創傷評估及處置 創傷病患之初步及再度 評估及處置 Taiwan 急診醫學會 急診醫學會

學習目標 創傷病患的特性及檢傷分類 初步及再度評估的內容及順序 穩定生命徵象的步驟及技術 確定治療的原則及技術 可能的陷阱 創傷評估及處置 此張說明上課目標，照幻燈片次標題內容唸出，每念完一次標題，按Pagedown鍵，會出現下一次標題內容。 急診醫學會

關鍵問題 如何進行到院前檢傷分類？ 急診快速評估如何進行？ 初步評估如何進行？如何處置？有何陷阱？ 再度評估如何進行？有何陷阱？ 創傷評估及處置 關鍵問題 如何進行到院前檢傷分類？ 急診快速評估如何進行？ 初步評估如何進行？如何處置？有何陷阱？ 再度評估如何進行？有何陷阱？ 重複評估的重點為何？ 5個關鍵問題，依幻燈片唸出，不必多做說明。告訴學員下面的投影片內容，即依此架構陳述，學生結束此堂課時，能回答這五個問題。 急診醫學會

如何進行到院前檢傷分類 事故原因: 30歲女性,自2樓高墜地. 現場處置: EMT已做頭部及頸椎固定,枕部頭皮撕裂傷包紮止血. 創傷評估及處置 如何進行到院前檢傷分類 事故原因: 30歲女性,自2樓高墜地. 現場處置: EMT已做頭部及頸椎固定,枕部頭皮撕裂傷包紮止血. 急診病患: 意識模糊,對痛無反應; BP=60/50; HR=150; RR=10. 這病人嚴重嗎？為什麼？ 用情境說明如何檢傷之內容，談完情境後，與學員討論為什麼他認為病人是嚴重的，依據什麼？在此張收集學員意見，不評論。 急診醫學會

到院前檢傷分類 分類病患 治療需要 合理利用的醫療資源 檢傷分類:約有30%會被過度檢傷 檢傷流程表（到院前適用） 小兒創傷指數或創傷指數 創傷評估及處置 到院前檢傷分類 分類病患 治療需要 合理利用的醫療資源 檢傷分類:約有30%會被過度檢傷 檢傷流程表（到院前適用） 小兒創傷指數或創傷指數 立即轉送到適當的責任醫院（創傷中心） 治療優先次序是依照ABC的原則 說明到院前檢傷分類的理由及原則，如幻燈片。回顧學員在上一張所提之檢傷依據是否符合ABC原則，並評論學員觀點。 帶出檢傷流程表，說明此表無法100%正確，但30%過度檢傷是可接受的，寧可過度相信病人是嚴重的。 急診醫學會

急診醫學會 不必詳細說明內容，但要說明檢傷依據：生命徵象、受傷部位、受傷機轉、年齡、過去病史。 此表目的在決定後送醫院。 此張內容不易記住，有什麼方法可達到上述檢傷原則呢？ (請按下一張幻燈片) 急診醫學會

快速評估如何進行？ 介紹醫師自己 詢問病患姓名 詢問病人發生何事 從病人的反應，你可獲得什麼資訊？ 創傷評估及處置 急診醫學會 提出標題上之問題，學生的答案可能會說ABC原則，如打開呼吸道…..但講師強調”快速”和自然方法。等學員反應後，講師秀出答案，問學員從這三個問題可得知什麼訊息，待學員反應後，放下一張幻燈片 急診醫學會

獲得的資訊 Airway: 呼吸道是否暢通 Breathing: 呼吸及換氣是否足夠 Circulation: 是否有休克症狀 創傷評估及處置 獲得的資訊 Airway: 呼吸道是否暢通 Breathing: 呼吸及換氣是否足夠 Circulation: 是否有休克症狀 Disability: 意識程度如何 評論學員之前之答案，強調三個問題即可得知病人ABCD狀況。 急診醫學會

病患反應是否適當? 假如反應不適當 → 立刻進行創傷初步評估步驟 → 進行復甦措施 創傷評估及處置 急診醫學會 若病人對三個問題反應不適當，表示ABCD中有問題，立刻進行更深入之初步評估與處置。 急診醫學會

初步評估如何進行？ A:固定頸椎及維持呼吸道通暢 B: 維持呼吸及換氣功能 C: 維持循環及控制出血 D: 評估意識 創傷評估及處置 初步評估如何進行？ A:固定頸椎及維持呼吸道通暢 B: 維持呼吸及換氣功能 C: 維持循環及控制出血 D: 評估意識 E: 露身檢查及環境控制（避免失溫） 此階段問評估項目即可，且每一項目之細節留待下面討論。 急診醫學會

