九江学院临床医学院/附属 医院疼痛科 王礼彬 第八章 头面部痛 九江学院临床医学院/附属 医院疼痛科 王礼彬

第一节 概 述

在我过有近90%的男性和95%的女性一生中有过头痛的体念。 美国约有78%的女性、68%的男性患国头痛。

最近对部分白领的调查显示

头痛的分类： 原发性头痛：自发性疾病，多为功能障碍而无结构损害，是最常见的头痛类型。 继发性头痛：是局部器质性损害或全身疾病引起的一种症状，包括感染，颅内肿瘤，脑血管疾病等。 脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛。

头痛的发生机制： 血管学理论 神经学理论

第二节 偏 头 痛

偏头痛是临床常见的原发性头痛疾病，其发病率约为15%，女性多于男性。 偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。

病因及病理生理 偏头痛的确切病因及病理生理尚不太清楚，多数学者认为，主要是血管和中枢神经系统功能紊乱，遗传因素也起作用。 血管及神经功能异常 大脑功能异常 遗传因素

临床特点 头痛为发作性，间歇期无症状。 头痛大多为一侧性，也有两侧头痛同时出现，疼痛常局限于额部、颞部及枕部，也可放射至颈部、肩部。 疼痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝痛。 有先兆症状的偏头痛在头痛出现前可有先兆症状。如视野缺陷，乏力，面瘫等。

诊断标准 不同性质的头痛只要满足偏头痛分型中的诊断标准均可诊断为偏头痛。 如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆，先兆也可以不伴有头痛，为不伴头痛的典型先兆。

无先兆偏头痛的诊断标准 A，至少有5次发作符合B～D项标准 B，头痛发作持续时间为4～72小时（未经治疗或治疗无效） C，头痛至少有下列特点中的两项：1、单侧性，2、搏动性，3、中度或重度疼痛，4、头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重。 D，头痛间期至少有下列中的一项：1、恶心和或呕吐，2、畏光和怕声 E，不能归因于其他疾病

有先兆偏头痛诊断标准 A，至少与两次符合B～D项标准的发作 B，先兆至少有下列各项的一种表现，但没有运动无力症状 1、完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状 2、完全可逆的感觉症状，包括阳性症状或阴性症状 3、完全可逆的功能障碍 C，至少有下列各项中的两项

1、同向视觉症状或/及单侧感觉症状 2、至少一个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，其过程5分钟 3、每个症状持续5～60分钟 D，在先兆症状同时或先兆症状发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的B～D项 E，不能归因于其他原因

一旦先兆中出现肢体无力，称偏瘫型偏头痛，如某家属中有类似发作，则诊断为家族型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。 当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛

治 疗 一般治疗 发作期和急性期病人应避免疲劳和精神紧张，保持安静，充分卧床休息。 避免声光刺激。 节制饮食，不吃刺激性食物。 戒烟，戒酒。

药物治疗 曲坦类药 舒马曲坦，佐米曲坦等。 麦角碱类 酒石酸麦角胺，双氢麦角胺等。 非甾体类抗炎药 受体阻滞剂 三环类抗抑郁药 阿米替林等 曲坦类药 舒马曲坦，佐米曲坦等。 麦角碱类 酒石酸麦角胺，双氢麦角胺等。 非甾体类抗炎药 受体阻滞剂 三环类抗抑郁药 阿米替林等 钙通道阻滞剂 抗癫痫药 5-HT受体阻滞剂 苯噻啶等。

神经阻滞疗法 星状神经阻滞 眶上神经和枕大小神经联合阻滞 颞浅动脉旁痛点阻滞

第三节 紧张型头痛

是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感，沉重感或紧箍感。 最近分类方法将紧张型头痛分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛和慢性紧张型头痛三个亚型。

病因与病理生理 与其他头痛一样，紧张型头痛的真正病因目前不清楚，一般认为与下列因素有关： 肌肉因素 血管因素 精神因素

临床特点 紧张型头痛好发于青年人，女性发病率显著高于男性，没有明显家族史。 临床特点是： 发作性紧张型头痛主要表现为两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛。 头痛常为持续性，整天或常年头痛，但疼痛程度可有变化。

发作性紧张型头痛的诊断标准 A，头痛发作至少有10次符合下列B～D标准，具体分型根 据此类头痛的发作频率分为： 偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到1天 频发性紧张型头痛：至少3个月每个月头痛的发作1～14天 B，头痛持续30分钟到7天 C，至少有下列两项疼痛特点 1、压迫或紧箍感 2、有中度（抑郁、但不影响活动质量）

