天津医科大学第二医院 天津医科大学第二医院 陈剑秋 更好把握隐静脉曲张的手术治疗 天津医科大学第二医院 陈剑秋

静脉曲张是多发病、常见病，影响生活质量，耗资 曾有普通人群平均发病率2%的报道，美国近年的报告显示65岁以上的人群静脉曲张发病率10%-35%，合并静脉溃疡者达4% 1964年第二版沈克菲外科学200万字51章，在周围血管病第28章中第七节用9页的篇幅描述静脉曲张 第七版黄家駟外科学共125章270万字，第47章周围静脉疾病中，第一节由时德教授做了详尽的描述 静脉疾病不被重视，发病率超过动脉疾病，重力性曲张 *《卢瑟福血管外科学》第七版，第55、56章描述了静脉曲张的外科治疗和腔内治疗

概念与定义 CVD（chronic venous disease） CVI（ chronic venous insuffciency） 毛细血管扩张（蜘蛛痣）、网状静脉丛、静脉曲张、水肿、皮肤色素沉着、硬化、溃疡形成 CVI（ chronic venous insuffciency） 预示慢性功能障碍程度更为严重：皮肤色素沉着、静脉性湿疹、脂性硬皮病、阶段性透明性血管炎（白色萎缩症）、愈合的或活动期溃疡等临床症候群 CEAP（clinical etiologic anatomic pathologic [staging system]分期系统）分类：

CVI病因复杂，已有的病理学解释并不适用于所有病例，每个病例的进展期和稳定期有明显的不同，临床表现个体化差异较大，下肢静脉曲张最常见始发于膝下及其分支，此时大腿段隐静脉仍是有功能的

实践证明，曲张的隐静脉切除后不需重建 ---------共识 ESCHAR 大规模的临床随机对照试验研究： 手术治疗优于保守治疗 ---------共识 实践证明，曲张的隐静脉切除后不需重建 ---------共识 手术 靶血管 解除逆/返向血流 切除病变血管

1891年Trende lenburg 首施大隐静脉高位结扎术；1916年 Homans 使用剥脱术去除曲张静脉 上世纪初期，Mayo医生首次完成自腹股沟延至膝下单一长切口切除大隐静脉，有效消除大隐静脉反流，但是： 创伤大 手术时间长 伤口并发症 恢复慢

大隐静脉曲张的外科治疗经典术式 金标准 隐股静脉交汇处的大隐静脉高位结扎 大隐静脉的属枝结扎 大隐静脉主干及曲张静脉属枝的剥脱 （膝关节水平，隐静脉结扎至二级水平） 解除隐股静脉和属枝瓣 膜功能不全，降低复发率

本世纪初，受外科技术不断微创化的趋势影响，新的术式不断推出。 静脉内热消融术 endovenous thermal ablation EVA ： 射频消融闭合术 radiofrequency ablation RFA 激光 endovenous laser treatment EVLT 微波 Microwave coagulation therapy, MCT 电凝 electronic coagulation 机械化学腔内治疗术 （clarvein 管）物理性损伤和化学性消融结合，导丝旋转导管注入液体硬化剂 硬化剂注射 （化学消融术） 冷冻 cryoablation 以上属功能性静脉曲张切除 Functional varicose vein resection

低速微创旋切刀 Trivex 透光直视旋切术 腔镜下大隐静脉切除和交通枝离断术 局部曲张静脉切除（门诊静脉切除术） （剥脱器的改进，腔内、腔外） 以上属于袪组织性功能切除 Remove Organizational Functional Resection ablative surgery

硬化剂的使用（化学消融） 适应症与机制 局限性 硬化剂治疗历史悠久，共识不足。2006.4《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》后，泡沫硬化剂得到再次推广。 适应症与机制 泡沫状（气液混合）靶静脉作用充分 内皮损伤均匀，纤维化 最常用于小静脉、网状静 脉、毛细血管扩张。 局限性 靶静脉的直径，准确定位 炎性反应，过敏反应，荨麻疹 皮肤坏死、脱落，注射部位疼 痛，色素沉着 *目前国产的乙氧硬化醇（商品名：聚桂醇注射液）已经获准上市

