄，阴囊湿痒；或由漏精，遗精，或射精痛。舌质红，苔黄腻，脉弦数。（精液粘稠不液化，精子畸形力高，死精子多，活力下降） 治法：疏肝利胆，清热利湿 方药：龙胆泻肝汤加减。热盛加黄柏，莲子心；湿盛加苍术，半边莲；尿液混浊或精浊者，加萆薢

冲任虚损证 证候：婚久不育，不耐劳累，身材修长，胡须稀少，睾丸细少，阴毛稀疏，精液淡薄，或萎弱不举。舌质淡，苔少，脉沉细。（精液量少，精子全无） 治法：调理冲任，补养精血 方药：补天育麟丹加减。

补天育麟丹 【来源】《辨证录》卷十。 【组成】鹿茸1具 人参300克 山茱萸 熟地 肉苁蓉 巴戟天各180克 炒白术 炙黄耆 淫羊藿 山药 芡实各240克 当归 蛇床子 菟丝子各120克 柏子仁 肉桂各90克 麦冬150克 北五味 锁阳各60克 人胞1个 火焙海狗肾1根 蛤蚧2条 黄连30克 砂仁15克 【用法】上各为末，蜜和为丸。每日早、晚各服1.5克。连服二月。 【主治】男子心肾两虚，阳痿早泄，精液甚薄，不能生育。

辨精论治 除辨证论治外，还可根据精液检查情况“辨精用药”，如精子成活率低、活动力差者加淫羊霍、巴戟天、菟丝子、生黄芪；死精、畸形精子多者加土茯苓、蚤休；精液中有脓细胞者加蒲公英、红藤、黄柏；精液不液化而呈团块状者加泽泻、丹皮、麦冬、当归、白芍。

中医药辨治不育 《石室秘录》治不育六法 “精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。”

中医药辨治不育 明·王肯堂《女科准绳·求子》：“聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味。” 清·叶天士《秘本种子金丹》是讲男子不孕症内容最为丰富的生育专著，在种子总论中，强调了种子之法：“男当养其精而节其欲，使阳道之常健，女当养其血，而平其气，使月事以时下，交相培养，有子之道也。”

男性不育中医药辨治——分证辨治 （1）精少症（精少、精稀、精冷） 治法：温肾填精为主，补气养血为辅 主要方药：生精种子汤（黄芪、仙灵脾、川断、何首乌、当归、桑椹子、枸杞子、菟丝子、五味子、车前子、覆盆子）

男性不育中医药辨治——分证辨治 （2）精液不液化 按中医理论，此证多属阴虚火旺，热灼津液，以致精液粘稠而不液化。 治法：滋阴泻火，活血化瘀。 主要方药：液化汤（知母、黄柏、生地黄、熟地黄、赤芍、白芍、丹皮、天冬、天花粉、茯苓、车前子、连翘、丹参、仙灵脾、甘草）。

西医认识

一 生殖道和生殖腺感染 最常见病因之一，15%的不育症于此有关 病原体 支原体、衣原体，淋球菌，梅毒螺旋体，病毒，结核杆菌

3 影响精液成分

二 内分泌因素 下丘脑-垂体-睾丸轴 男性生殖内分泌重要调控体系 GnRH LH T 下丘脑 垂体 睾丸 FSH 生精细胞 负反馈

（一）下丘脑-垂体疾病 1 Kallmann综合征 全称：低促性腺激素型性腺功能减退伴嗅觉丧失 胚胎发育中，GnRH神经细胞未能由脑外嗅板转移至下丘脑，引起 GnRH 分泌不足 GnRH↓→FSH↓LH↓→T↓

a、第二性征不明显，小睾(质地软）或隐睾 b、阴茎短小，包皮过长 C、无精子，或不能射精 d、伴嗅觉缺失或减低

5 高泌乳素（PRL）血症 原因：垂体肿瘤、下丘脑疾病、药物、代谢性疾病 FSH、LH分泌减少，T降低 溢乳，性欲减退，勃起功能障碍，生育力下降，精子密度降低

（二）甲状腺与肾上腺疾病 1 甲状腺功能减退 甲减—垂体促性腺激素功能降低 青春期延迟，性发育障碍，不同程度的性功能障碍，性欲减退，睾酮产生减少，睾丸生精功能障碍，少精子症

