内分泌系统疾病 中国医科大学附属第一医院内分泌科 曹艳丽

授课内容： 症状学 高血钙与低血钙 甲状腺肿大 突眼症 身材矮小症 性腺异常 性功能减退

症状学 1. 高血钙与低血钙

正常人血清总钙量 ：2.25～2.75mmol/L 低钙血症：血清钙<2.2mmolo/L 高钙血症:血清钙>2.75mmol/L

钙的代谢 钙的吸收：主要在十二指肠和小肠上段吸收，需要肠粘膜细胞所含的一种特殊的载体蛋白（即钙结合蛋白）的帮助，此种蛋白质的产生需要维生素D 钙的排泄：血浆中的钙50%由肾小球滤过，大部分又由肾小管重吸收

病因和发病机制 摄入量 ：成人约需钙0.5-1.0g/d，儿童、妊娠、哺乳期需钙量增加，约为1.0～1.5g/d PTH ：由甲状旁腺分泌的激素，是调节血钙和血磷水平最重要的激素，它有升高血钙和降低血磷的作用 维生素D ：经体内肝、肾羟化为1，25（OH）为活性维生素D后发挥作用，其基本作用为促进钙、磷的吸收

降钙素：通过对骨和肾脏的作用降低血钙 其他影响钙代谢的激素：生长激素、甲状腺激素、糖皮质激素、雌激素 恶性肿瘤 ：骨肿瘤，白血病，无骨转移性肿瘤 肾脏疾病 ：慢性肾功能不全，肾小管功能异常

临床表现 低血钙 ：神经肌肉兴奋性增高，可出现手足抽搐、肌痉挛、喉鸣(喉痉挛)与惊厥，严重者可致癫痫发作及精神症状。可引起骨质钙化障碍，小儿多表现为佝偻病，出现囟门迟闭、骨骼畸形等；成人则表现为骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松等。可使心肌兴奋性和传导性升高，心肌收缩力下降。

高钙血症：通常血清钙3. 0～3. 75mmol/L时可出现神经衰弱，4. 0mmol/L出现神经症状，大于4 高钙血症：通常血清钙3.0～3.75mmol/L时可出现神经衰弱，4.0mmol/L出现神经症状，大于4.0mmol/L发生谵妄，大于4.5mmol/L可发生骨质疏松,骨折,纤维性囊性骨炎,高钙血症危象(如严重脱水、高热、心律紊乱、意识不清等，病人易死于心搏骤停、昏迷及其并发症或坏死性胰腺炎、肾功能衰竭等)。

诊断要点 (一)病史 1.年龄，性别，是否妊娠，进食情况。 2.是否有腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐。 3.是否有指端或嘴部麻木和刺痛，手足搐搦。 4.是否有骨痛，骨骼畸形和病理性骨折， 身材变矮，行走困难。 5.是否有呼吸、消化系统、 血液系统恶性肿瘤的临床表现。 6.是否有慢性肾功能不全的病史。

(二)体格检查 1.神志，血压，心率，心律，腱反射。 2.皮肤，指甲，毛发， 3.全身骨骼有无畸形，有无压痛或骨折 4.颈前有无结节，肿物。 5.面神经扣击征，束臂加压试验。 (三)实验室检查 1.血离子，尿钙，尿磷，肝功能，肾功能。 2.PTH，降钙素，维生素D，碱性磷酸酶。 3.甲状旁腺彩超，核素扫描。 4.X线，心电图。

鉴别要点 1.低血钙伴有高血磷，PTH显著降低或不能测得，见于甲状旁腺功能减退症。 2.如患者有反复发作尿路结石、骨痛，骨骼X线摄片有骨膜下皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形等，实验室检查有高钙血症、低磷血症，见于甲状旁腺功能亢进症。 3.血钙伴有血尿、蛋白尿，浮肿，高血压，肾功能异常，见于肾脏疾病引起的血钙异常。

2.甲状腺肿大 正常成人甲状腺的平均重量为20~25g，当甲状腺重量超过35g时，望诊即能发现腺体的外形，应认为是甲状腺肿.有时尚可察觉结节.

分 类 功能大致正常的甲状腺肿：单纯（散发，地方，弥漫，肿瘤 功能过高甲状腺肿：弥漫性，结节性，甲炎，癌， 分 类 功能大致正常的甲状腺肿：单纯（散发，地方，弥漫，肿瘤 功能过高甲状腺肿：弥漫性，结节性，甲炎，癌， 功能过低的甲状腺肿：粘液性，克订病，桥本甲炎，碘缺乏，先天异常

病因和发病机制 1.TSH依赖性甲状腺肿大:TSH除刺激甲状腺激素合成、分泌外，还使滤泡上皮增生，肥大。各种引起TSH增高的原因均可致甲状腺肿大。包括碘缺乏性甲状腺肿，过氧化物酶及水解酶缺陷，TSH分泌瘤异位TSH综合征以及长期服用致甲状腺肿物质。

2.自身免疫性甲状腺肿大：Graves病时产生的甲状腺刺激性抗体（TSAb）,使甲状腺组织生长,可引起甲状腺组织增生和肿大。 3.浸润性甲状腺肿大：包括肉芽肿病变，肿瘤性浸润，纤维性甲状腺肿以及化脓性病变。

诊断要点 （一）病史 1.起病急缓，进展快慢，病程长短。 2.有无自发性疼痛，有无呼吸，吞咽压迫症状。 3.有无发热，怕冷，有无体重改变，有无心 脏，血管，消化道，生殖系统等伴随症状。 4.家族中有无类似病人，是否生活在碘缺乏或 高碘区。

5.有无特殊用药史：如乙胺碘呋酮，保泰松，对氨柳酸钠，四环素，秋水仙碱，过氯酸钾，硝酸盐等，有无使用碘剂造影史。 6.有无长期食用某些阻碍甲状腺激素合成致甲状腺肿食物：萝卜，白菜，油菜，卷心菜，木薯，大豆，核桃等。

（二）体格检查 1.精神，神态，反应，体重，血压，脉率， 皮肤干燥与潮湿，眼征，舌震颤，心率， 心律，肠鸣音，腱反射，手震颤等。 2.甲状腺：肿大程度，分布，对称性，触 痛，质地，震颤，杂音，周围淋巴结； 有无结节：大小，数量，活动性， 有无粘连等。

（三）实验室检查 1.甲状腺131碘摄取率，过氯酸钾释放试验。 2.T3，T4，TSH。 3.TGAb，TPOAb,TRAb. 4.必要时甲状腺穿刺检查。 （四）影像学检查：B超，甲状腺131碘 扫描及 甲状腺核素闪烁图象检查。

几种临床常见的甲状腺肿 1.功能性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进症（甲亢） 甲状腺肿大-耳聋综合征 致甲状腺肿物质所致甲状腺肿

2.甲状腺炎 亚急性非化脓性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 甲状腺结核 甲状腺树胶肿

3.甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤 甲状腺癌

鉴别诊断 （一）与颈部肿块鉴别 1．颈前脂肪组织及脂肪瘤：前者患者多肥 胖，成堆的脂肪组织与皮肤皱折走行一 致；后者可成结节状突起，但均不随吞 咽上下活动。 2．甲状旁腺腺瘤：位于甲状腺后方，触诊 难与甲状腺肿物区别，需结合病史。

（二）伴有疼痛的甲状腺肿 亚急性甲状腺炎，腺瘤出血，急性化脓性甲状腺炎，少数桥本病，未分化癌等。 （三）弥漫性肿大 Graves病，单纯性甲状腺肿，地方性甲状腺肿，桥本病等。

（四）结节的甲状腺肿 1.单结节：甲状腺腺瘤，甲状腺癌，部分亚急性和慢性甲状腺炎等；单个大结节高度怀疑为甲状腺癌，也可见于腺瘤出血囊性变。 2.多结节性甲状腺肿：毒性及非毒性结节性甲状腺肿，地方性甲状腺肿，桥本病，亚急性甲状腺炎（可呈转移性结节）等。

（五）伴功能亢进症状的甲状腺肿 Graves病，毒性结节性甲状腺肿，高功能毒性腺瘤，桥本甲亢，亚急性甲状腺炎（一过性甲亢），无痛性甲状腺炎（一过性甲亢）。 （六）机能低下症状的甲状腺肿 桥本病，缺碘性甲状腺肿较晚期，少数亚急性及无痛性甲状腺炎。 （七）质地坚硬的甲状腺肿 甲状腺癌，纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎），部分桥本病等。

（八）短期内迅速增长的甲状腺肿 甲状腺腺瘤出血，囊性变，亚急性甲状腺炎，急性化脓性甲状腺炎，甲状腺癌，Graves病等。

突眼症 突眼症 是指眼球向前移位并外突，可因眼眶内容物增多或眼外肌张力减退等因素起

眼球突出度与其测量 眼球突出度是指角膜顶点突出于颞侧眶缘平面的距离，一般用mm作单位 我国正常人眼球突出度： 14-16mm 透明尺测量法和眼球突出计测量法

眼球突出的种类 急性眼球突出 间歇性眼球突出 搏动性眼球突出 炎症性眼球突出 非炎性眼球突出

甲状腺机能亢进症性突眼 为眼球突出的最常见原因 眼睑后缩、上睑向下动作迟缓 （Von Graefe征） 多为双侧性突眼，亦有单眼突眼者 眼睑吹气样浮肿（Enoth氏征） 眼肌麻痹（Ballet氏征） 眶周水肿 视神经受侵犯