多元统计分析显示，泡沫硬化剂有效性比外科手术差，优于液体硬化剂。 优点 微创化、切口小、瘢痕小 炎症反应小、安全简单 可靠、小静脉曲张复发 并发症 严重并发症（PE、 DVT） 发生率小于1% 视觉障碍1.4% 头痛4.2% 皮肤色素沉着17.8% 穿刺点疼痛25.6% 复发率8.1%

激光 endovenous laser treatment EVLT 激光的优势 操作简单 疗效确切 创伤小 恢复快 美观 并发症 皮肤灼伤 （穿刺部位充血、水肿、水泡） 感觉异常、隐神经损伤 血栓性静脉炎 下肢DVT （2.3%） 、PE 静脉曲张残留和复发 近心端瓣膜、属枝机化 不彻底

主要器材：激光机、彩超、光纤、18G穿刺针 激光闭合术要点 激光闭合术难点 精确解剖隐股静脉 交汇处及属枝 远心端主干和曲张 静脉团块激光闭合 踝部穿刺导入激光 激光闭合术难点 静脉严重迂曲、扩张 人为控制光纤移动和激光的波长能量 控制欠精准（手动），无能效反馈 医疗成本高

（低速微创旋切刀） Trivex 透光直视旋切术 高负压（600mmHg）低转速， 刀头直径与转速匹配 4.5mm/500转、5.5mm/300转 优点 创伤小 速度快 出血量少 恢复快 安全有效 美观 并发症多 皮下血肿 感觉异常、隐神经损伤 皮下硬解、蜂窝织炎 DVT 切口感染、皮肤坏死 复发

难点 （低速微创旋切刀） Trivex 透光直视旋切术 要点 设备： 建立科学理念 Trivex 主机、动力旋切刀 精准的操作 负压吸引、冷光源 麻胀液、冲洗液 小切口、点状切口 术后弹力绷带加压包扎 难点 建立科学理念 精准的操作 逐段连续旋切、刨除，负压吸出 足量冲洗，充分引流 微创不当变“巨创”

隐静脉腔内治疗（微创）的不足和局限性 1.应顾及伤及股静脉，引起DVT，不能准确闭合隐股静脉瓣膜交汇点，远离卵圆窝或仅完成干的闭合，留下复发的隐患 2.故任何一种腔内治疗都需要传统解剖隐股交汇区 3.并发症与经典术式无统计学差异（部分报告） 4.需附加特殊设备及高质耗材 5.指征有争议

静脉曲张最常见的始发病部位，是膝下大隐静脉及其分支，大腿段大隐静脉是有功能的 小隐静脉、腘窝处其他静脉曲张，尤其适合开放手术 浅静脉曲张处理后，可改善深静脉的功能 （循证医学、专家经验倾向支持腔内治疗） 有溃疡一定要找到交通枝和穿枝 644例深静脉逆行造影表明 深静脉反流比浅静脉更为常见。同时有溃疡者，亦可以没有深静脉返流，故不需要深静脉瓣膜修复。

减少复发率（一） 手术医师充分了解： 各种治疗效果及局限性 依据病情和静脉曲张程度 优化最佳方案

配伍硬化剂 隐神经损伤率小 复发率高于剥脱术 适于细网状静脉曲张 隐静脉干返流效果差 硬化剂治疗 门诊使用，瘢痕少 靶静脉直径受限＜8cm 优点 缺点 完全剥除 根治程度高 损伤大、隐神经 选择性剥脱 根治可靠 损伤较大 隐神经发生率少 高位结扎 配伍硬化剂 隐神经损伤率小 复发率高于剥脱术 适于细网状静脉曲张 隐静脉干返流效果差 硬化剂治疗 门诊使用，瘢痕少 靶静脉直径受限＜8cm 定期复查时间长 硬化剂治疗无法完全预防新的曲张静脉形成，非针对病因治疗，属于姑息性，隐静脉型曲张单独使用硬化剂复发机率大；治疗前向曲张静脉内注射生理盐水，排出血液可减少术后血栓。

减少复发率（二） 1.充分认识隐静脉的解剖变异 文献报告：通过1200条GSV和470条SSV造影发现， 60%单一主干 33%汇入膝上PV 8%外侧静脉为优势 直接汇入PV 先入SSV （20%功能不全） Gastrocnemius v 隐间静脉：非SSV系统 64%汇入GSV Giacomini v 35%直接汇入FV 单纯功能不全少见，多同时存在GSV、SSV功能不全