三 免疫学因素 精子具有抗原性，可引起自身免疫反应和同种免疫反应 血睾屏障受到破坏，精子暴露于免疫系统，刺激机体产生抗精子抗体（AsAb） 损伤原因：炎症，手术，外伤，精索静脉曲张

四 遗传学因素 （一） 染色体数目和结构异常

1 Klinefelter综合征 原发性小睾丸症，克氏综合征

小睾丸，身材细长，皮肤细腻，胡须、腋毛、阴毛缺少或缺如，喉结不明显 性染色体数目异常 47，XXY最多；48，XXXY；49，XXXXY；47，XXY/46，XY 新生儿发生率1/500，无精子症中7%-13% 小睾丸，身材细长，皮肤细腻，胡须、腋毛、阴毛缺少或缺如，喉结不明显 性欲低，性功能差，多数无精子症

部分患者乳房发育，阴茎发育不良，包皮过长 X越多，症状越严重 睾丸活检：生精小管萎缩，玻璃样变和纤维化，间质细胞增生，精子生成障碍 FSH/LH升高，睾酮低下

2 XYY综合征 典型核型：47，XYY 发生率1:1000 身材高大，常超过180cm 性腺、第二性征正常 所生男孩有1/2是患者 48，XYYY；49，XXYYY 多为不育

3 性逆转综合征 XX男性综合征 46，XX 发生率1/20000 1946年至今全世界报道150多例

5 染色体易位 两条非同源染色体同时发生断裂，而且断裂的染色体之间发生遗传物质的交换称为易位 分为相互易位和罗伯逊易位 不育史，妻子流产史

（二） Y染色体基因微缺失 无精子症因子（AZF）：位于Y染色体长臂上的与精子生成相关的区域 分为AZFa， AZFb， AZFc， AZFd四个

AZFa缺失：精子发生阻滞，“唯支持细胞综合征” AZFb缺失：减数分裂后的生精细胞缺乏，生精障碍 AZFc缺失：精子计数可从无到正常，形态多异常 AZFd缺失：轻度少精子或数目正常但形态异常

（三）睾丸发育异常 1 隐睾 睾丸在下降路径的途中滞留在任何不正常部位 1岁时发生率0.7%-0.8% 占男性不育患者的8.5% 触诊阴囊内无睾丸，腹股沟可摸到小睾丸

隐睾危害 不育：睾丸温度过高 恶变：发病率达48%

精子成熟的场所 （四）附睾先天性异常 附睾的功能 附睾上皮可分泌甘油磷酸胆碱、肉毒碱、唾液酸等，促进精子成熟。 1)储存和运输精子 2)促进精子成熟 精子成熟的场所

七 精索静脉曲张 精索内睾丸静脉形成的蔓状丛回流不畅或因静脉瓣损坏引起血液倒流，导致局部静脉扩张增粗或迂回弯曲 发病率在20%左右。95%发生在左侧。 其中>7%已有睾丸缩小，10%左侧仅为右侧的1/4，继发性不育中达80%查体中与健侧体积相差大于2ml，说明已有睾丸损伤。

精索静脉曲张引起不育的原因： 1 睾丸温度升高 睾丸生殖细胞DNA集合酶适宜温度为33℃。 精子细胞蛋白质合成适宜温度为34℃。 检测发现单侧精索静脉曲张患侧温度比健侧高0.6℃-0.8℃。

