临床用血注意事项 无锡市妇幼保健院 许建娟

输血不良反应 一、概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。

二、分类 即发反应：输血期间或输血后24小时内。 按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。 免疫反应：发病与免疫因素有关。 按免疫学 非免疫反应：发病与免疫因素无关。 三、发生率 无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低。

表1 输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应 免 发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血相关性疾病 性 枸橼酸中毒 反 非免疫性溶血反应 应 电解质紊乱 肺微血管栓塞

————————————————————————— *美国芝加哥医疗中心报告 表2 403次输血反应分析* —————————————————————————————— 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 心负荷过重 0.7（3/403） ————————————————————————— *美国芝加哥医疗中心报告

表3 各种血液成分的输血反应率* —————————————————————————————— 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 表3 各种血液成分的输血反应率* —————————————————————————————— 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告

非溶血性发热输血反应 一、病因 1．致热原：极其少见； 2．细菌污染：极其少见； 3．免疫反应：国内比较多见。 白细胞 多次输入 HLA不相合的 血小板 白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。

二、症状与体征 输血开始15分钟～2小时内，突然发热、 寒战、体温38～41℃，血压多无变化。 注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别。

三、预防 1．采、输血器具和制剂应无致热原； 2.采血和输血应无菌操作； 3.反复出现发热反应者应选用： (1)少白细胞的红细胞； (2)洗涤红细胞； (3)床边白细胞过滤器。

循环负荷过重 短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。

一、临床表现 输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困 难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫 样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。

二、治疗 立即停止输血，保留静脉通道；高压吸氧 （氧气通过30％～ 50％乙醇更佳）；速效利尿 剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗 啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速 静滴）；氨荣碱；肾上腺皮质激素；双下肢下 垂，结扎止血带，减少静脉回流。5～10分钟 轮流放松止血带。

过敏反应 一、病因 1、IgA抗体和IgA 同种异型抗体： ⑴ IgA缺乏者： 再次输血 　2、 过敏体质： 　　患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。 　3、被动获得性抗体： 如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。

二、临床表现 1、轻度：皮肤痕痒、红斑、尊麻疹、血管神 经性水肿（面部居多）； 2、重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性 　　　　休克。 三、输血：　要输洗涤红细胞。 　　　　　　轻度：（洗3次）； 　　　　　　重度：（洗5～6次）。

迟发性溶血反应 一、病因 因输过（异型）血或妊娠被免疫 → 再次输血“回忆反应” → 体内抗体↑↑ → 溶血。 　　因输过（异型）血或妊娠被免疫 → 再次输血“回忆反应” → 体内抗体↑↑ → 溶血。 　多由 ABO以外血型不合引起：Rh-E、Kidd、Duffy等血型不合较多见。

二、症状与体征 　输血后3～7天发热（多为低热）、黄症（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。 　　 血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。

三、预防 1．详细询问病人输血史和妊娠史，并认真 填写在输血申请单上； 　2.有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质 配血，还应加用其它方法交叉配血； 3．短期内多次输血者，输血前应作抗体筛 选试验。

输血相关性急性肺损伤 一、病因 献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细 胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病 人，发生抗原抗体反应。

二、发病机制 　 抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体 → 中性粒细胞肺血管内 → 聚集释放 → 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 → 肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。

三、症状和体征 　　输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。 四、预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。 （但可用作洗涤红细胞）。

肺微血管栓塞 一、病因 血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。 　　在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径 　为 170 μm的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）

二、症状 　　在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。 三、预防 1、采用微孔滤器（20～40μm）除去微聚物； 2、选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液； 3、选用成分输血 　　如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。

输血后紫癜（PTP） 本病多为妊娠过的妇女；输血后5～10天发病； 一、病因是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。 　* 即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。

二、表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。 　 白种人群中2.1％为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。 　*本病为自限性疾病，发病 5～10天后恢复，故报道较少。 三、治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。

输血相关性移植物抗宿主病 （TA—GVHD） 1987年国外才首次确诊。 一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关： 1、与受血者免疫状态有关 　TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。 2、与输注淋巴细胞数量有关 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。 3、与供受者HLA单倍型基因有关 　 一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性 比非亲属间输血高11～21倍。

二、临床表现 　 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。

血液辐照预防TA-GVHD 一、原理 　 　应用血液辐照仪（器）发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。 　　TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己”而排斥。

二、需要辐照的血液 　　全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。 三、适应证 　　严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。

输血与免疫抑制 1973年Opelz等首先报道： 输血诱发免疫耐受，降低对移植器官的排斥反应，提高异体肾移植的存活率。 多数研究表明：   反复多次输血 →免疫调节作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率 促使肿瘤复发 术后感染