突眼粘液性水肿骨病 突眼伴胫骨前粘液性水肿、肥大性骨关节病是指某些突眼性甲状腺机能亢进症，伴四肢肿胀和杵状指的表现。

神经母细胞瘤性突眼 神经母细胞瘤常早期转移至眼眶而致眼球突出。应与其他眼眶肿瘤、绿色瘤、慢性网状内皮细胞增生症（韩-薛-柯氏病）以及甲状腺机能亢进所致突眼相鉴别。 本病突眼常为两侧，也可一侧，且常于突眼的同时，上、下眼睑及其周围组织出现淤斑，即“浣熊”状外貌，对识别本病有一定的帮助。眼眶肿瘤可用眼底检查、超声显像或颅脑CT确定诊断。

绿色瘤系白血病的特殊类型，好发于眼眶骨膜而致眼球突出，多为一侧，血象与骨髓象符合急性粒细胞白血病的改变。 韩-薛-柯氏病眼球突出常为两侧，一侧较为明显，除突眼外，尚有尿崩症与颅骨呈地图样缺损等改变可资鉴别。 甲状腺机能亢进所致突眼，有眼裂增大，少瞬，眼向下看时上睑不能随眼球下落等特征，实验室检查T3，T4高于正常，甲状腺131碘摄取率高于正常；且以成年人多见，而神经母细胞瘤多发生在5岁以下的婴幼儿。

身材矮小症 身材矮小症一般指低于同种族，同年龄，同性别的平均值三个标准差。国外文献报道青春期后男性小于1.45m，女性小于1.35m称为矮小体型。

影响个体出生后的生长发育的因素 内分泌因素： （1）生长激素（GH） （2）甲状腺激素 （3）性激素 （4）糖皮质激素 其他因素 （1）营养不良、慢性疾病等可以使病人生 长发育受到限制。 （2）心理因素、社会环境和经济生活条件。 （3）种族或遗传差别，这与基因有关。

内分泌性侏儒 生长激素缺乏性侏儒： 又称垂体性侏儒症，它是由于从儿童时 期起垂体GH缺乏所引起的生长障碍。

临床特点 （1）身材矮小 儿童时期每年增高<4-5cm， 至成人时常低于130cm。 （2）营养良好 体重等于或大于同身高儿 （2）营养良好 体重等于或大于同身高儿 童，呈轻度向心性肥胖，皮摺厚度在正 常上限范围内。 （3）生长速度缓慢 一般认为生长速度在3 岁以下<7cm/年，3岁至青春期<4-5cm/ 年，青春期<5.5-6.0cm/年者为生长缓 慢，应作进一步检查。

（4）骨骼发育延迟 骨龄延迟2年以上， 长骨骨骺融合较晚。 （5）第二性征延迟 至青春期性器官仍未发 育，男性表现睾丸小，外生殖器呈儿童状 态；女性则为原发性闭经和乳房不发育。 但一GH缺乏者一般到20岁左右才有青春期 性征出现。 （6）智力与年龄相称 学习成绩与同龄者无 差别，但常因身材矮小而抑郁寡欢，有 自卑感。 （7）继发性GH缺乏者， 尚有原发病的症状和体征。

诊断要点 （1） 血清GH基础值 清晨空腹血清GH测定，正常值为0-5μg/L。由于正常人GH呈脉冲式分泌，峰值与谷值相差很大，故对GH缺乏者常需作激发试验。 （2） 生长激素激发试验 胰岛素低血糖试验：早晨空腹状态下静注普通胰岛素，剂量按0.05-0.1U/kg体重，测定0、30、60、90、120分钟血糖和GH，观察低血糖症（血糖<50mg/dL）及GH上升情况。作本试验时医务人员需严密监视，防止严重低血糖昏迷发生。

精氨酸激发试验：精氨酸按体重0.5g/kg计算，最多不超过30g，溶于生理盐水中静滴维持30分钟，分别于0、30、60、90、120分钟取血测定血清GH。 L-dopa试验：口服L-dopa，按体重10mg/kg（也可以体重<15kg者用125mg，体重15-30kg者用250mg，体重>30kg者用500mg），分别于0、30、60、90、120分钟取血测定血清GH。 可乐定激发试验：口服可乐定0.075-0.15mg/m2，分别于0、60、90、120分钟取血，测定血清GH。

GHRH激发试验：GHRH按体重1μg/kg计算，静脉注射，分别于0、15、30、45、60、90、120分钟取血标本，测定血清GH。判断方法：以上GH兴奋（激发）试验中，正常人激发峰值>10μg/L，部分GH缺乏者5-10μg/L，<5μg/L为完全缺乏。由于受试者有时对某种激发试验不起反应，而对另一种试验有反应，故在诊断垂体GH缺乏或不足时，常需作两种以上药理试验。

（3）IGF-I测定 IGF-I即生长激素介质C（SM-C），在垂体GH缺乏时也常常低下，尤其对俾格米侏儒诊断有帮助。 （4）其它 生长激素生物活性测定，生长激素结合蛋白测定，胰岛素样生长因子结合蛋白测定等都在研究和推广之中。

（5） 有关辅助检查 头颅CT或MRI以排除垂体器质性病变；骨龄及骨骺融合情况；心、肝、肾等功能测定，以排除全身慢性器质性疾病。垂体-甲状腺轴，垂体-肾上腺皮质轴，垂体-性腺轴功能测定，以便明确为单一GH不足或垂体前叶功能低下症同时存在。

不典型GH缺乏症 Laron侏儒症 病人身材矮小，但血清GH免疫活性测定正常或升高，而SM（IGF-I）低下。该病人GH受体有普遍缺乏，肝细胞GH受体缺陷使SM生成障碍。这是一种常染色体隐性遗传性疾病。 生长激素无活性综合症

病人生长受阻，有典型垂体性侏儒症表现，但血清GH免疫活性测定正常或增高，放射受体结合活性明显下降，血清SM水平低于正常，应用外源性GH治疗有效，生长加速，提示病人内源性GH异常，其GH有免疫活性而缺乏生物活性。 先天性生长激素抵抗症 病人生长迟滞，身材矮小，血清GH基础值及激发试验均有反应，血清SM水平升高，放免法和生物法证明病人SM有活性，故本病的主要障碍在于病人有SM受体缺陷或受体后缺陷，因而对SM缺乏反应。

俾格米（Pygmies）侏儒 本病与重症GH缺乏性侏儒表现相同，血清GH正常或增高，IGF-I降低，IGF-II正常，应用外源性GH不能改善其生长情况，因本症似有先天性IGF-I生成缺陷，不能有足够的IGF-I。对于促进生长而言，IGF-I比IGF-II更为重要。本症多见于中非、中南亚及大洋洲一带的俾格米人群，属常染色体隐性遗传。

非内分泌疾病引起的矮小症 体质性侏儒 原基性侏儒 Turner综合征 Noonan综合征（假性Turner综合征） Prader-Willi-Labhart综合征 Laurance-Moon-Biedl综合征 青春期延迟 先天性甲状腺功能减退症 先天性软骨发育不全 全身性疾病所致的侏儒症

性腺异常 两性畸形是指性腺与外生殖器之间不一致。 一般分为真两性和假两性畸形。 真两性畸形指同一人体内兼有卵巢和睾丸、但发育不全、外生殖器与第二性征介于两性之间、外貌可男可女。 假两性畸形则指患者外生殖器模棱两可，如外生殖器为女性形态而性腺为睾丸者为男性假两性畸形；如外生殖器为男性形态而性腺为卵巢则是女性假两性畸形。假两性畸形较真两性畸形多见。畸形的程度与雄激素刺激的强弱有关，但常凭性染色体检查决定性别

真两性畸形 系性腺发育异常，可能源于染色体移位或隐性遗传，特点是一个体内卵巢和睾丸并存 分四型： ①双侧型（双侧均为卵巢）； ②单侧型（一侧卵巢另侧为卵巢或睾丸）； ③侧面型（一侧睾丸、另侧卵巢）； ④未定型（未肯定性腺的类型）。

男性假两性畸形 指患者染色体为46，XY，有睾丸、性染色质阴性，但内生殖器或外生殖器有不同程度的发育不完全，可表现为男性或女性或性别难辨

分型 1.男性外生殖器型： 阴茎发育较正常但伴尿道下裂和隐睾（约占50%），腹股沟疝囊内有子宫和输卵管是其特点，大多无生殖能力。治疗困难，宜注意选择性别、考虑手术和术后性激素替代治疗。

2．外生殖器模棱两可型： 即不完全性男性假两性畸形，指外生殖器介于男女两性之间、阴茎似肥大的阴蒂。又分为I型和II型。I型系靶细胞雄激素受体粘附蛋白不足致病。II型是5α-双氢睾丸酮缺陷所致的畸形。对于模棱两可型两性畸形者的最终性别选择主要根据阴茎的发育行外阴整形术或摘除睾丸。 3．女性外生殖器型： 亦称睾丸女性化综合征，其外生殖器形态完全为女性。

女性假两性畸形 染色体为46，XX，有卵巢、输卵管和子宫。大多数病人是先天性肾上腺皮质增生症，少数病例是肾上腺肿瘤或其母亲于妊娠早期使用雄激素制剂所致。 临床特点：女性男性化，阴蒂增大、大阴唇融合似裂状阴囊、外阴畸形、生长发育快如男孩体格，腋毛早现，三分之二病例有胡须、喉结、声粗等第二性征。成人则闭经或乳房不发育。尿17酮类固醇含量高，但能为大剂量地塞米松抑制（肿瘤者则不能为地塞米松抑制）。

性征异常症 当肾上腺皮质增生或肿瘤产生大量性激素时可引起 雄激素过多致女性患者男性化而表现出女性假两性畸形或男性化征群，男孩表现为假性性早熟，成人男性无明显特征。雌激素过多致男性患者女性化、女性性早熟、女性成人患者缺乏特殊症状。