八 性功能障碍 （一）性欲障碍 1 性欲低下 对性生活缺乏主观欲望，性冷淡，甚至无性欲 2 性欲亢进 随时随地需要性接触 3 性厌恶

（二）勃起功能障碍（ED） 阴茎不能达到和维持足以进行满意的性交的勃起 分类： 1 器质性ED 2 心理性ED（精神性） 3 混合性ED

（三）射精功能障碍 射精是性反应的最后阶段，射精管、前列腺和精囊腺收缩之后，尿道周围和盆底肌肉出现剧烈的收缩，精液经尿道外口射出的过程 1 早泄 2 不射精 3 逆行射精 4 射精痛

Prader睾丸测量模型 睾丸 体积和质地提示精曲小管的发育程度 小于12ml为异常 双侧睾丸的总体积与精液中精子总数呈正相关（WHO 1987） Prader睾丸测量模型

精索静脉曲张辅助检查 超声及彩色多谱勒超声检查 精索静脉造影 测得的静脉直径>2mm,即可诊断,但亦有主张以>3mm 为诊断标准者 精索静脉造影 在亚临床型患者,如有造影剂逆流即可确诊;临床型患者可根据逆流程度进行分度

（一）精液常规检查 1.标本采集 禁欲2－7天为宜 安静舒适的环境 手淫、收集全部精液，广口容器 运输过程注意保暖，25℃-37℃

2.肉眼观察 外观：灰白或乳白色，淡黄色，胶冻状 粘稠度：粘液丝≤2cm

精液体积 正常参考值：≥1.5ml 影响因素：收集情况、禁欲时间、附属腺功能 结果判断：是否全部收集 意 义：持续精液量减少常有梗阻；输精管/射精管/精囊腺发育不良；量太少同时pH6.4左右应考虑为前列腺炎

精液液化 正常参考值：60分钟内完全液化 影响因素：温度、混匀、判断错误 结果判断：正常可有少量凝胶状颗粒；凝固与精囊腺有关，液化与前列腺有关 意 义：延长多为前列腺功能障碍

精液pH值 正常参考值：7.2－8.0 影响因素：收集完整、测定时间（1小时内） 结果判断：精囊腺液呈碱性，前列腺呈酸性

精子密度 正常参考值：15×106/ml 总精子数：39×106/一次射精 影响因素：所有操作过程、计数池种类 结果判断：结合两次相近一致的结果 意 义：低于参考值称为少精子症，经离心镜检不能发现精子为无精子症。

精子活动力 正常参考值：前向运动精子（PR）≥32% 影响因素：温度过低、时间过长、经验等 意 义：只有前向运动精子才具有自然受精的能力；低于参考值为弱精子症

精子存活率 正常参考值：存活精子≧50% 影响因素：染色不当或未染色 结果判断：通常由于没有染色，错误报告为活率（伊红或伊红苯胺黑染色法） 意 义：反映有生命力的精子百分比例，包括所有运动的精子和不动的活精子 Nonmotile but viable sperm, as determined by the HOS test, may be used successfully for ICSI.

非精子细胞成份 定 义：精液中非精子的其他细胞，包括白细胞、生精细胞和脱落的上皮细胞。 正常参考值：圆细胞＜5×106/ml 定 义：精液中非精子的其他细胞，包括白细胞、生精细胞和脱落的上皮细胞。 正常参考值：圆细胞＜5×106/ml 或白细胞＜1×106/ml 影响因素：没有进行适当的染色分析 结果判断：容易错误的认为是白细胞 意 义：过多白细胞为炎症；过多的生精细胞反映生精功能障碍