参与免疫调节的血液成分：白细胞、一些血浆成分。 大量证据显示：全血引起的免疫抑制较压积红细胞引起的明显为高。

1、非特异性免疫抑制 主要是输血引起免疫调节因子的改变。 白细胞介素-2（IL-2） 强有力的免疫调节剂 前列腺素E2（PGE2）

IL-2：主要由TH产生， 功能： ①参与B细胞的激活和增殖 ②Tc的产生 ③增强NK细胞的活性 PGE2： 功能：①减少巨噬细胞Ⅱ类抗原的表达和 抗原提呈功能； ②抑制IL-2的产生； ③降低靶细胞对IL-2的应答。

2、特异性免疫抑制 ⑴ 输血引起封闭抗体的产生： 这种抗体可通过激活抑制性细胞或封闭淋巴细胞上的抗原特异性受体，从而影响机体的免疫功能。

⑵ 抗独特型抗体介导： 输血后机体可能产生抗独特型抗体，此类抗体可与T细胞受体结合，阻断T细胞对移植物抗原的识别；又可激活TS细胞，从而抑制TH与TC细胞的增殖反应。

细菌污染性输血反应 污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在2～6℃生长受到抑制，少数嗜冷菌可在2～6℃生长，特别危险。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。

1.保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损； 一、病因 1.保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损； 2.采血或成分制备中无菌操作不严格； 3.献血者有菌血症（有局部感染灶）； 4.血液贮存温度过高（要求4±2℃）； 5.血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。

二、临床表现 轻者以发热为主。 重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。 三、诊断 ㈠取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）； ㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4℃、22 ℃ 和37 ℃ ），二者细菌一致可确诊。

发生输血不良反应时的处理程序 （一）发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应） 1、立即停止输血，用生理盐水维持静脉通道； 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起） 送血库检测分析； 3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血 反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）； 4、抢救；

临床上常常忽略的是： 1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球 蛋白试验的检测； 2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。

（二）血库收到输血反应的样本后，应当立即分析： 1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记 录； 2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反 应后采集的样本）； 3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩 余血的ABO血型 ；

4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配 血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）； 5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）鉴定； 6、抗体筛选，抗体鉴定； 7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厌氧菌培养）。

检测输血反应的技术、设备并无特殊要求，但试剂要齐全并符合质量标准，包括ABO，Rh（特别是抗-D，-E）定型血清，试剂A、B、O红细胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗体筛选细胞（可用3～5个O型人红细胞混合代替），抗体鉴定谱细胞（panel cells)。 * ABO定型要采用抗-AB血清，要同时作反定型。

下列情况可影响血型鉴定： * 自身免疫性溶血性贫血，多发性骨髓，A/G倒置或其它血浆蛋白异常的患者常常Rh ，甚至ABO血型的检定受干扰； * 输注右旋糖酐后会干扰血型检定； * 感染导致“类B抗原”，冷凝集素……干扰血型判定； * 白血病，MDS（骨髓增生异常综合征）患者血型抗原减弱导致误定血型；

* 婴儿〈1岁时，血型抗原发育不全，ABO抗体效价低，影响ABO正、反定型； * 老人，大量输液的患者，血浆蛋白低下等ABO抗体很弱，罕见无ABO抗体等情况会影响ABO反定型结果； * 患者血样本中含供者血（输血反应后短期内采集的样本）时影响血型判定； * 造血干细胞移植（骨髓移植、脐血移植或异基因 外周血干细胞移植）后的“嵌合体”到转化到供者血型的过程 。

临床用血注意事项

一、红细胞输注： 1.悬浮红细胞：容量150mm，保存35天。 2.少白红细胞：容量150mm，保存35天。 3.洗涤红细胞：容量130ml，保存24h。

1.悬浮红细胞 内科情况： ①HGB〈60g/L,输血；②60-100g/L，输血时一定要描述缺氧症状：头晕、乏力、心悸等； ③〉100g/L，原则上不输血 短时间内HGB下降明显超过30g/L，即使目前HGB〉100g/L； 大量使用抗生素，引起自身免疫性溶贫。 外科情况： ①HGB〈70g/L，输血；②〉100g/L，原则上不输血

2.少白红细胞 适应症：预防发热反应 输血发热原因：血细胞抗原刺激引起免疫反应； 白细胞分泌的细胞因子； 细菌污染； 输错血。

3.洗涤红细胞 适应症：①血浆蛋白过敏； ②肝肾疾病（肝硬化、尿毒症）； ③由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体 引起输血发热反应的患者； ④自身免疫性溶血性贫血患者和阵发性睡眠 性血红蛋白尿需输血患者； ⑤输错血后再次输血。 ●建立严重输血危害的处置流程 （针对输错血发生的溶血、细菌污染等情况） ●建立特殊输血流程和程序 （万一输错血，如何启动流程；集中大量病人时）

二、粒细胞输注 血小板： 浓缩血小板（2.0-2.5×10^10） 单采血小板（2.0-2.5×10^11）

血小板输注适应症： ①血小板生成障碍引起的血小板减少； 血小板数与临床上出血程度。 ②血小板功能障碍性疾病； 血小板数正常伴功能障碍。 ③预防性输注。 内科情况 外科情况 ﹤1万，不管有无出血，立即输血 ﹤5万，不能手术 ﹤2万，有出血倾向可输注 ﹥5万可产科手术 因半衰期短，输注血小板不能超过术前12小时；