（一）先天性肾上腺皮质增生症 17α-羟化酶缺陷。 胆固醇经一系列肾上腺皮质激素合成酶作用先后合成各种糖或盐皮质和性激素。如若发生先天性酶缺陷则造成皮质醇缺乏、反馈性ACTH分泌增多、肾上腺增生、引致患者男性化或性发育不全。 主要有下列合成酶缺陷影响性发育： 20，22碳链酶缺陷 3β-羟类固醇脱氢酶缺陷 21-羟化酶缺陷 11β-羟化酶缺陷 17α-羟化酶缺陷。

（二）成人性征异常症 多见于女性，肾上腺皮质增生或肿瘤均可致性征异常，一般为后天性，少数为迟发型21-羟化酶缺陷或11β-羟化酶缺陷。 多在青春期后起病，致女性化特征消退而显现男性化体征（如闭经、不育、多毛等）。

尿17-酮类固醇明显增加，ACTH刺激试验可帮助鉴别先天性增生（尿17-羟类固醇不增加或轻度增加）、后天性增生（尿17-羟类固醇明显增加）和肿瘤（尿17-羟类固醇亦明显增加）。 应注意与特发性多毛症、卵巢男性化肿瘤、多囊卵巢综合征相鉴别。 对肿瘤宜手术切除，肾上腺皮质增生者可用小剂量强的松维持治疗即能奏效。

（三）女性化肾上腺皮质肿瘤 少数肾上腺皮质肿瘤主要分泌雌激素致男病人女性化、女孩假性性早熟。 为少见疾病，多见于男性。 临床特征是男性乳房发育、男性化体征消失。 如伴有Cushing综合征，则提示恶性肿瘤可能性大。 患者尿雌三醇增加、促性腺激素含量减少。 注意与Klinfelter综合征、睾丸肿瘤、卵巢颗粒细胞瘤鉴别 宜尽早手术切除肿瘤。

无睾症或小睾丸症 无睾症指性腺发育完全缺乏，类无睾症仅指性腺发育部分缺陷。 男性患者缺乏雄激素的临床特征为身高、肢体细长与躯干不成比例，指距大于身高、下部量明显比上部量长，扁平胸、面瘦的特殊体型，性腺发育不全、男性第二性征缺如（如腋阴毛无或稀少、胡须少、阴茎细短如男婴、童声、肌肉不发达、皮下脂肪较多且似女性分布，少数可有乳房发育），睾丸及阴囊细小。 下丘脑垂体病变及性腺本身病变均可致之。

睾丸发育不全或无睾症 原发性小睾丸症：又称睾丸精曲管发育不全症（即Klinefelter综合征） 无性腺症 Reifenstein综合征 男性Turner综合征

性功能减退 男性性腺功能减退症是由于雄性激素缺乏、减少或其作用不能发挥所导致的性腺功能减退性疾病 依据促性腺激素的水平可以分为： 低促性腺激素型 高促性腺激素型

病 因 1.高促性腺激素型性功能减退症： 睾丸发育 与结构异常主要有： ①先天性曲细精管发育 病 因 1.高促性腺激素型性功能减退症： 睾丸发育 与结构异常主要有： ①先天性曲细精管发育 不良（Klinefelter综合征）；②强直性肌营 养不良；③Noonan综合征（也称男性Turner 综合征）； ④无睾症；⑤隐睾症；⑥精索静 脉曲张；⑦唯支持细胞综合征（Sertoli cell-only syndrome）;⑧男性更年期综合征 ⑨功能性青春期前阉割综合征；⑩多发性内 分泌自身免疫性功能减退综合征等。

2.低促性腺激素型性腺功能减退症 1)特发性下丘脑-垂体疾病或下丘脑-垂体瘤、 炎症、创伤、手术和放射等原因导致下丘脑 和垂体功能减退，造成多种激素缺乏。 2)高泌乳素血症 见于泌乳素瘤、泌乳素-生 长激素混合瘤、下丘脑-垂体的其他病变、 原发性甲减、 慢性肾衰竭、肝硬化及某些 药物 （如雄激素、利血平、甲基多巴、西 咪替丁）等。

3)单纯促性腺激素缺乏见于：①促性腺激素不 足性类无睾症（Kallmann syndrome）②单纯 性LH缺乏症（可育宦官综合征）③单纯性FSH 缺乏症。 4)伴有性腺功能减退的综合征①PraderLabhart -Willi综合征（肌张力低下-智力减低-性发 育低下-肥胖综合征）②Laurence-Moont- Biedl综合征（性幼稚-色素性视网膜炎-多指 或（和）趾畸形综合征）③Rud综合征（性腺 功能低下-智力障碍-皮肤过多角化综合征） ④性功能低下-共济失调综合征⑤肥胖生殖无 能综合征（Frohlich syndrome）

5)全身性疾病精神病、艾滋病、肥胖、肝病、 肾病、血色病、脊髓损伤、皮质醇增多症、 组织细胞增多症、结核病、结节病等。 6)功能性如生理性青春期延迟。

临床特点 青春期前的雄激素缺乏，患者主要表现为青春期发育迟缓和第二性征发育不良。 成人期才出现雄激素缺乏的患者主要表现为阳萎、不育和男性乳腺发育症。

辅助检查 升高提示原发性睾丸功能减退。 1.血尿激素的测定 1)睾酮测定 反映间质细胞的功能，正常成年 1)睾酮测定 反映间质细胞的功能，正常成年 男性血睾酮水平为10-35nmol/L。 2)双氢睾酮 正常成年男性血双氢睾酮水平为 2nmol/L（0.5mg/L，RIA法）。 3)血浆LH和FSH测定 成年男性LH正常值5-10U /L，FSH为5-20U/L（RIA法）。LH和FSH水平 升高提示原发性睾丸功能减退。

2.兴奋试验 hCG的分子结构和生理效能与LH相似，hCG兴 奋睾酮分泌的反应程度反映了间质细胞的储 备功能。方法为肌肉注射 hCG 4000U，每天一次，共4天，第5天抽血测睾酮。正常人血睾酮应成倍增加。低促性腺激素型性腺功能减退者血睾酮明显增高。高促性腺激素型性腺功能减退者血睾酮无明显增高。

可反映垂体促性腺激素的储备量。方法为静脉 3.GnRH兴奋试验 可反映垂体促性腺激素的储备量。方法为静脉 注射GnRH 50μg，分别于0、15、30和120 min 取血测 LH 和 FSH。正常男性峰值出现在15-30min，LH 约升高2-5倍，FSH 约升高2倍。垂体功能受损者的试验结果为低弱反应。下丘脑 病变者呈延迟反应。原发性睾丸病变者呈过高 反应。

4.染色体性别分析 正常男性性染色体核型为 46，XY。口腔粘膜 涂片检查性染色质，男性性染色质为阴性。 5.精液检查 正常男性一次排精量为2-6ml，精子总数超过 6千万/ml，密度大于2千万/ml， 活力和形态 正常的镜子大于50%。 6.睾丸活组织检查

诊断和鉴别诊断 仔细询问病史，了解患者生长发育史，性功 能和生育史 有无慢性疾病、毒物、药物接触史和烟、酒 嗜好 查体：测量身高、指距、上下部量 注意毛发的分布和数量 检查男性乳腺发育情况 睾丸的部位、大小和质地 血浆睾酮水平测定、精液检查和睾丸活检等 明确睾丸的功能状况

依据血浆促性腺激素的水平可以区分低促性 腺激素型和高促性腺激素型性腺功能减退 通过血浆睾酮水平测定、精液检查和睾丸活 检等明确睾丸的功能状况 通过 GnRH兴奋试验、HCG刺激试验、染色体核型分析和血浆双氢睾酮水平测定可进一步明确诊断，指导治疗。

依据血浆促性腺激素的水平可以区分低促性 腺激素型和高促性腺激素型性腺功能减退 通过血浆睾酮水平测定、精液检查和睾丸活 检等明确睾丸的功能状况 通过GnRH 兴奋试验、HCG刺激试验、染色体核型分析和血浆双氢睾酮水平测定可进一步 明确诊断，指导治疗。

谢 谢

内分泌系统疾病 中国医科大学附属第一医院内分泌科 曹艳丽

骨质疏松 骨质疏松症（osteoporosis，OP）：是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。

Clinical Consequences Kyphosis Loss of height Bulging abdomen Acute and chronic pain Breathing difficulties, reflux and other GI symptoms Depression REDUCED QUALITY OF LIFE

Normal bone Osteoporosis Definition of Osteoporosis The definition of osteoporosis continues to evolve as we gain a better understanding of the underlying changes in bone and the mechanisms for these changes that lead to the disease. At a National Institutes of Health Consensus Development Conference held in 2000, osteoporosis was defined as a skeletal disorder characterized by compromised bone strength predisposing a person to an increased risk of fracture, and states that bone strength is a reflection of both bone density and bone quality.1   These photographs compare the structure of normal versus osteoporotic bone, illustrating the point that osteoporosis is characterized not only by loss of bone mineral density, but is also associated with a decline in bone quality, including architectural abnormalities, trabecular thinning and loss of trabecular connectivity. This microarchitectural deterioration may particularly increase the risk of vertebral fracture, since trabecular bone dominates in the vertebra. 1. NIH Consensus Development Panel. JAMA 2001;285:785-95 Normal bone Osteoporosis

分 类 一 原发性OP 1．Ⅰ型（绝经后骨质疏松症） 2．Ⅱ型（老年性骨质疏松症） 二 继发性骨质疏松症 分 类 一 原发性OP 1．Ⅰ型（绝经后骨质疏松症） 2．Ⅱ型（老年性骨质疏松症） 二 继发性骨质疏松症 1.内分泌性 甲旁亢 ，Cushing 综合症性，腺功能减 退症， 甲亢 ，催乳素瘤和高催乳素血症 2.血液病浆细胞瘤（浆细胞瘤或巨球蛋白血症） 系统性肥大细胞增多症 白血病和淋巴瘤 镰状 红细胞贫血和轻型珠蛋白生成障碍性贫血高雪 （Gaucher）病骨髓异常增殖综合征