精子形态分析 形态分析必须建立在良好的染色基础上 畸形精子的分类应严格按照WHO的标准 正常参考值： 正常形态精子≧4%，低于标准称为畸形精子症 不正确的染色方法和粗略的估计会低估畸形精子发生率。 畸形精子症：正常人精子的畸形精子不会超过20%-40%；正常形态精子百分比小于30%为畸形精子症。 129例190次精液受精能力评估结果： 1%~4%正常形态结构组、104个卵受精率为37%； 15%~30%正常形态结构组、324个卵受精率为81%； 31%~45%正常形态结构组、309个卵受精率为82%； 46%~60%正常形态结构组、64个卵受精率为91%。 结论：畸形精子越多，受精率越低。 畸形精子指数（TZI）：每一缺陷精子发生不同畸形的概率。（=缺陷总数/缺陷精子数）>1.6与未经治疗的不育夫妇低生育力有关。 精子畸形指数（SDI）：每一被检精子发生不同畸形的概率。（=缺陷总数/被检精子数）=1.6是体外受精失败的阈值。 Conclusion(s): Successful IVF or history of fathering a child was associated with a more uniform sperm head area in semen and sperm preparation. (Fertil Sterilt 1998;70:883–91. ©1998 by American Society for Reproductive Medicine.)

结果的判断应该基于至少两次正规的精液分析，两次之间的间隔应＞7d不要＞3w，2次的检查结果如有明显的悬殊时，应再作一次检查。 操作由经过正规培训的检验人员按照世界卫生组织操作标准完成。

1.精子穿卵试验 精子穿透去透明带金黄地鼠卵试验 测定精子获能、顶体反应、与卵膜融合能力以及精子核解聚能力 评价精子受精能力 受精率（10%） 受精指数（5）

2.精子-宫颈黏液相互作用 性交后试验（体内） 最佳时间：性交后6-10小时 测定黏液中活精子数 性交后精子存活和运动情况 活动精子≥20个/高倍视野

3.精子低渗肿胀试验 评估精子细胞膜的完整性 正常值≥60%，≤49%不正常

精浆生化指标检测 主要反映附睾及附属腺的功能和输精管道的通畅与否。 前列腺（精液液化）：精浆酸性磷酸酶、锌 前列腺炎患者该酶含量降低，前列腺肥大或早期前列腺恶性肿瘤者其含量增高。 锌与细菌感染有关。精液不液化者精浆锌含量降低，多患有前列腺炎。

精浆生化指标检测 精囊：果糖 果糖含量受雄激素影响，能间接反映睾丸间质细胞分泌睾酮的功能 先天性精囊缺如果糖测定为阴性 精囊炎、不完全射精或射精过频，果糖含量降低。 附睾：а-中性葡糖苷酶 阻塞性无精子症降低，结合果糖检测，可大大提高其诊断

结果分析——小结 持续精液量减少常有梗阻, 输精管/射精管/精囊腺发育不良；量太少同时pH<6.4左右应考虑为前列腺液 液化与前列腺有关，液化延长易与粘液存在混淆；液化不良同时应呈现精子活动力受限，多为前列腺功能障碍 pH<7.0应考虑精道梗阻，如输精管, 射精管发育不良/缺如；过高见于生殖道严重感染

常规精液分析方法学的评价 正常波动 检测误差 （摘自：WHO，1999）

精液本身的异质性 精液分析方法的固有限制（缺乏标准化技术和质量控制） 生育过程的复杂性（多因素） 精子功能异常但精液分析正常 其它不当的人为因素（采集、操作等） 对于就诊的不育男性，有40%男性因素可以通过精液分析得到准确的诊断。

结果分析 T/FSH/LH均降低 低促性腺功能减退性性腺功能低下 病变在下丘脑或垂体 高PRL；Kallmann综合征

结果分析 T降低，LH/FSH升高 原发性性腺功能低下症 Klinefelter综合征；睾丸损伤

结果分析 T/LH正常，FSH异常 FSH降低：选择性FSH缺陷症 FSH升高：生精上皮损伤 T/LH升高：雄激素不敏感综合征

内分泌检查结果 病因 FSH LH T PRL 原发性性腺功能减退 ↑ ↑ ↓ — 低促性腺激素型性腺功能低下 ↓ ↓ 唯支持细胞综合征 ↑ 高泌乳素血症 ↓/— 雄激素抵抗