3、双侧性 4、不因爬楼梯或日常活动而加重 D，具有下列两项 1、无恶心或呕吐 2、不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项 E，不归因于其他疾病

慢性紧张型头痛的诊断标准 ～ A，头痛平均每个月15天以上，持续3个月以上，且符合下列B～D各项标准 B，头痛可能持续数小时 C，至少符合下列疼痛特点中的两项 1、疼痛位于两侧 2、疼痛性质为压迫性或紧箍性 3、疼痛程度为轻度或中度 4、头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动 而加重 ～

D，具有下列两项 1、仅有下列症状之一：恶心，畏光，怕光 2、无呕吐 E，不归因于其他疾病

治 疗 药物治疗 治疗偏头痛的大部分药物可治疗紧张型头痛，但麦角碱类药物治疗本病的效果不理想。 神经阻滞治疗 1，星状神经节阻滞 治 疗 药物治疗 治疗偏头痛的大部分药物可治疗紧张型头痛，但麦角碱类药物治疗本病的效果不理想。 神经阻滞治疗 1，星状神经节阻滞 2，痛点阻滞或枕大枕小神经阻滞

物理治疗 常见的有按摩，电刺激，热疗，生物信息波治疗等。一般每日一次，10～15天为一疗程。 心理疗法

第五节 颈源性头痛

是指由高位颈部脊神经所支配结构的病损所引起的以慢性，单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。

病因与病理生理 发病机制尚未完全清楚，但多数学者认为与下列有关： 解剖学机制 机械刺激学说 炎症水肿学说

临床表现 头痛多为单侧且不向对侧转移。疼痛往往起于头后部和前额，多局限在顶枕区。 疼痛性质多为刺痛，呈阵发性，亦有呈轻度持续痛，阵发性加剧，很少有博动性痛。 每次头痛发作的持续时间不定，但常常持续数小时。

可伴有颈部活动范围受限，同侧肩或臂痛。 可伴有耳鸣，头晕，恶心，呕吐等。但也有学者认为颈源性头痛与偏头痛比较，较少发生恶心，呕吐，畏光，恐声等症状。

诊断标准 A，颈部症状 1、颈部活动和或头部维持于非常规体位时头痛症状加重 2、在头部侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重 3、颈部活动受限 4、同侧的颈、肩或上肢呈非根性痛，或上臂的根性痛 B，神经阻滞有显效 C，头痛特点 1、头痛程度中度，无跳痛及撕裂性疼痛

2、头痛通常起于颈部，然后扩散至顶枕部，甚至额部 3、每次头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性，波动性痛 D，其他重要特点 1、吲哚美辛治疗无效 2、麦角胺类治疗无效 3、女性多见 4、有严重颈部间接创伤史

E，其他的一般特点 可伴有呕吐，恶心，畏光，恐声，眩晕，视力模糊等。偶尔个别或几个伴随症状较严重。 根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持治疗。

治 疗 药物治疗 主要为非甾体类消炎镇痛药。 神经阻滞治疗 颈椎旁神经阻滞疗法 枕大神经，枕小神经阻滞 星状神经阻滞 硬膜外阻滞疗法

第六节 三叉神经痛

三叉神经支配区

三叉神经痛的分类: 1，原发性三叉神经痛（特发性三叉神经痛） 2，继发性三叉神经痛：临床上发现有神经体 征，或有关方面检查有器质性病变，如肿瘤炎症等。

三叉神经痛的病因和病理生理 三叉神经痛的确却机制不清楚，主要有以下4种： 1. 神经变形学说 主要认为三叉神经变性是疼痛的病理基础。 1. 神经变形学说 主要认为三叉神经变性是疼痛的病理基础。 2. 感染与神经血管压迫学说 感染是引起疼痛的重要因素，主要有牙根及牙周感染的刺激，三叉神经受到颅内动脉及静脉的压迫也会引起明显的疼痛。

3. 癫痫学说 研究表明，将致癫痫的药物注射到三叉神经核，可以导致异常的电位活动和疼痛，疼痛的性质和程度与所用的药物有关。 3. 癫痫学说 研究表明，将致癫痫的药物注射到三叉神经核，可以导致异常的电位活动和疼痛，疼痛的性质和程度与所用的药物有关。 4. 神经末梢性学说 不明原因的末梢神经损伤也可以导致三叉神经痛。