3.结缔组织病 成骨不全Ehlens-Danlos综 合征 Marfan综合征 坏血病 （维生素C 缺乏症） 三 药物 1.糖皮质激素 2.肝素 3.抗惊厥药 4.甲 氨蝶呤，环胞素 5.LHRH 激动剂和GnRH 拮抗剂 6.含铝抗酸剂 四 制动 五 肾脏疾病 1.慢性肾炎和肾功衰竭 2.肾小管性酸中毒

六 营养性疾病和胃肠疾病 1．吸收不良综合征 2．静脉营养支持（肠外营养） 3．胃切除术后 4．慢性肝胆疾病 5．慢性低磷血症 七 其他 1.家族性自主神经功能障碍 2.反射性交感性营养不良症（reflex sympathetic dystrophy） 3.体质性骨病伴低骨量/骨质疏松

骨结构---成骨细胞 合成分泌骨的有机质（骨胶原，骨钙素，多糖，脂质），完成骨基质的钙化 影响成骨细胞因素： 活性vitD，GnH,GH,vitk,TH,PTH,CT

破骨细胞 位于骨小梁表面（Howship陷窩)，其融骨作用形成陷窩，对骨的重吸收，重建很重要 破骨细胞的融骨作用》成骨细胞 融骨作用受PTH,CT的影响

骨基质 是骨细胞的间质起着支持的作用 有机质---骨胶原纤维（成骨细胞合成） 活性VitD促进骨胶原合成 无机质--羟基磷灰石

骨的吸收与重建 1)骨重建（remdeling）：是指在骨的同一部位 维持骨的相对稳定性状态而进行的骨形成与 骨吸收，而不改变骨的形态与大小的骨更新 现象，是一种有序的和偶联的骨形成与骨吸 收过程 2)骨吸收（bone resorption）：是指破骨细胞移除基质和骨矿物质的过程。

骨吸收 骨从建

骨再建 骨细胞的活性（吸收与重建）在骨表面上进行，吸收与重建有序的进行。正常成人的骨形成只发生在刚刚发生骨吸收的地方，顺序激活-吸收-形成。 一个完整骨再建周期需要3-6月。 骨再建的关键过程： （1）基质的成熟， （2）矿化（羟磷灰石结晶沉积） （3）独特的调节机制: PTH 1,25(OH)2D3 GH COR GnH

3)骨基质（bone matrix）：即骨的细胞间质， 可分为有机质和无机质两部分。 4)骨矿化（bong mineralization）：是指无机 矿物质有序的沉积于骨的有机质中， 使钙和 磷等形成羟基磷灰石， 并与有机质螯合成骨 质的生化过程。 5)骨密度（bone mineral density，BMD）：骨 矿物质密度（BMD） 或骨矿物质含量（BMC） 均代表骨组织的矿物质量， 可用各种方法间 接测出。

6)骨的生物质量（biological bone quality） 是指骨的力学强度和力学硬度，即对抗压 力、冲击、扭曲和牵拉的能力。 7)峰值骨量（peak bone mass，PBM）：是影响 成年后骨量的重要因素，随着骨骼的逐渐发 育和成熟，骨量不断增加，约在30岁左右达 到最大值，即峰值骨量。

骨峰值和骨丢失速率 骨密度 停经 骨折阈值 10 20 30 40 50 60 70 80 男性 女性 年龄（岁)

10）骨的发育生长：主要由成骨细胞介导。成 骨细胞来源于骨原细胞，可合成和分泌胶 原蛋白和无定形基质，还可释放破骨细胞 激活物质，激活后者的溶骨作用。在成骨 过程中，成骨细胞向基质分泌胶原蛋白和 其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维 网架，类骨质被矿化为正常骨组织。

原发性骨质疏松 病因与发病机制 ： （一）激素: 1.性激素不足 2.降钙素（CT）3.PTH（甲状旁 腺激素） 4.甲状腺激素（TH）5.1，25-（OH） 2D3 6.皮质类固醇 （二）骨代谢的局部调节因子： 1.胰岛素样生长因子（IGF）2.成纤维细胞生长 因子（FGF）3.血小板衍化生长因子（PDGF）4 转移生长因子-β（TGF-β）5.骨形态发生蛋白 （BMP）6.白介素（IL）7.肿瘤坏死因（TNF）

（三）介质 ： 1.前列腺素（PG） 2.P物质（SP） 3.一氧化氮（NO） （四）OP的遗传因素： 许多基因参与了骨量的获得和骨转换的调控， 包括：受体基因，细胞因子、生长因子、激素 和基质蛋白基因，OP易感基因，其他基因。 （五）营养因素、生活习惯、运动负荷及不良 嗜好

临床表现 (一)疼痛 腰背酸痛,周身酸痛.负荷增加疼痛加重,活动受限,翻身,起坐,行走困难,无力. (二)脊椎变形 驼背,身高缩短,椎体压缩性骨折,胸廓畸形,腹部受压,心肺功能低 (三)骨折 脆性骨折:轻度外伤,日常活动后就发生骨折. 常见部位:胸,腰椎,髋部.桡尺骨远端,肱骨近端。发生一次骨折,再发生率增加.

诊断与鉴别诊断 一骨质疏松症的诊断标准 ：低骨量：低 于同性别峰值骨量（PBM）1 ～ 2.5个标准差 （SD）之间。骨质疏松症 （OP）：低于同性 别峰值骨量 （PBM）2.5SD以上。严重OP：OP 伴一处或多处自发性骨折。

骨质疏松诊断标准 低骨量 (骨量减少) 正常骨量 骨质疏松症 -4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0 T评分 世界卫生组织（WHO）工作组：骨质疏松的诊断标准以骨量值(Bone Mineral Density)与同性别健康峰值骨量（脊椎骨、髋骨和腕骨）相比较，低于峰值骨量-2.5SD或更多 近年来，国内专家提出低于-2.0SD作为国人骨质疏松症的骨量诊断标准 1.Nelson HD et al. Ann Intern Med 2002;137:529-541 2.朱国英等.中华实用医学2002；4（17）：1-4

原发性OP临床分型 Ⅰ、Ⅱ型原发性OP的特点 Ⅰ型（绝经后） Ⅱ型（老年性） 年龄 50-60岁 70岁以上 女：男 ﹥6：1 ﹥2：1 Ⅰ型（绝经后） Ⅱ型（老年性） 年龄 50-60岁 70岁以上 女：男 ﹥6：1 ﹥2：1 骨丢失 小梁骨为主 小梁骨和皮质骨 骨丢失率 加速性 匀速性 主要病因 雌激素缺乏+衰老 衰老 骨折部位 脊椎骨为主 脊椎骨和髋骨

内分泌疾病 亚急性甲狀腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 甲状腺瘤（癌） 甲状旁腺功能亢进症与功能减退症 库欣综合征 慢性肾上腺皮质功能减退症 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤

亚急性甲状腺炎 本病是一种可以自行恢复的甲状腺感染性疾病 本症在女性较男性多3～6倍。好发年龄在30～50岁之间。儿童少见。 地区性的集聚表现 季节性的发病倾向

病因 病因：由于病毒对甲状腺的感染所致， 病前 患者常先有上呼吸道感染。 常见病毒：腮腺炎病毒 ，柯萨奇病毒、流感 病毒、埃可（ECHO）病毒及腺病毒

发病机制 甲状腺滤泡上皮的破坏及滤泡完整性的丧失，是亚急性甲状腺炎病理生理的主要结局。

临床表现 甲状腺部位有逐渐的或骤然疼痛，严重病例伴有发热，患者在转动头部或吞咽时疼痛加重，并可向耳部、下颌或枕骨部位放射，如同上述这些部位本身的疾病所引起的一样 本病可以有声音嘶哑及吞咽困难 多数病人的症状于病后3～4 天内达到高峰，也有不少病人起病缓慢，超过l～2 周

在病后的一周内，约半数病人可伴有甲状腺功能亢进表现，包括兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等，这些症状是由于急性炎症时从甲状腺向血中释放出过量的甲状腺激素引起的。病人常常诉说心悸、神经过敏及倦怠，倦怠常非常明显，这是本病的特点之一。病情轻者常被误诊，严重者，可见全身有急性病表现，症状可存在数月。

辅助检查 呈现出131I摄取率和血清T3 T4水平的分离曲线 在典型病例，血中抗甲状腺过氧化物酶抗体及抗甲状腺球蛋白抗体常常测不出来，或显示滴度略微升高

诊断和鉴别诊断 有全身症状、甲状腺肿大和疼痛，实验室检查131I摄取率和血清T3T4水平呈现“分离曲线”时，诊断即可成立 亚急性甲状腺炎需要与甲状腺结节的急性出血、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的急性发病、寂静型或无痛性甲状腺炎及急性化脓性甲状腺炎相鉴别

治 疗 药物：硫脲类药、促甲状腺激素及抑制剂量 的甲状腺激素 一般来说，对轻型病例，采用阿司匹林或其 他止痛药可控制症状 治 疗 药物：硫脲类药、促甲状腺激素及抑制剂量 的甲状腺激素 一般来说，对轻型病例，采用阿司匹林或其 他止痛药可控制症状 对病情严重病例，应用糖皮质类固醇激素， 如强的松，最多可用至40mg/d，通常为每次 10mg，每日3 次，可迅速缓解临床表现，持 续用药1～2周，以后减量，共用6～8周在治 疗中随查血沉，可指导用药。

病人伴有甲状腺功能亢进时，一般不需用抗甲状腺 药特殊治疗，通常采用非特异的药物如普萘洛尔， 每日最多30mg，常可奏效 有甲状腺功能减退而病情轻者，无需处理 较重者，可用甲状腺激家替代一段时间。 在病后的一周内，约半数病人可伴有甲状腺功能亢 进表现，包括兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等， 这些症状是由于急性炎症时从甲状腺向血中释放出 过量的甲状腺激素引起的。病人常常诉说心悸、神 经过敏及倦怠，倦怠常非常明显，这是本病的特点 之一。病情轻者常被误诊，严重者，可见全身有急 性病表现，症状可存在数月。