下丘脑-垂体-性腺轴功能检测刺激试验 1、氯米芬兴奋试验 作用靶点：下丘脑 阻断雌激素对下丘脑的负反馈调节作用 LH、FSH、T分泌增加

氯米芬兴奋试验结果 LH：增高72%-245% FSH：增高45%-130% T：增高22%-40% 试验阴性：低促性激素型性腺功能低下症 Kallmann综合征？？？

hCG刺激试验 LH相类似作用 作用靶点：睾丸 促进睾丸间质细胞分泌睾酮

hCG刺激试验方法 hCG1500U隔日1次肌注，连续3次 注射前后各采血测T T：升高50%-200% 无睾症、睾丸细胞不发育症：无反应 区别高位隐睾与无睾症

GnRH试验 GnRH药物：作用靶点-垂体 检验垂体LH和FSH储备功能 注射后LH和FSH升高 下丘脑病变： CC试验阴性， GnRH试验阳性

男性不育治疗方法 药物治疗 手术治疗 心理治疗 物理治疗 辅助生殖技术

抗感染治疗 常用抗生素种类： 四环素类：多西环素 支原体、衣原体 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素 喹诺酮类：司帕沙星 左氧氟沙星

（二）激素治疗 激素治疗 主要针对性腺功能低下者 青春期前、青春期—促进生殖器官发育、精子发生 成年期—维持男性性征和性功能

促性腺激素 人绒毛膜促性腺激素（hCG） LH活性，刺激睾丸分泌雄激素，促进性器官和副性征发育、成熟，睾丸下降，睾丸增大，精子发生 2000IU每次，一周2次，im，3-6个月

人绝经后促性腺激素（hMG） 促卵泡刺激素（FSH）：FSH活性 促性腺激素释放激素（GnRH） 75IU每次，一周3次，im，3-6个月 促卵泡刺激素（FSH）：FSH活性 促性腺激素释放激素（GnRH） 下丘脑引起的促性腺激素降低的性腺功能减退症

经验性用药的基本过程 多优先选择药物治疗 连续用药3～6个月，有效者可以继续应用，使精子数量达到理想指标或者妻子怀孕。 服药3～6个月后无效者，可调整治疗方案，或采用ART。 对于治疗无效的严重少精症，经验性药物治疗不应该超过12个月，建议尽早选择ICSI。

（一）非手术疗法 （一）性教育或性生活指导。 （二）药物治疗：特异性治疗、半特异性治疗、非特异性治疗。根据病情可选用绒毛膜促性腺激素(HCG)、睾丸酮、克罗米芬、精氨酸、维生素类、硫酸锌糖浆等

（二）手术治疗 男子不育的外科治疗，主要有4种类型。 （1）为了提高睾丸的生精功能：精索静脉曲张手术、隐睾手术、睾丸移植术。 （2）解除输精道梗阻：外科手术恢复输精管道通畅。 （3）为了解除输精道梗阻外的其他某些因素而致精液不能正常排入女性生殖道引起的男子不育。 （4）通过外科手术解除全身其他器官的疾病所引起的男子不育：如甲亢患者行甲状腺切除。

（三）辅助生殖技术 辅助生殖技术是人类辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology，ART） 的简称，是指采用医疗手段使不孕夫妇受孕的方法之总称。广义地说，就是不通过性交而用其他任何方法促成妊娠者都包括在辅助生殖技术的范畴。

人工授精（Artificial Insemination，AI） 体外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET）

（1）夫精人工授精（AIH） （2）供精人工授精（AID） （3）配子输卵管内移植（GIET） （4）合子输卵管内移植（ZIET） （5）卵细胞泡浆内单精子显微注射（ICSI） （6）胚胎植入前遗传学诊断（PGD）