1. 疼痛部位 主要位于三叉神经的分布区，多为单侧，少数疼痛可扩展到同侧面神经，舌咽神经和迷走神经分布区域，第2，3支教常见。 临床表现 1. 疼痛部位 主要位于三叉神经的分布区，多为单侧，少数疼痛可扩展到同侧面神经，舌咽神经和迷走神经分布区域，第2，3支教常见。 2. 疼痛特点 疼痛发作是无任何先兆，疼痛剧烈，如电击，烧灼样痛，每次发作数秒到1～2分钟不等，剧烈疼痛是可见到面肌肉痉挛。

三叉神经分布

3. 诱发因素与触发点 如说话，吃饭，刷牙，咀嚼等均可诱发。 3. 诱发因素与触发点 如说话，吃饭，刷牙，咀嚼等均可诱发。 4. 发病时间 多数为间歇发病，间歇期为数月至几年不等，疼痛范围可能扩大，强度可能增加。 5. 伴随症状 可有自主神经功能紊乱如流泪，颜面潮红等。

三叉神经痛的诊断 1. 年龄 多在40岁以上。 2. 部位 3. 疼痛性质 4. 触发点或触发带 5. 可伴随自主神经紊乱症状 1. 年龄 多在40岁以上。 2. 部位 3. 疼痛性质 4. 触发点或触发带 5. 可伴随自主神经紊乱症状 6. 诊断性阻滞

鉴别诊断 原发性与继发性的鉴别 继发性多为持续性疼痛阵发性加重，病人可有相应分布区域感觉减退，角膜反射及听力减弱等，咀嚼肌力减弱或萎缩，CT等有助于诊断。 与舌咽神经痛，非典型面部痛及带状疱疹后神经痛的诊断。

治 疗 药物治疗 首选卡马西平和苯妥英钠。 卡马西平 开始每天100mg,一日3次，每隔一日增加100mg,直至每天600mg,然后次剂量维持一周，最大剂量1.2～1.6g每天。 苯妥英钠 是治疗三叉神经痛的二线药物。 加巴喷丁或联合吗啡类药物等

三叉神经阻滞疗法 眶上神经 眶下神经 上颌神经 颏神经 下颌神经 半月节神经

眶下神经阻滞

颏 神 经 阻 滞

射频热凝术

射频热凝术

伽玛刀治疗 总有效率为95%，无近期放射性反应及并发症。 外科治疗 主要方法为末梢神经切断术，末梢神经射频热凝术，半月节神经切断术，半月神经节后根切断术，三叉神经微血管减压术等。

第七节 舌咽神经痛

疼痛特点 发病率低，为三叉神经痛的1%，疼痛与三叉神经痛相似，中老年发病率高，男女发病无差别，左侧高于右侧，有是可见双侧同时发病。 分类：原发性和继发性。前者原因不明，后者可因小脑角肿瘤，扁桃体，喉或鼻咽部肿瘤引起。

舌咽神经痛的病因和病理生理 舌咽神经痛多为血管对神经的压迫。 颅内外肿瘤，蛛网膜炎及附近组织的炎症，茎突过长均可刺激和压迫该神经。

舌咽神经痛的临床表现 发作特点 绝大多数病人突然发作，每次持续数秒至几分钟，轻的每年发作数次，重的一天内发作数十次。 发作特点 绝大多数病人突然发作，每次持续数秒至几分钟，轻的每年发作数次，重的一天内发作数十次。 疼痛部位 主要位于舍底部，咽部，扁桃体窝，可放射到耳，下颌角和上颈部。

疼痛性质 剧烈疼痛，电击样，针刺样，刀割样，烧灼样，为典型的神经痛。 诱因及触发点 某些非伤害性刺激如说话等可触发，舌跟，咽部，外耳道等是触发带或触发点。 伴随症状 可出现心动过缓，心律不齐等还可出现低血压，局部充血等。

舌咽神经痛的诊断 根据疼痛性质，部位，发作特点，诱因及触发点和伴随症状，典型病例不难诊断。 在扁桃体，舌根，外耳道常常有疼痛的板机点。 非典型病例可性可卡因试验 舌咽神经痛和三叉神经痛一样可根据其疼痛部位及出发因素的不同进行鉴别。

舌咽神经痛的治疗 药物治疗 与三叉神经相同。 舌咽神经阻滞及毁损术 外科治疗 微血管减压术，内切断舌淹神经及迷走神经分支。 射频热凝术

舌咽神经射频示意图