预 后 本病的预后良好，可以自然缓解 永久性甲状腺功能减退的发生率不到10 ％ 预 后 本病的预后良好，可以自然缓解 永久性甲状腺功能减退的发生率不到10 ％ 极少数病例可发展为慢性淋巴细胞性甲状腺炎或毒性弥漫性甲状腺肿。

预 防 增强机体抵抗力，避免上呼吸道感 染和咽炎，对预防本病发生有重要意义。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎 1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎〔chronic lymphocytic thyroiditis，又称自身免疫性甲状腺炎或称桥本 （Hashimoto）病］是较常见的自身免疫性甲状腺 疾病 2.分类：① 淋巴细胞性甲状腺炎； ② 桥本甲状腺炎（有甲状腺肿的自身免疫性甲状腺炎）; ③ 慢性纤维性甲状腺炎；④ 儿童及青少年的淋巴细胞性甲状腺炎；⑤ 产后甲状腺炎； ⑥ 无痛性或寂静型甲状腺炎；⑦ 特发（原发）性甲状腺功能减退（萎缩性自身免疫性甲状腺炎）

病 因 由遗传素质与非遗传因子相互作用产生的

发病机制 免疫学因素致使甲状腺受损机制还不完全清楚 由遗传素质与非遗传因子相互作用产生的

临床表现 好发年龄在3O～50岁之间9O％以上发生于女性 本病典型的临床表现：中年女性，病程较长，甲状腺呈弥漫性、质地硬韧的、无痛的轻度或中度肿大。发展慢，可有轻压痛，颈部局部压迫和全身症状不明显，常有咽部不适感，这比甲状腺肿大更常见，甲状腺功能正常或偏低。

有些病人在发病过程中有甲状腺功能亢进表现 称为桥本甲亢 （Hashitoxicosis)，这是本病 发展过程中的特殊表现，其原因可能与自身免 疫性甲状腺炎使甲状腺破坏，甲状腺激素的释 放增多有关，也可因存在有兴奋性促甲状腺激 素受体抗体（TRAb)， 刺激尚未受到自身免疫 性炎症破坏的腺体组织，使甲状腺激素增加。 但由于腺体组织的不断被破坏，或由于TSH 阻 断性抗体的影响，最终甲状腺功能仍然是减低 的。一些自身免疫性甲状腺炎也可同时伴有Graves眼病和局限性胫骨前粘液性水肿。

辅助检查 抗甲状腺抗体测定对诊断本病有特殊意 义，大多数病人血中抗甲状腺球蛋白抗 体 (TGAb) 及抗甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb） 滴度明显升高，可持续较长 时间，甚至可达数年或十几年。 甲状腺扫描分布不均，可见“冷节”。

甲状腺功能检查结果与病期有关。病人最初 显示甲状腺功能过高， 血中TSH常降低。T4 逐渐降至正常值以下，经过一段时间以后， 甲状腺对TSH 的反应下降，而T3可轻度升高 这反映了功能衰退的甲状腺对增加了的 TSH 的最大刺激。病程再进行则发展为亚临床甲 状腺功能减退，最终，T3也低于正常，出现 明显的甲状腺功能减退。 其他一些非特异的检查，如血沉常增快，可 达100mm/h以上，血中免疫球蛋白增加。

诊断和鉴别诊断 1.凡患者具有典型的临床表现，只要其血TgAb 或TPOAb 阳性，就可诊断。 2.临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状 腺抗体测定结果才能诊断。 3.同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续 存在半年以上。 4.如临床疑有本病，而检测血中抗体滴度不高 或为阴性者，必要时应作 （针吸或活检的） 组织病理学检查

治 疗 多数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人不需要特殊治疗

预 后 本病有自然发展为甲状腺功能减退的趋势，其演变过程很缓慢

甲状腺腺瘤 为最常见的甲状腺良性肿瘤 临床表现：多见于40岁以下的妇女。颈部出现圆形和椭圆形结节，多为单发。其直径从几毫米至数厘米不等，生长缓慢，少有压迫症状。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。 大部分病人无任何症状。 腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。

辅助检查 甲状腺核素显像时以“有功能结节”多见。随着腺瘤的功能自主性的不断增加，甲状腺激素合成与分泌的增多，可表现为“热结节”，出现甲状腺功能亢进的临床表现，称为甲状腺高功能腺瘤，或称功能自主性甲状腺腺瘤。高功能腺瘤周围的甲状腺组织常由于了 SH 受抑制的影响而变为姜缩，减弱或丧失了聚碘功能。在腺瘤较大时，可发生出血、坏死或退行性变形成囊性或囊实性结节，于B 超声检查时可清楚显示出来，核素显像则为“冷结节”。

诊断和鉴别诊断 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别 以下几点可供鉴别：1.甲状腺腺瘤较少见于 单纯性甲状腺肿流行地区；2.甲状腺腺瘤经过数年，仍保持单发；结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变为多发结节 3.组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。

治 疗 手术治疗:如有进一步增大或对周围组织有压迫表现者，或年轻病人应手术治疗 治 疗 手术治疗:如有进一步增大或对周围组织有压迫表现者，或年轻病人应手术治疗 甲状腺制剂:如为高功能腺瘤，可用抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进，待甲状腺功能亢进病情控制后，进行甲状腺手术处理 放射性碘治疗：通常较治疗Graves 病甲状腺功能亢进的剂量大，由于用I131 的量较大，多主张此种作法适合于年龄较大、 对手术治疗有顾虑的患者， 而且必须选择核素显像示“热结节”、 并周围的甲状腺组织完全或基本抑制的患者

预 后 甲状腺腺瘤多数生长缓慢，有些甚可多年变化不大。伴有甲状腺功能亢进者，经放射性碘或行手术治疗后，预后很好；有局部压迫症状者，经过手术后，多能取得很好的效果。

甲状腺癌 与许多因素有关系，诸如年龄、性别、外界环境等均与之有密切的关系。 资料显示，在甲状腺癌的病因中，生长因子可能也有作用。

病理及临床表现 滤泡细胞癌 ： l）乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma ) 2）滤泡状甲状腺癌（follicular thyroid carcinoma） 3）未分化甲状腺癌（undifferentiated thyroid carcinoma)

4)甲状腺髓样癌也称滤泡旁细胞痛。甲状腺髓 样癌如伴有异源性ACTH、前列腺素、血清素 时，可能具有这些物质引起的表现。不少病 人表现严重的腹泻、腹痛及面部潮红，这可 能与癌组织所分泌的前列腺素、肠血管活性 肽或血清素有关。癌肿分泌大量降钙素，进人血液后使血中降钙素水平明显升高，这是 本病的一个重要特点和标志。

辅助检查 X 线像如见气管受压、移位或甲状腺肿块内有细小点状钙化，多为恶性肿瘤的佐证，而片状或环状钙化，常提示为良性肿瘤 甲状腺显像示“冷结节”者较有功能结节时癌肿的发生率高

超声检查见实性或囊实性混合结节者，两者发生癌的倾向是相同的 血中降钙素水平增高应考虑甲状腺髓样癌 甲状腺的细针吸取细胞学检查，对肿瘤良恶性诊断可提供有用的参考资料，而确诊甲状腺癌有赖于活体组织或手术病理证实

治 疗 手术： 1.明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的病应及早手 术治疗。 2.非手术治疗 1）放射性碘治疗：此法的适应证为手术未能完 治 疗 手术： 1.明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的病应及早手 术治疗。 2.非手术治疗 1）放射性碘治疗：此法的适应证为手术未能完 全切除的残余癌肿，且具有一定的聚碘功能 者；转移病灶具有摄I131功能者；少数不能 耐受手术的乳头状或滤泡状腺癌患者，可直 接选用I131治疗。

2）甲状腺激素抑制治疗：凡经手术或I131治疗的甲状腺癌患者，均应长期服用甲状腺激素制剂。使用的目的一方面是补充术后甲状腺激素的不足，治疗和防止甲状腺功能减退；另一方面可抑制垂体TSH的分泌，减少其对甲状腺的刺激，预防及延缓甲状腺癌的复发，对远处转移灶也有抑制作用。一般用量为左旋甲状腺素钠200～250ug/d （或甲状腺干 片120～150ug/d）。 3）有些甲状腺癌患者，经过手术治疗以后，可 出现甲状旁腺功能减低，应注意检查血钙和 血磷，必要时应当补充钙剂及维生素D

随 访 乳头状癌及滤泡状癌患者，经手术或放射性碘治疗以后的2年以内， 应定期随查TSH 的受抑制情况，如见检测结果正常，以后可延长至每年随访1 次。 随查项目包括血清FT3、FT4、TSH 及甲状腺球蛋白，并每年拍摄胸片I 次。如果发现颈内及淋巴结有孤立的病灶，应手术切除。肺内发现粟粒状病变时，应考虑放射性碘治疗。当见骨密度减低时，应当减少甲状腺激素的用量。有远处转移者，是适合更加积极采用放射性碘治疗的指征， 甲状腺髓样癌病人应予检查血中降钙素的变化以预测病情进展情况。

预 后 乳头状癌的预后最好 滤泡状癌或乳头状与滤泡状混合性癌容易有转移，预后稍差 甲状腺髓样癌及未分化癌的转移常见，在几种甲状腺癌中预后最差

谢 谢

内分泌系统疾病 中国医科大学附属第一医院内分泌科 曹艳丽

甲状旁腺功能亢进症 分类：分为原发性、继发性、 三发性和假性 四种 原发性甲状旁腺功能亢进症（以下简称甲旁亢）是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素合成、分泌过多。 继发性甲状旁腺功能亢进症是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大分泌过多的甲状旁腺素（PTH） ，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等