【人工授精】 人工授精是指用非性交的方法，将精子置入女性生殖道内，任精子与卵子自然结合，以达到妊娠目的的一种生育技术。按照精液的来源不同，人工授精主要包括：夫精人工授精、供精人工授精两种。

人工授精按注射精子途径不同，可分为 （1）阴道内人工授精；（2）宫颈周围或宫颈管内人工授精；（3）宫腔内人工授精；（4）直接腹腔内人工授精；（5）经腹腔精子与卵子移植；（6）经阴道输卵管内人工授精；（7）直接卵泡内授精；（8）输卵管内精液灌洗。

【ICSI】 卵细胞胞质内单精子注射（ ICSI ）显微授精技术，将单个精子直接注射到成熟的MII期卵细胞胞质内，从而绕过了自然受精过程中许多步骤如精子与透明带结合，顶体反应，精子细胞膜与卵子细胞膜的融合等。

此种方法显微注射前精子无需发生顶体反应，不受精子浓度、活动度、形态等的影响，获得较高的受精率、胚胎移植率。在治疗少、弱精子症、无精子症男子不育症方面获得了突破性进展，解决了卵子授精助孕技术中的大难题，使试管婴儿技术进入到第二代。

【第三代试管婴儿】 先进的生殖医学研究已将人类生殖的自我控制推向新的极限——第一代试管婴儿技术，解决的是因女性因素引致的不孕；第二代试管婴儿技术， 解决因男性因素引致的不育问题；而第三代试管婴儿技术所取得的突破是革命性的，它从生物遗传学的角度，帮助人类选择生育最健康的后代，为有遗传病的未来父母提供生育健康孩子的机会。

第三代试管婴儿技术能够实现优生：因为生殖医学中心会为每一对选择试管婴儿技术生育儿女的夫妇，在试管中培育出若干个胚胎，在胚胎植入母体之前，按照遗传学原理对这些胚胎作诊断（此方法简称PGD），从中选择最符合优生条件的那一个胚胎植入母体。

【人类精子库】 国外称“人类精子银行”（human sperm bank），是指深低温冻贮人精子的设备和处所，泛指冻贮、供应和使用人精子行人工授精的医疗或科研单位。

除了上述的几种辅助生殖技术外，近年来还出现“借腹怀胎”技术和异质人工授精等其他辅助生殖技术。

【辅助生殖技术适应症】 AIH适应证： 男方：①性交障碍，精液不能进入阴道；②精液质量不良；③精液中含抗精子抗体；④生殖保险。 女方：①生殖道解剖结构异常；②生殖道生理功能异常；③生殖道炎症；④精子-宫颈黏液不相容。

【辅助生殖技术适应症】 AID适应证： ①男方和（或）家族有不宜生育的严重遗传性疾病；②不可逆性男子不育；③夫妇间Rh血型不合；④男方绝育术后，需恢复生育力，输精管吻合术未成功，妻子健康有生育能力者；⑤原因不明的不育。

【辅助生殖技术适应症】 IVF/ET适应证： ①女方因输卵管因素造成精子卵子相遇困难；②子宫内膜异位症；③不明原因不育；④排卵障碍；⑤少精症、精子活力低下；⑥女方免疫性不育。

人类第1例人工授精实施于1785年，伦敦的Hunter医生为一位尿道下裂患者夫妇实施人工授精成功。 1884年，美国费城的Pancoast第一次实施供精人工授精成功。 1981年，中国第1家精子库在湖南医学院率先建立。

人类历史上第一个体外受精试管婴儿在1978年7月26日诞生。这是一对伦敦夫妇莱斯利·布朗和她的丈夫约翰的孩子。这个名叫路易斯的试管婴儿重5英磅12盎司，在奥德海姆中心医院剖腹产接生。