呼吸道（A） 評估: 呼吸道是否通暢 處置: 打開呼吸道: 下顎上提法(Jaw thrust) 創傷評估及處置 呼吸道（A） 評估: 呼吸道是否通暢 處置: 打開呼吸道: 下顎上提法(Jaw thrust) 保護及固定頸椎: C-spine immobilization 氣管內管插管: Endotracheal intubation 外科呼吸道: Surgical airway 陷阱: 顏面創傷 困難插管 喉部或氣管損傷 講師先問呼吸道如何評估？如何處置？有何陷阱？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做）。 急診醫學會

呼吸及換氣（B） 評估: 開放性傷口 觸診胸廓及聽診兩側肺音 呼吸型態, 換氣功能, 氧合狀況 處置: 給氧 正壓呼吸 陷阱: 開放性氣胸 創傷評估及處置 呼吸及換氣（B） 評估: 開放性傷口 觸診胸廓及聽診兩側肺音 呼吸型態, 換氣功能, 氧合狀況 處置: 給氧 正壓呼吸 陷阱: 開放性氣胸 張力性氣胸 連枷胸 大量血胸 講師先問呼吸及換氣如何評估？如何處置？有何陷阱？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做）。 急診醫學會

循環及器官灌流（C） 陷阱: 評估: 老人及兒童 意識狀況 運動員 膚色及溫度 合併服用藥物 脈搏速率及脈壓 強弱 處置: 控制外出血 創傷評估及處置 循環及器官灌流（C） 陷阱: 老人及兒童 運動員 合併服用藥物 評估: 意識狀況 膚色及溫度 脈搏速率及脈壓 強弱 處置: 控制外出血 體液復甦 評估治療反應 講師先問循環及器官灌流如何評估？如何處置？你遇到過什麼錯誤？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做）。 急診醫學會

意識（D） 評估: 瞳孔大小及 對光反應 清、聲、痛、否. 葛氏昏迷指數（GCS） 處置: 詳細神經學檢查 注意:意識狀況的改變 陷阱: 創傷評估及處置 意識（D） 評估: 瞳孔大小及 對光反應 清、聲、痛、否. 清：(Alert) 清醒 聲：(Vocal) 對聲音刺激有反應 痛：(Painful) 只對疼痛刺激有反應 否：(Unresponsive) 無任何反應 葛氏昏迷指數（GCS） 處置: 詳細神經學檢查 注意:意識狀況的改變 陷阱: 忽略持續評估意識的重要性 排除缺氧及低血壓影響意識 酒精或藥物所引起的意識改變 講師先問意識如何評估？如何處置？你遇到過什麼錯誤？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做）。 急診醫學會

露身檢查及避免失溫（E） 評估: 去除衣物進行身體評估 處置: 詳細理學檢查 注意: 避免病患低體溫 陷阱: 忽略背部及會陰檢查 未注意體溫 創傷評估及處置 露身檢查及避免失溫（E） 評估: 去除衣物進行身體評估 處置: 詳細理學檢查 注意: 避免病患低體溫 陷阱: 忽略背部及會陰檢查 未注意體溫 講師先問露身檢查及避免失溫如何評估？如何處置？你遇到過什麼錯誤？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做）。 急診醫學會

初級評估及急救的輔助工具 生命徵象 尿量 ABG ECG 體溫 Pulse oximetry End-tidal CO2 創傷評估及處置 初級評估及急救的輔助工具 生命徵象 尿量 ABG ECG 體溫 Pulse oximetry End-tidal CO2 放射學檢查及其他輔助工具 講師每一次標題之工具可協助醫護人員獲得什麼資訊：如生命徵象→可知病人是否穩定。 急診醫學會

早期轉診 勿因非必要之檢查而延誤轉診至創傷中心 轉診前急救是必要的措施 創傷評估及處置 急診醫學會 若在初級評估已發現重大問題，在此階段開始聯絡轉診。 急診醫學會

進行再度評估前 是否已完成： 完整的初步評估 急救處置及穩定生命徵象 再次評估ABCs（Reassessment） 創傷評估及處置 要進行再度評估（secondary survey）前須確定完成如幻燈片之內容。 急診醫學會

再度評估如何進行？ 「從頭到腳趾」的徹底檢查: Head to toes 逢洞便插: Finger to holes 創傷評估及處置 再度評估如何進行？ 「從頭到腳趾」的徹底檢查: Head to toes 逢洞便插: Finger to holes 完整病史(AMPLE)、理學檢查（包括神經學檢查） X-ray 檢查（C-spine lat, CXR, Pelvis） 特別檢查（例如: Sono, CT） 詢問創傷機制 講師先問創傷機制要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 急診醫學會