三发性甲状旁腺功能亢进症是在继发性甲状旁腺功能亢进症的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的PTH，见于肾脏移植后。 假性甲状旁腺功能亢进症是由于某些器官，如肺、肾和卵集等的恶性肿瘤，分泌类似甲状旁腺素多肽物质，致血钙增高。这里着重介绍原发性甲旁亢。 原发性甲旁亢是甲状旁腺分泌过多的PTH 引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。

病 因 尚不完全明了。部分病人系家族性多发性内分泌腺瘤 （multiple endocrine neoplasia ,MEN），为常染色体的显性遗传，MENⅠ型有第二对染色体q13等位基因的缺失，MENⅡ型有第10对染色体的 基因缺陷，提示一种肿瘤抑制基因 （tumor suppressor gene）的缺失。

病 理 甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺增生 甲状旁腺腺癌

发病机制 甲状旁腺分泌PTH 过多，临床上表现为高血钙、高尿钙、低血磷和高尿磷。 PTH过多加速骨的吸收和破坏，由于 PTH 还可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性因此不仅可以进一步促进肾结石的形成，同时还可以引起高氯血症性酸中毒，后者使血游离钙增加，加重高钙血症，同时也增加骨盐的溶解，加重骨的吸收。

临床表现 约50％的甲状旁腺功能亢进病人无症状，只表现血清钙、磷生化改变和PTH激素的升高 高血钙：中枢神经系统 、神经肌肉系统 、胃肠 骨骼病变：广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形

泌尿系：影响肾小管的浓缩功能，同时尿钙和磷排量增多，因此病人常有烦渴、多饮和多尿 其他：非特异性关节痛 、皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒 、重症病人可出现贫血，骨髓组织为纤维组织充填所致

辅助检查 血清钙正常人血总钙值为2.2～2.7mmol/L， 血游离钙值为 1.18士0.05 mmol/L。甲状旁腺 功能亢进时血清总钙值呈现持续性增高或波动 性增高，少数病人血清总钙值持续正常，因此 需多测几次较为可靠。

血清磷 正常值成人为0. 97～1. 45mmol/L、儿童为 l. 29～2 血清磷 正常值成人为0.97～1.45mmol/L、儿童为 l.29～2.10 mmol/L。低磷血症为本病的特点之一，但在肾功能不全、肾小球滤过率降低时，血清磷可正常或升高。患甲状旁腺功能亢进时，近端小管排酸能力受损，造成轻度高氯性酸中毒，有报告96％的甲状旁腺功能亢进病人Cl/P比值＞30；而其他原因引起的高钙血症病人92％ Cl/P比值＜33。约24％病人血清碳酸氢盐降低

血清碱性磷酸酶 正常值为 1.5～4 勃氏单 位（Bodansky）、＜ 15 金氏单位（King -Armstrong）和34～107IU/L，儿童的骨骼生长活跃，其正常值较成人高2～3倍。有骨病变时，血碱性磷酸酶升高，它反映骨组织成骨细胞活跃程度，而成骨细胞活动与破骨细胞活动常相偶联。因此，原发性甲状旁腺功能亢进时，排除了肝胆系统的疾病存在，则血碱性磷酸酶增高反映骨病变的存在，骨病变愈严重，血清碱性磷酸酶值愈高。

血甲状旁腺素 （PTH）可直接了解甲状旁腺功能。原发性甲状旁腺功能亢进病人中约80％～90％血PTH水平增高。血PTH升高的程度与血钙浓度、肿瘤大小和病情严重程度相平行但继发性甲状旁腺功能亢进PTH 也可升高，如结合血钙一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲状旁腺功能亢进，前者血钙浓度增高或正常高限，后者血钙降低或正常低限，再结合尿钙和肾功能及骨骼的特征性改变等临床全面情况，一般对两者不难作出鉴别。

血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase,TRAP）此为存在于破骨细胞中的一种同工酶，当骨吸收和骨转换增高时，TRAP浓度增高

24小时尿钙排量 尿钙排量与饮食钙的进量关系密切，我国正常成年人随意饮食日进钙量约400～600mg，尿钙排量为每天约1. 9～ 5 24小时尿钙排量 尿钙排量与饮食钙的进量关系密切，我国正常成年人随意饮食日进钙量约400～600mg，尿钙排量为每天约1.9～ 5.6mmol( 75～225 mg）。甲状旁腺功能亢进时尿钙排量增加，因血钙增高，肾小球滤过钙增多所致。高尿钙症为24 小时尿钙排量＞6.25mmol ( 250mg，女性）和＞7.5mmol（300mg，男性）。

由于尿钙测定很受饮食中钙量的影响，对边缘性甲状腺功能亢进病人可作低钙试验，限制钙入量日 3 由于尿钙测定很受饮食中钙量的影响，对边缘性甲状腺功能亢进病人可作低钙试验，限制钙入量日 3.75mmol（150mg）以下，3～5 天（试验时饮蒸馏水，不用牙膏刷牙），若最后一天24 小时尿钙排量＞5mmol( 200mg）支持甲状旁腺功能亢进的诊断，若≥ 3.75mmol(150mg），则高度怀疑甲状旁腺功能亢进。儿童尿钙排量增加，24 小时尿钙＞0.1mmol/kg体重（4mg/kg体重）、或＞0.15mmol/kg体重（6mg/kg体重）

24小时尿磷排量 常增高，但受饮食等因素的影响，对诊断的意义不如尿钙排量增多那么重要。 尿cAMP（环磷酸腺甘）测定 尿羟脯氨酸排量 钙负荷PTH抑制试验 皮质醇抑制试验

X线检查 示普遍性骨质脱钙、骨质稀疏，常为全身性，以胸腰椎、扁骨、掌骨和肋骨最显著，表现为密度减低，骨小梁稀少，皮质变薄呈不均匀层板状，或骨小梁粗糙呈网状结构，这是由于支骨小梁被吸收后，为纤维组织代替，并有不规则新骨形成所致。头颅像显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限性透亮区。

骨密度测定 甲状旁腺功能亢进时骨密度降低，其对皮质骨的影响大于松质骨因此单光子骨密度仪测尺桡骨远端的骨密度降低显示最明显，股骨上端次之，腰椎（双能X线吸收法）较少。

诊断和鉴别诊断 分为二个步骤： 第一定性诊断 第二病变甲状旁腺的定位诊断 凡具有骨骼病变、肾结石、消化系统和高血钙的临床表现，单独存在或二三个症象复合并存时，血钙和碱性磷酸酶增高、血磷降低、尿钙排量增多支持甲状旁腺功能亢进的诊断，有条件时测血PTH 浓度可直接了解甲状旁腺功能。骨X线有骨吸收增加的特征性表现， 因此典型的甲状旁腺功能亢进临床不难诊断。轻型早期病例需测血游离钙、钙负荷甲状旁腺功能抑制试验和骨密度等。

与下列三类疾病相鉴别： 1.高钙血症 2. 代谢性骨病 3．良性家族性高钙血症

治 疗 手术治疗 内科治疗 *应足够量的饮水和活动。 *忌用噻嗪类利尿剂，因它会加重高钙血症。 *饮食中钙摄人量以中等度合适。应避免高钙 治 疗 手术治疗 内科治疗 *应足够量的饮水和活动。 *忌用噻嗪类利尿剂，因它会加重高钙血症。 *饮食中钙摄人量以中等度合适。应避免高钙 饮食，尤其当血一，25-(OH)2D3水平增高时 低钙饮食也不合适，它会刺激甲状旁腺素的 分泌。

*口服磷对原发性甲状旁腺功能亢进病人使血 钙水平降低，约下降0.125～0.25mmol/L。 其作用机制有三方面：1干扰饮食钙的吸收2 抑制骨吸收；3抑制肾脏1，25-(OH)2D3的产 生。但磷摄入后，钙磷复合物增加，会招致 软组织的异位钙化。此外，磷有可能使血甲 状旁腺素进一步升高，因此不是一种理想的 药物。

*在绝经后妇女可考虑雌激素治疗，因雌激对于甲状旁腺素介导的骨吸收有拮抗作用。应用雌激素治疗血钙水平有下降趋势，但血甲状旁腺素和血磷水平无改变。

预 后 手术切除病变的甲状旁腺组织后1～2周， 骨痛开始减轻，6～12 月明显改善。骨结构明 显修复需2～4年或更久。如术前活动受限者， 大都术后1～2年可以正常活动并恢复工作。手 术切除则高钙血症和高PTH血症被纠正，不再形 成新的泌尿系结石，但已形成的泌尿系结石不 会消失，已造成的肾功能损害和高血压也不易 恢复。

甲状旁腺功能减退症 因PTH产生减少而引起的钙、磷代谢异常 特征：手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高 磷血症长期口服钙剂和维生素D 制剂可使病 情得到控制。

病 因 甲状旁腺发育不全 甲状旁腺破坏 调控改变致甲状旁腺功能减退 靶组织对PTH生物学作用反映的缺陷

发病机制 PTH 生成和分泌不足造成低血钙、高血 磷、尿钙和磷排量降低。

临床表现 神经肌肉应激性增加 ：面神经叩击(chvostek 征）阳性 ，束臂加压试验(Trousseau征）阳性 神经系统表现外胚层组织营养变性骨骼改变胃 肠道功能紊乱心血管异常转移性钙化 ：多见于 脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），常对称 性分布

辅助检查 1．血钙 美国Parfitt按血钙水平将临床甲状旁腺功能减退分为5级：I级和Ⅱ级患者的血钙分别为无低血钙及间歇出现低血钙，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者的血钙水平分别为≤2.13mmol/L、1.88mmol/L和1.63mmol/L。有症状者，血总钙值≤1.88 mmol/L，血游离钙≤0.95 mmol/L。隐性者血清总钙值2mmol/L左右，可静脉点滴乙二胺四乙酸EDTA ，引起低钙血症的同时视血iPTH 浓度有无增高反应及增高的幅度来判断甲状旁腺储备功能。