世界上第一个试管婴儿布朗•路易丝于1978年7月25日23时47分在英国的奥尔德姆市医院诞生 。 中国1985年北京医学院首获成功。

自28年前全球首个“试管婴儿”路易丝·布朗诞生后，通过试管体外受精出生的婴儿已超过300万人，在所有尝试此类治疗受孕的个案中，欧洲占了56%。图为世界第一例成功出世的“试管婴儿”布朗参加“试管婴儿25周年”聚会。

1992年比利时自由大学生殖中心采用ICSI技术，即第二代“试管婴儿”助孕成功。 中国1996年首例。

精子卵浆内注射(ICSI) 主要应用于男性因素的不孕

卵子胞浆内单精子注射（ICSI） 第二代试管婴儿，又称显微授精。将精子通过很细的针注入卵子胞浆内，然后培养成胚胎。适用于男性因素不育，常规试管婴儿治疗无法受精或失败者ICSI的优点在于，只要能获得一颗精子，就有可能成功。这是辅助生育治疗领域里程碑的突破，为广大男性因素不育患者带来希望。常规试管婴儿需要男性能提供足够数量的高质量精子。

精子卵浆内注射(ICSI)

【辅助生殖技术的管理】 《中国卫生部人类精子库管理办法》 1 正确认定亲子关系 2 严防背离计划生育要求 3 尊重患者的隐私权和知情权 4 认真贯彻卫生部的“两个办法” （2001年） 《中国卫生部人类精子库管理办法》 《中国卫生部人类精子库的基本标准》

【ART的伦理原则】 有利于患者 知情同意 保护后代 社会公益 互盲保密 严防商业化 伦理监督

如保密原则一项，相关规定有，为保护供精者和受者夫妇及所出生后代的权益，供者和受者夫妇应保持互盲，供者和实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲，供者和后代应保持互盲。精子库的医务人员有义务为供者、受者及其后代保密，精子库应建立严格的保密制度并确保实施，包括冷冻精液被使用时应一律用代码表示，冷冻精液的受者身份对精子库隐匿等措施。受者夫妇以及实施人类辅助生殖技术机构的医务人员均无权查阅供精者证实身份的信息资料，供精者无权查阅受者及其后代的一切身份信息资料。

预防与调护 提倡进行婚前教育，宣传生殖生理方面的有关知识，科学地指导青年男女正确认识两性关系，夫妻和睦，性生活和谐。 生育前勿过量饮酒及大量吸烟，不食棉耔油。 消除有害因素的影响，对接触放射线、有毒物品或高温环境，应做好职业防护工作。引起不育后，宜脱离原工作环境。 性生活适度。性交次数不要过频，也不宜相隔时间太长，否则，可影响精子质量。如果能利用女方排卵的时间进行性交，往往可以提高受孕的机会。

王琦（北京中医药大学博导） 男，1943年2月生，江苏高邮人，国家级重点学科中医基础理论学科带头人，现任北京中医药大学博士生导师、北京中医药大学学术委员会委员、中医体质与生殖医学研究中心主任，享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家，国家人事部、卫生部、中医药管理局遴选的全国第二、三批五百名著名老中医之一。 作为男科学的创始人、学科带头人，主编出版了我国第一部男科系统专著《中医男科学》，将男科分化成一门独立的临床学科。此后又主编出版了在男科发展史上具有重要意义的《中华中医男性学丛书》、《王琦男科学》等多部专著。由他创立的“阳痿从肝论治”等理论，带来了男科疾病诊治的重大变革。王琦教授是一位饮誉中外的名医，对男性性功能障碍、男性不育、前列腺疾病等具有丰富的临床经验，研制了我国治疗勃起功能障碍的国家新药“疏肝益阳胶囊”和治疗男性不育新药“黄精赞育胶囊”，获得两项发明专利。