减少复发率（三） 双功超声：可明确浅静脉、深静脉、穿通静脉的阶段性返流部位、阻塞部位、血栓形成后改变 1.各种体积描记法定义并定量血流动力学病生理学意义 2. 超声和静脉造影锁定靶静脉、瓣膜、交汇点、主干及穿枝，在皮肤相应表面用油性记号笔标记 3. 对始发病变部位行静脉剥脱

减少复发率（四） 2.重视小隐静脉（SSV）曲张的手术 （1）SSV常被忽视，结扎不彻底 a.对SSV功能不全认识不足，没有SSV、PV交汇点标记 b. SSV返流低于GSV，有报道占静脉曲张患者10% c.手术与GSV同时进行，术中需变换体位 d. SSV与周围血管神经关系紧密，变异较多、潜在并发症 （2）SSV返流可致 a.小腿外侧静脉曲张 b.单发的外踝溃疡 c.内镜下穿枝静脉离断术复发溃疡

SSV与腘窝处其他静脉曲张的治疗，尤其适合于外科开放手术 腓肠肌静脉、隐间静脉、腘窝区静脉，直接汇入腘静脉的情况下，开放手术可同时结扎各返流静脉； 务必结扎腓肠肌静脉与小隐静脉相连的穿枝静脉。

Cavernoma

In venous surgery, as in arterial surgery, attention to detail is vital. A common cause of recurrence after GSV stripping is inadequate initial operation with failure to perform a flush saphenofemoral ligation and division of all tributaries (48,49). This is often due to an inadequate incision, which is also the cause of serious complications such as artery or nerve injury.

为传统大隐静脉剥脱术正名 非巨创、经典式、可改进、适用广 为传统大隐静脉剥脱术正名 非巨创、经典式、可改进、适用广 1.切口长--------------小切口、点状切 2.周围组织损伤-----改进型剥离导丝 结合局部曲张静 脉切除术 结合硬化剂治疗 3.术后疼痛恢复慢---术中麻痹肿胀液 减少隧道出血 可控 4.并发症---------------与腔内治疗无统计学差异 5.无需特殊设备、高质耗材 6.费用成本低

重温教科书 静脉切除术远期效果甚佳，几无复发病率 六、七十年代第一版《黄家駟外科学》 八、九十年代第五、七版《黄家駟外科学》 诊断明确、把握适应症、技术精湛、疗效良好 一至四版高等医学院校教科书（裘法祖主编；孙建民、张培华撰写） 手术治疗法是处理下肢静脉曲张的最根本办法，对剥脱不净残留的曲张静脉，辅以液化剂注射和压迫疗法 五至八版高等医学院校教科书（裘法祖、陈孝平主编；张柏根、张浩撰写） 大隐和小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱，已确定交通静脉功能不全的曲张静脉，可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜结扎，今年来应用激光进行静脉闭合术，远期疗效待观察

最重要的、最基础的外科操作技术， （与疝、阑尾、痔、体表肿瘤） 住院医师规范化培养必须完成的训练 专家教授的必由之路 筑成大师级医师们的台阶 1.轻巧娴熟的操作、精准解剖，微小切口 2.轻柔缓慢均匀用力，插入和 抽出静脉剥脱器 3.顺（近）、逆（远）剥脱器插入方向不同，获益差别 4.术前术中配合弹力绷带、止血带、抬高肢体 5.麻痹肿胀液使用，减少静脉隧道积血 6.设计、经验、耐心、费时

争 鸣 您认为： 经胃腔内途径行腔镜阑尾切除术 腔镜下行甲状腺切除术 是微创吗？？ 我不认为： 争 鸣 您认为： 经胃腔内途径行腔镜阑尾切除术 腔镜下行甲状腺切除术 是微创吗？？ 我不认为： 所有腔内治疗隐静脉曲张都是真实的微创； 所以：做好传统的经典手术，对大多数单位和医师来说是最基本的也是最重要的。

多余的话 管窥陋见供人评 并非所有新技术都可带上“微创”的桂冠，加以推广。 科技的进步必将不断推进新的微创技术，微创外科是一个时代的开启和象征。 Kiss原则是永恒的追求。

Thank You!