2．血磷 多数病人增高，部分病人正常。 3．尿钙和磷排量 尿钙减少，但相同程度的低钙血症，其尿钙排量的减少在软骨病较甲状旁腺功能减退病人更为明显，因为前者血PTH常增高，故肾小管对钙的回吸收增加，而后者血PTH降低，所以肾小管对钙的回吸收也减少。因PTH抑制肾小管对磷的回吸收，PTH 不足，肾小管回吸收磷增加，尿磷排量减少。

4．血碱性磷酸酶 正常。 5．血iPTH值 多数低于正常，也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，当血清总钙值≤1.88 mmol/L时，血PTH值应有5～10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退，因此测血PTH时，应同时取血测血钙，两者一并分析。

诊断和鉴别诊断 诊断： 典型的甲状旁腺功能减退病人表现为手足搐搦、低钙血症、高磷血症和血清碱性磷酸酶正常。尿钙和磷排量均减少，临床上不难诊断 应与癔病、癫痫、软骨病和肾性骨营养不良症等相鉴别

治 疗 1.钙剂 应长期口服，每日进元素钙1～1.5g， 葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别 含元素钙9.3％、13％、27％和40％。氯化钙对 胃肠道刺激性大，宜加水稀释后服，碳酸钙在 小肠内转换为可溶性钙后方可吸收，易导致便 秘。钙剂应咬碎后服，宜分3～4次服，效果良 好。少数病例单纯服钙剂即可纠正低钙血症 。 严重的低血钙引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或 癫痫大发作。应立即静脉

推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml，缓慢注射，必要时通1～2小时后重复给药。搐搦严重、顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10％葡萄糖酸钙100ml（含元素钙930mg ) 稀释于生理盐水或葡萄糖液500～1000ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜，定期监测血清钙水平，使之维持在＞2.00mmol/L即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。

2.维生素D及其衍生物 ： (l）双氢速变固醇（dihydrotachysterolDHT或AT10） (2）1α(OH)D3 3．磷结合剂 4．甲状旁腺移植

皮质醇增多症 病因 ：（一）肾上腺皮质腺瘤 （二）肾上 腺皮质癌 （三）垂体瘤或下丘脑－垂体功能 紊乱 （四）异位ACTH样肿瘤 （五）医源性 糖皮质激素增多症

病理 皮质增生 皮质腺瘤 皮质腺癌 其他：骨质疏松、肌肉和纤维组织萎缩，动脉硬化，左心室肥大，肾小管内可能出现钙盐沉着，尿路结石，肝脂肪浸润等

临床表现 外貌 ：脸部及躯干的向心性肥胖为本病特征性体型。包括满月脸，颈背部脂肪堆积，隆起，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎缩显得相对细小，面色红润而有光泽，有此脂溢出现象。毛细血管脆性试验多呈阳性，皮肤变薄，易出现紫癜和瘀点。紫纹为本病特异性的体征，约56％阳性，经常分布在下侧腹部、臀部、肩部、腋窝前部等，紫纹中央宽，两端细，呈紫红色。面部及背部皮肤经常发生痤疮。体毛增多，增粗，色黑，部分病人有脱发现象。

高血压：约80％患者收缩压和舒张压升高，通过合 理的治疗后，血压可以下降或恢复正常。 肌肉骨骼系统：肌肉萎缩，尤以横纹肌为明显。有 骨质疏松，脱钙，以支重骨为明显，如脊柱，骨盆 可能发生病理性骨折。病人多自觉腰背痛，四肢乏 力，伤口愈合困难。 性腺及生殖系统：女性患者多有月经减少或闭经， 乳腺萎缩，阴蒂增大。如有明显男性化者多系肾上 腺癌。男性患者有阳萎，睾丸萎缩。

精神症状：情绪不稳定，易冲动，失眠，定 向障碍。严重者可呈抑郁状态，个别病例可 出现幻觉、幻想。 糖代射紊乱：约70％患者可有糖代谢紊乱， 呈类固醇性糖尿病，对胰岛素不敏感。治疗 可以使糖代谢恢复正常。但如果病程太长， 胰岛β细胞变性，则将导致永久性糖尿病。

电解质：血钠正常或偏高，血钾多偏低，如 改变显著者应考虑腺癌。血钙，磷多在正常 范围，可以有轻度碱中毒。 皮肤色素沉着：异位ACTH综合征病人多有明 显色素沉着，有诊断意义。重症肾上腺皮质 增生型病人皮肤色素也较深。

（一）一般检查：红细胞计数和血红蛋白含量偏高。白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞绝对值减少。 实验室及其他检查 （一）一般检查：红细胞计数和血红蛋白含量偏高。白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞绝对值减少。 （二）尿17羟皮质类固醇是皮质醇代谢产物，皮质醇增多症患者24小时尿17羟皮质类固醇含量明显升高，超过38.4μmol/24h(13.9mg/24h男）和30.9μmol/24h(11.2mg/24h女）。17酮类固醇合量也经常超过40.3μmol/24h(11.6mg/24h男）和  37.3μmol/24h(8.5mg/24h女）。

（三）血皮质醇浓度升高：午夜超过0.28μmol/L(10.1mg/dl)，晨8时安静状态超过0.69μmol/L(24.9mg/dl)。 （四）血皮质醇昼夜规律消失：即午夜皮质醇浓度超过晨8时水平。发病早期即可出现昼夜节律消失。

五）小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇增多症 不受抑制。非皮质醇增多症均可使血皮质醇浓 度或24小时尿17羟皮质类固醇含量下降超过基 础值的50％，主要用于与单纯性肥胖症鉴别。 方法：简化法；第一天晨8时测血皮质醇浓度作 为基础值。午夜服地塞米松：1.5mg，次日晨8 时复测血皮腩醇。正规法：第一天测晨8时血皮 质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量，次 日开始服地塞米松0.75mg，Q8h，共2天，以后 复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量， 并与服药前对比。

（六）大剂量地塞米松抑制试验：肾上腺皮质增生者多抑制超过50％，肾上腺腺瘤或腺癌则不受明显抑制。方法，试验前一天测血皮质醇或尿17羟皮质类固醇含量，以后服地塞米松2mg，每6小时一次，共2--5天，以后复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量，并与服药前对比。

（七）ACTH兴奋试验：正常人，单纯性肥胖症和肾上腺皮质增生症于注射ACTH后可使血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量升高2倍以上，肾上腺腺瘤或腺癌则无明显升高。方法：简化法，于晨8时抽血测皮质醇浓度后立即肌肉或静脉注射ACTH25U，于8时半和9时分别抽血测皮质醇浓度。正规法。第1、2天留24小时尿测17羟皮质类固醇含量，血皮质醇。第3、4天每天晨8时开始静脉滴注ACTH 25U（加5％葡萄糖液500ml内）持续8小时，同时每日测24小时尿17羟皮质类固醇含量和血皮质醇。

（八）影像学检查：属于定位性检查，包括B型超声波检查，CT扫描，肾上腺血管造影，磁共振检查，静脉导管分段采血测定皮质醇等。有条件时也以进行131碘标记胆固醇的同位素扫描或γ照像以辅助诊断

诊断及鉴别诊断 主要应与单纯性肥胖症、异位ACTH样肿瘤、 糖尿病、其他肾上腺皮质继发性病变相鉴别

治疗 （一）一般治疗： 1．纠正低钾血症，每天口服氯化钾或构椽酸 钾3－9g，必要时可加服安体舒通。 2．纠正糖代谢紊乱，可以注射胰岛素治疗， 患者经常对胰岛素不敏感，故剂量需根据病 情逐步加大。 3．纠正负氮平衡，因蛋白分解大于合成，可 酌情给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙。

（二）肾上腺皮质腺瘤或腺癌：行手术切除 肿瘤。术中给予皮质激素以维持应激能。术 后应在激素替代治疗的同时，每日肌注长效 ACTH60～80U以使萎缩的肾上腺皮质较快的恢 复功能力。两周后逐渐减量，反应欠佳者需 较长期使用可的松替代补充。大多数病人能 于3个月至1年内逐渐停用替代治疗。

（三）肾上腺皮质增生：以往多施行两侧肾上腺次全切除术，但术后缓解差，复发率高。 （四）对不能手术治疗的肾上腺皮质增生或腺癌可以口服氨基导眠能0.4g; 每天三次口服，副作用较小，也可试用甲吡酮每天2～6g，分次口服。也可试用O，P－DDD每天2～10g，分次口服，但副作用较大，中断治疗将影响疗效。有效者可以得到临床缓解，但不能根治。

慢性肾上腺皮质功能减退症 当两侧肾上腺绝大部分被破坏，出现种种皮质 激素不足的表现，称肾上腺皮质功能减退症 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison 病 继发性可见下丘脑－垂体功能低下患者，由于 CRH或ACTH的分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩 （肾上腺结核 、自身免疫紊乱 等等）

（一）发病缓慢：可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被临床发现。 临床表现 （一）发病缓慢：可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被临床发现。 （二）色素沉着：皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜及掌纹为明显。色素沉着的原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（MSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌的反馈抑制减弱所致。部分病人可有片状色素脱失区。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故均无色素沉着现象

（三）乏力： （四）胃肠道症状： （五）心血管症状：病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）和直立性低血压。心脏较小，心率减慢，心音低钝。 （六）低血糖表现： （七）精神症状：精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜睡。部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄和精神失常。

（八）肾上腺危象：病人抵抗力低下，任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象 （九）其他：对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷。性腺功能减退，如阳萎，月经紊乱等。 （十）原发病表现：如结核病，各种自身免疫疾病及腺体功能衰竭综合征的各种症状。