影响血小板输注疗效因素 ①同种抗原 ②脾功能亢进 ③DIC ④严重革兰氏阴性杆菌感染

三、血浆输注 普通冰冻血浆和新鲜冰冻血浆（FFP）两种。 区别： 普通冰冻血浆缺少Ⅷ和Ⅴ因子，-18℃以下保存1年。 新鲜冰冻血浆在采血6小时后制备，-18℃以下保存1年。

新鲜冰冻血浆提高凝血因子能力有限，应使用冷沉淀。 冷沉淀是新鲜冰冻血浆在1-5℃下不溶解的白色沉淀物，其主要成分和含量如下： ●因子Ⅷ促凝血活性（F Ⅷ：C）>80IU ●瑞斯托霉素辅因子（VWF）>60IU ●纤维蛋白原（FI）120-300mg ●纤维结合蛋白（FN）>60mg 大量出血没有血小板的情况下，可先用冷沉淀。

适应症（临床输血技术规范） 适应症（WHO） ①补充凝血因子（不是补充蛋白） ②初次剂量15ml/kg，以后半量；大出血时剂量30-60ml/kg。 ③大面积烧伤、创伤 适应症（WHO） ①补充多种凝血因子缺乏（肝脏疾病，双香豆素过量等） ②DIC ③ITP

输注冷沉淀适应症 先天性凝血因子缺乏（血友病A，血管性假血友病） 获得性凝血因子缺乏（DIC、严重肝病、尿毒症等） 纤维蛋白原缺乏（严重创伤等）

输注冷沉淀注意事项 输注冷沉淀副作用 输注冷沉淀要求ABO血型相同 融化时温度不能超过37℃ 尽快输用，不能再复冻。 最易引起输血传染病 反复输注可产生抗Ⅷ因子抗体

输错血的抢救流程 ⑴一般治疗：①停止输血②更换输血器具③开放静脉通道④保持呼吸道通畅 ⑵大量补液，保持尿道通畅：首选0.9% NaCl，1小时内50-60ml/kg。 ⑶碱化尿液：5% NaHCO3使血液PH从7.4-7.8,50kg患者120-140ml。

⑷大剂量激素：根据尿液颜色加减用量，尿液颜色变淡说明好转，集尿袋上标明号码次序和时间，一般用甲基强的松龙可至800mg，好转后减量慎重。 0 1 2 3 4 5 800 800 400 200 100 50 ⑸抢救并发症： ①休克：升压药多巴胺②DIC：小剂量肝素100mg+0.9% NaCl 500ml以1ml/min缓慢滴注。 ③消化道出血：H2拮抗剂保护胃黏膜 ⑹输血：万能血：O型洗涤红细胞+AB型血浆 紧急情况下因红细胞的制备周期要6小时，可用保存14-21天的悬浮红细胞。

非急诊领血流程 临床需在领血前逐项填写备血申请单，并抽取备血标本送至血库，请患者家属参加互助献血，献血完成后凭互助献血单和领血单至血库领血。 领血单需送至血库工作人员手中，血库接到领血单后将在反面签送达时间，并由送单人员签字确认。

互助献血流程 医务工作者（宣传动员互助献血）→需用血病人家属、亲友等同意（填写登记表，一式两份）→互助献血者持互助献血登记表及本人身份证→市中心血站体检血检合格后至市中心血站或街头献血点或医疗机构献血点献血→献血者交登记表给床位医生→医生交医院输血科（或检验科）→医院输血科报互助献血者用血需求→市中心血站安排供给。

急诊用血流程 临床需在领血前逐项填写备血申请单，并抽取备血标本送至血库，填写临床紧急用血审批单， 科主任签字，工作时间由医务科审批，夜间及节假日由总值班审批，凭紧急用血审批单和领血单至血库领血。

出血及重症患者用血流程 对于大出血及重症患者需紧急用血时，临床需在领血前逐项填写备血申请单，并抽取备血标本送至血库，同时电话联系血库告知，在领血单右上角写“急”并签医生姓名，立即送至血库领血，待抢救结束后补临床紧急用血审批单，通知患者家属参加互助献血。

对于大出血或重症患者需紧急用血时，临床需预估所需血液品种及血量，并将领血单送至血库，血库可及时通知去血站领血。

检验科血库目前A/B/O各有一袋备血，遇到紧急情况，从接到领血单开始到第一袋备血发出，整个配血流程约需要40-50mim。

关于血标本注意事项： 1、重症出血患者一次性输4-5袋红细胞时，需重新抽取备血标本； 2、患者当天输血后，第二天需要输血时，需重新抽取备血标本。

临床如需要输注血小板、冷沉淀、血浆时，需先电话告知血库，由血库联系无锡中心血站，确定有没有所需血制品。

谢 谢！