病例介绍 例1 张××, 男, 32 岁, 工人。1999 年5 月10 日初诊。3 年未育, 配偶生殖功能正常。精液常规检查: 精子活率42 % , 其中分级a 级(快速直线运动) 为3 % , b 级(慢速直线运动) 15 % , PH 值715 , 液化时间30 分钟, 精子密度49 ×106/ ml , 畸形率为15 % , 白细胞为2～3 个。血清性激素测定: FSH (促卵细胞生成素) 、LH (促间质细胞生成素) 、PRL (泌乳素) 、T (睾酮) 均在正常范围。 体检: 生殖系统发育正常, 无精索静脉曲张。患者形体较瘦, 平素易乏力, 怕冷, 时腰酸, 舌淡, 苔薄白, 脉沉细无力。诊断: 不育症—弱精子症。证属肾阳亏虚型。治以温肾助阳为大法。方以右归丸加减: 菟丝子、熟地、黄芪各20g , 枸杞子、锁阳各15g , 鹿角胶(另烊化冲服) 、仙茅各10g , 仙灵脾、当归各12g , 制附子6g。每日1 剂, 水煎分早晚服。嘱患者多食用核桃仁、鳝鱼等。连用20 剂,复查精液常规: 精子活率为53 % , a 级15 % , b 级20 %。仍守上方加减服用近50 剂, 配偶怀孕, 后顺产一女婴。

例2 刘××, 男, 30 岁, 干部。2000 年3 月10 日初诊。2 年半未育, 配偶生殖功能正常。曾于多家医院检查,确诊为少精子症。体检: 左侧精索静脉曲张Ⅲ度, 左侧睾丸大小、质地尚可, 余均未见明显异常。精液常规: 精子密度为12 ×106/ ml , 其他项目均正常。血清FSH 正常。患者时感左侧睾丸坠胀, 每活动后加重, 余无明显不舒。舌质暗, 边有瘀点, 脉沉细无力。诊断: 不育症—少精子症。证属肾虚兼瘀型。治以补肾填精, 活血通络为大法。以五子衍宗丸合桃红四物汤加减: 菟丝子、黄芪各30g , 枸杞子、车前子(另包) 、熟地黄各20g , 覆盆子、五味子、当归、赤芍、桃仁、仙灵脾各15g , 鹿角胶(另烊化冲服)10g , 红花12g , 路路通25g , 水蛭(研末冲服) 5g。并嘱患者多食花生仁、核桃仁, 禁食芹菜和辛辣之品并鼓励患者树立治愈该病的信心。以上方加减运用近90 剂, 查精液常规: 精子密度增长为48 ×106/ ml 。为防反复, 继用上药,但改为每2 日1 剂, 用到20 剂时发现妻子怀孕, 并于2001 年5 月顺产一健康男婴。

例3孙××, 男, 29 岁, 工人。1998 年6 月25 日初诊。近3 年未育, 妻子生殖功能正常。曾于两家医院做精液检查提示: 60 分钟精液不液化。体检: 生殖系统发育正常。精液分析: 60 分钟不液化, 其他项目均正常。患者形体肥胖, 嗜酒, 常感阴囊潮湿。舌质红, 中后部苔黄厚,脉滑数。诊断: 不育症—精液不液化。证属湿热蕴结型。治以清热解毒利湿为大法。以程氏萆　分清饮加减: 萆薢　白蔻仁各15g , 黄柏、知母各12g , 生苡仁、车前子(另包) 、败酱草各20g , 土茯苓、虎杖、赤芍、菟丝子各15g ,仙灵脾10g。每日1 剂, 水煎分2 次口服。嘱患者禁食辛辣, 节制房事。上方用10 剂后去知母、黄柏, 以防久服影响精子活力, 加生麦芽、地龙各12g , 并随症加减用30 剂后, 查精液提示: 60 分钟不完全液化。继用上方加减20剂, 查精液提示50 分钟完全液化, 其他项目均正常。于1998 年9 月妻子怀孕, 1999 年6 月剖腹产一健康男婴。