創傷機制 人從車內彈出 同車內有人死亡 車子有扭曲變形之傷害 從高處跌落 方向盤撞彎 行人被高速行駛之車輛撞及 創傷評估及處置 急診醫學會 講師先問頭部創傷機制要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 急診醫學會

頭部創傷急診陷阱 重大顏面外傷 → 眼睛浮腫阻礙作完全的檢查 顏面骨折（鼻骨, 顴骨, 眼框骨骨折） → 難以早期辨認是否有顏面骨折 創傷評估及處置 頭部創傷急診陷阱 重大顏面外傷 → 眼睛浮腫阻礙作完全的檢查 顏面骨折（鼻骨, 顴骨, 眼框骨骨折） → 難以早期辨認是否有顏面骨折 → 可能會造成呼吸道阻塞 耳道損傷容易忽略 講師先問頭部創傷急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 急診醫學會

頸部創傷急診陷阱 頸部鈍傷 → 可能造成頸動脈內膜受損 昏迷的病患 → 可能無法確定頸神經根或臂神經叢受傷 → 線索:受傷機轉 創傷評估及處置 頸部創傷急診陷阱 頸部鈍傷 → 可能造成頸動脈內膜受損 昏迷的病患 → 可能無法確定頸神經根或臂神經叢受傷 → 線索:受傷機轉 由於固定在堅硬的長背板或頸圈固定 → 可能會在薦部或其他區域形成褥瘡 講師先問頸部創傷急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 急診醫學會

胸部創傷急診陷阱 老年人胸部創傷 → 可能進展成急性呼吸窘迫及呼吸衰竭 小兒胸部創傷 → 可能缺乏胸部骨骼創傷之證據而 遺漏胸腔內結構創傷 創傷評估及處置 胸部創傷急診陷阱 老年人胸部創傷 → 可能進展成急性呼吸窘迫及呼吸衰竭 小兒胸部創傷 → 可能缺乏胸部骨骼創傷之證據而 遺漏胸腔內結構創傷 講師先問胸部創傷急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 急診醫學會

腹部創傷急診陷阱 避免過度檢查移動骨盆 電腦斷層掃瞄 →中空之臟器胰臟受傷可能仍難以確認 受傷機轉之可能合併的傷害 → 保持高度懷疑的必要性 創傷評估及處置 腹部創傷急診陷阱 避免過度檢查移動骨盆 電腦斷層掃瞄 →中空之臟器胰臟受傷可能仍難以確認 受傷機轉之可能合併的傷害 → 保持高度懷疑的必要性 講師先問腹部創傷急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 急診醫學會

會陰、直腸、陰道 放尿管之前應先作直腸指檢 → 腸道管腔內有無血液 → 有無高騎式之前列腺 (high-riding prostate) 創傷評估及處置 會陰、直腸、陰道 放尿管之前應先作直腸指檢 → 腸道管腔內有無血液 → 有無高騎式之前列腺 (high-riding prostate) → 骨盆骨折、直腸壁完整性、肛門擴約肌張力 女性尿道傷害 → 少見且難以診斷 → 合併骨盆骨折及跨騎式傷害(straddle injury) 懷孕初期無法確認是否有懷孕(病人自己也不知道) 講師先問會陰、直腸、陰道要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 急診醫學會

肌肉骨骼系統急診陷阱 骨盆骨折 → 造成難以控制的血液流失 → 必須察覺緊急狀態並加以處置 手部、腕部、足部之骨折 創傷評估及處置 肌肉骨骼系統急診陷阱 骨盆骨折 → 造成難以控制的血液流失 → 必須察覺緊急狀態並加以處置 手部、腕部、足部之骨折 → 在再次評估中可能沒有被診斷出 → 病患恢復意識才指出潛藏傷害的區域 關節周圍軟組織的傷害 → 病患恢復意識才被診斷出 講師先問肌肉骨骼系統急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 急診醫學會

神經系統急診陷阱 任何增加顱內壓，並降低顱內灌注壓 → 導致續發性之腦損傷 腦部創傷的病患在插氣管內管時 → 小心控制顱內壓 創傷評估及處置 講師先問神經系統急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 急診醫學會

重覆評估(Re evaluation) 的重點 創傷評估及處置 重覆評估(Re evaluation) 的重點 避免陷阱，掌握病程進展 完成並檢視醫療記錄 確定治療的安排 因果關係之確立 → 創傷機轉 處置及治療之「適應症」及「禁忌」 →立即診斷 + 緊急處置 + 避免併發症 處置及治療之「時機」→ 可能需要外科手術治療 需幻燈片內容摘要總結之前上課內容重點。 急診醫學會

問題 ？ 詢問學員有何問題？ 急診醫學會