实验室及其他检查 （一）一般检查： 1．血像检查：有轻度正细胞正色素性贫血， 淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高。 2．血生化检查，部分病人血清钠偏低，血清 钾偏高。血糖偏低，约1／3病例低于正常范 围。葡萄糖耐量试验呈低平曲线或反应性低 血糖。

3．心电图低电压和T波低平或倒置，Q～T时 间可延长。 4．X线检查，可见心影缩小，呈垂直位。

（二）特殊检查： 1．尿17羟皮质类固醇（17OHCS）和17酮皮质 类固醇（17KS）排出量低于正常。其减低程度 与肾上腺皮质呈功能平行关系。 2．血浆皮质醇测定，多明显降低，而且昼夜 节律消失。 3．ACTH兴奋试验：此试验为检查肾上腺皮质 的功能贮备。可发现轻型慢性肾上腺皮质功能 减退症患者及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能 减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。

（三）血浆ACTH基础值测定：原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多超过55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(400-200pg/ml)之间（正常值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml)而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。 （四）病因检查：结核性者在肾上腺区X光片中可能看肾上腺内的钙化灶也可能有其他组织和器官的结核病灶。在自身免疫性肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测到肾上腺皮质抗体，病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺功能低下。转移性肾上腺癌肿患者，可能发现原发性癌灶。

诊断及鉴别诊断 临床表现有皮肤和粘膜广泛的色素沉着，乏力、消化系统和精神系统等症状时应考虑本病。 确诊主要依靠对肾上腺皮质激素测定，兴奋试验和病因检查。 本病需要与其他色素沉着性疾病相鉴别。如黑变病、血色病、糙皮病、硬皮病、皮肌炎、多发性结肠息肉、多发性神经纤维瘤，肝硬化，异位ACTH分泌症候群，药物（重金属类如砷、汞，和氯丙嗪、阿的平等）所致的色素沉着。

对于急症患者有下列情况时应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而出现严重的循环虚脱，脱水、休克、衰竭、不明原因的低血糖、难以解释的呕吐、体检时发现色素沉着、白癜、体毛稀少、原有体质衰弱，慢性消耗现象者应考虑肾上危象。可以给予含糖盐水和糖皮质激素，待病情好转后再作检查。

治疗 （一）基础治疗：平时进高钠饮食，替代疗法可以服氢化考的松每天20～30mg，或强地松5～7.5mg，应清晨服总剂量的2／3，下午服1／3，如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症，则可以加用小剂量盐皮质激素，如9α－氟氢考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮质酮125mg。 （二）急性皮质功能危象的治疗：在轻度应激时每天增加氢化考地松50mg左右，不能口服者可以静脉滴注给药。重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时抢救。

1．补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，每天2～3L。 2．糖皮质激素，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg，使血浆皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时静脉滴注100mg，第三天逐渐减量，呕吐停止后，可以改为口服氢化考的松50～60mg/d。可以加用9α－氟氢可的松。 （三）病因治疗：如免疫抑制剂，抗结核治疗等。

原发性醛固酮增多症 分为原发性与继发性两大类。 原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质肿瘤或 增后，醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，体液 容量扩张而抑制了肾素－血管紧张系统。 继发性醛固醇增多症的病因在肾上腺外，多因 有效血容量降低，肾血流量减少等原因肾素－ 血管紧张素－醛固酮系统功能亢进。过多的血 管紧张素Ⅱ兴奋肾上腺皮质球状带，于是醛固 酮分泌过多。本文仅叙述原发性醛固酮增多 症。本病多见于成人，女性较男性多见，约占 高血压病人的0.4～2.0%

病　因 （一）肾上腺皮质醛固酮瘤：约占80～90%。又 称Conn综合征，多为单侧。肿瘤外腺体多呈萎 缩状态。 （二）肾上腺皮质醛固酮癌：少见，多有包膜 外的肿瘤细胞浸润，癌肿经常除分泌醛固酮 外，还分泌大量其他类固醇激素，临床表现多 呈混合型症群。 （三）肾上腺皮质增生： 约占10－40％，均为 双侧性，又称特发性醛固酮增多症，病因不 明，可能肾上腺外因素所致。严重者呈结节样 增生，不伴包膜。多见于儿童

病理生理及临床表现 高血压 钠潴留：血钠增高、血容量增加 钾的丢失 酸碱平衡紊乱 其他：可以因长期缺钾，引起生长发育障 碍，可以伴有低镁血症，这也诱发或加重手 足搐搦，严重时糖耐量减退。有心衰时可伴 有下肢浮肿

实验室及其他检查 （一）一般检查：持续性或间歇性低钾血症，血钠在正常范围上界或稍高，血PH轻度升高，尿PH中性或偏碱。尿钾增多，经常超过25mmol/24h，（胃肠道丢失钾所致低钾血症者，尿钾均低于15mmol/24h）肾脏浓缩功能减退，夜尿多大于750ml。唾液Na+/K+比率小于1，如小于0.4则有醛固酮增多症的诊断意义（正常人唾液Na+/K+比率大于1）。

（二）特殊检查： 1．肾素－血管紧张素基础值测定及负荷试验 2．血浆醛固酮基础值测定及负荷试验 3．安体舒通试验 4．钠、钾平衡试验 三）定位检查：可选择不同的影像学检查，包括磁共振、CT扫描、选择性肾上腺血管造影、超声波等。以及下腔静脉分段采血测定醛固酮，以确定肿瘤的部位

诊断及鉴别诊断 主要应与继发性醛固酮增多症相鉴别，包括 肾血管狭窄性高血压，恶性高血压，肾性高 血压等

治　疗 （一）一般治疗：纠正低血钾症，可以根据血钾测定和心电监测。适当的补充氯化钾，避免使用促进排钾的药物。如双氢克尿塞等。 （二）手术治疗：对肾上腺腺瘤和腺癌手术切除为首选治疗。在手术前应服用安体舒通，纠正高血压、低血钾，以保证手术顺利和安全。 （三）对不能手术的病人和两则肾上腺皮质增生患者，可以长期服用安体舒通，创造条件，争取进一步治疗的机会。

嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于由神经嵴中移行出来的嗜 铬细胞。 嗜铬组织能合成儿茶酚胺，在胚胎期分布广 泛，出生后仅少量残留在肾上腺髓质、交感 神经节和体内其他部位。可形成肿瘤并合成 及释放儿茶酚胺，引起高血压等症状

【病理】 嗜铬细胞瘤约85～90％起源于肾上 腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺 在没有嗜铬组织的部位有肿瘤转移。 正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素 为主，去甲肾上腺素仅占15％。肾上腺嗜铬 细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3 ／4，肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去 甲肾上腺素。故表现有所不同

临床表现 高血压 ：阵发性高血压型、持续性高血压低血 压、休克心血管系统：血容量不足，血管收缩现 象缓解后血压即降低，可能出现休克 胃肠系统：经常因肠蠕动及张力减弱而出现便秘 泌尿系统：病程较久者将出现肾功能衰竭 代谢紊乱：糖耐量曲线呈糖尿病型者约占60％， 半数病人呈高脂血症，部分病人血钾偏低，近半 数患者基础代谢率偏高，故患者多消瘦其他：经 常有头痛、失眠、烦澡、焦虑等症状高血压可诱 发脑血管意外，亦为本病和重要死亡原因

实验室及其他检查 （一）尿香草基杏杜酸（VMA ） （二）肾素活性和血管紧张素Ⅱ测定 （三）血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定 （四）诱发试验 （五）酚妥拉明试验 （六）定位检查

诊断及鉴别诊断 根据血压阵发性或持续性显著升高，超过28 ／kpa(220/106mmHg)，伴随交感神经症状， 经实验室检查证实，诊断并不困难（有时定 位诊断较难）。应与其他病因的高血压、甲 状腺功能亢进症、糖尿病、更年期综合征相 鉴别

治　疗 （一）一般治疗：安静休息，避免对包块或可疑部位过重触压，以减少发作。加强护理，随时做好处理高血压危象及急性心衰的准备。 （二）肾上腺能受体阻滞剂： 首选的α受体阻滞剂如苯苄明（苯苄胺），每天10～60mg分二次口服，作用持续24小时至5天。由于本药作用持续时间长，对用手术治疗的患者必须于术前2－3天停用，以免术中出现难控制性低血压和休克。术前和术中应用酚妥拉明

（Rigitine)持续静滴控制血压。主要副作用为鼻粘膜充血、鼻阻。高血压危象时，用酚妥拉明5mg静注，输液速度根据血压调节。 β－受体阻滞剂：应用时必须先使用α受体阻滞剂1～3天，否则β受体阻滞剂消除了儿茶酚胺β受体的血管扩张作用后，α受体的收缩血管作用不再受到拮抗，使血压更进一步升高，甚至出现心肌梗死，脑血管意外及肺水肿，必须严格注意。

（三）儿茶酚胺阻滞剂：α甲基酪氨酸可与酪酸相竞争，抑制酪氨酸羟化酶，阻滞了儿茶酚胺的合成。剂量为每日600－1200mg。可能出现嗜睡、焦虑、震颤、口干、溢乳等副作用，持续用药数月后疗效渐差。 （四）补充血容量：控制血管的过度收缩后，必须及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶性液体可以维持较长时间，如全血、血浆、代血浆等，为进一步治疗创造了条件。

（五）手术治疗：能或基本能定位的嗜铬细胞瘤均应手术切除，或施探查手术。术前用α受体阻滞剂控制血压，纠正血容量不足，控制糖代谢紊乱。术中配合使用酚拉明和多巴胺静脉滴注，以保持血压稳定。如切肿瘤的主要静脉后血压应立即下降，不降则应考虑多发性嗜铬细胞瘤的可能性，给予探查。

谢 谢