产后盆底功能康复治疗 江西省妇幼保健院 刘淮

PFD康复治疗的定义及意义 女性盆底康复治疗（PFR）系指在整体理论的指导下，施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复。 意义 ① 预防盆底支持结构的缺陷与损伤。 ② 改善与治疗粪尿失禁、盆腔脏器脱垂，亦可治疗某些尿急、尿频、夜尿症、排空异常、性功能障碍及盆腔疼痛等。 ③ 巩固手术治疗或其他治疗的疗效。

盆底功能障碍性疾病（PFD ）主要包括: 盆底脏器脱垂（POP） 压力性尿失禁（SUI） 粪失禁（FI） 性功能障碍（SD）等。 随着人们生活质量的提高和人口的老龄化，盆底功能障碍性疾病的发病率逐年升高，是中老年妇女的常见疾病。

病 因 妊娠、分娩等机械性牵拉造成直接的肌源性损伤； 衰老、分娩导致神经支配减少，使盆底肌肉发生失神经退行性变； 病 因 妊娠、分娩等机械性牵拉造成直接的肌源性损伤； 衰老、分娩导致神经支配减少，使盆底肌肉发生失神经退行性变； 神经递质减少或其他原因如分娩损伤造成盆底血管病变，血流灌注不足导致肌肉萎缩变性。SUI、POP的发生与肥胖、分娩、绝经、呼吸系统疾病、便秘、盆腔手术史等有关。

分娩

----------------------耻骨阴道肌-1 女性骨盆横膈:俯视图 ----------------------耻骨阴道肌-1 ---------------------耻骨直肠肌-2 -----------------------耻骨尾骨肌-3 -------------------髂骨尾骨肌-4 337A Pubo vagial---1 Pubo rectal----2 Pubo coccygien-3 Ilio coccygien—4 Ischio coccygien--5 -----------------坐骨尾骨肌-5

--------------------坐骨海绵体肌 女性会阴和尿生殖膈 --------------------坐骨海绵体肌 球海绵体肌--------------------- 尿生殖膈下筋膜---------------- ----------------尿生殖膈上筋膜 会阴深横肌-------------------- ----------------------------会阴中心腱 肛门括约肌---------------------- -------------------------肛提肌 356A ------------------臀大肌

女性盆腹腔动力变化 盆底肌肉为填充盆腔底部和会阴部的肌肉，主要包括耻骨阴道肌、耻骨直肠肌和耻骨尾道肌。 它的功能是托衬盆腔器官于正常的位置，维持阴道的紧缩度，保证尿道括约肌，直肠括约肌的正常功能。

女性盆底结构及功能 功 能 盆底肌肉 填充盆腔底部和会阴部的肌肉 耻骨阴道肌 耻骨直肠肌 耻骨尾道肌 托衬盆腔器官于正常的位置 功 能 托衬盆腔器官于正常的位置 维持阴道的紧缩度 保证直肠括约肌正常功能 保证尿道括约肌正常功能

产后盆底功能障碍的发生情况 产后疼痛：产后2个月内，超过20％的妇女发生疼痛；12个月后：10％的妇女发生疼痛。 产后盆底肌力：在产后6～8周盆底肌力下降最明显。 尿失禁发生率：产后尿失禁的发生率约15％～40％，怀孕初期或怀孕前已有尿失禁的妇女产后尿失禁的发生率更高。 粪失禁：产后粪失禁发生率为1％～5％。

产后改变原因 子宫－怀孕后期子宫1000克。 阴道－产后阴道腔扩大，阴道壁松弛。 腹部－肌肉松弛，紧张度下降，脂肪堆积。

产后盆-腹动力及结构的变化 （一）脊柱和骨盆 1．腰椎突出：产后最初的几个月腰椎突出明显加重。 2．腰椎和/或骨盆的疼痛：产妇于产后数月会出现耻骨联合腱炎症和臀部骨盆疼痛。 （二）腹部 1．腹部或会阴手术伤口疼痛。 2．腹直肌分离：在产后5～9周可腹直肌分离，当腹直肌分离大于2cm，腹直肌丧失最大收缩力量而使腹部肌肉拉长，导致躯干的屈肌收缩明显减弱，屈肌和伸肌比率为0.5，正常人群中，这个比率通常为0.7。

临床操作程序 首诊医师 治疗师 问病史和临床检查，根据病人的症状，是否存在盆底、骨盆、腹部范围的症状，并在可能的情况下将症状量化； 排除并发症的存在：刀疤裂开、血栓栓塞、神经并发症； 禁忌症是否存在； 对需进行产后盆底功能障碍防治的，制定她的防治方案 治疗师 在治疗前，需重新对盆底、腹部和脊柱进行再次诊断，也包括对疼痛的诊断，制订个体化治疗方案 治疗方案实施后，将病人在治疗前后的情况作对比，以衡量盆底功能障碍防治的效果。

PFD的诊断步骤 在进行康复治疗各种技术前，必须进行系统的病史询问，了解病因、症状、患者的生活方式、卫生方式、孕产史、家庭生活、患者需解决的问题及对治疗的期待值，进行相应的系统检查，以明确盆底功能障碍的类型。 1．确定有无尿失禁 2．确定有无盆腔器官脱垂 3．了解肛门、括约肌功能状况 4．了解盆底神经功能状况

疼痛诊断 病史可准确得知盆底、骨盆、脊柱和腹部疼痛发生的部位、频繁程度、导致疼痛发作的诱因、疼痛模式和强度，并了解疼痛对妇女性生活的影响。

盆底疾病的病史采集及体格检查 （一）病史询问 1．应详尽询问病史，并重视病人的主诉；也可采用问卷的方式，以提高问诊的客观性和准确性。询问应该尽可能地全面和详细，同时应该注意如下要点：①注意有无慢性呼吸系统疾患、习惯性便秘、肥胖等腹压增高和认知能力下降情况；②既往孕产史，分娩方式、难产情况、最大胎儿体重。③出现的症状的病程长短、与分娩的关系。④生活方式和卫生方式。⑤有无盆腔手术史，及与盆底功能障碍的关系。

（一）病史询问 2．阴道肿物脱出的症状、伴阴道排液、有无反复发作的泌尿系感染、排尿困难、排便困难等。 3．有无会阴部疼痛。 4．性功能状况：有无性交困难、性高潮丧失或缺乏、性交疼痛等，性生活质量问卷。 5．连续3天的排尿日记可证实患者的症状和改善程度。

（二）临床体格检查 通过体检、盆底肌电诊断、盆底功能检测进一步诊断和鉴别诊断及判定程度。 1．正常盆底：会阴中心腱张力良好；肛门反射存在；外阴阴毛分布正常；尿道口无红肿；阴道通畅，黏膜红润，白色分泌物量少，阴道口紧闭；宫颈正常大小，光滑，无赘生物；子宫正常大小，无压痛；附件未扪及异常。

（二）临床体格检查 2．有关尿失禁的体格检查及特殊检查：通过体格检查进一步确定是否存在尿失禁；体检时应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察；注意尿失禁的量及方式（如滴状、喷射状、排尿状）；重视泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征；测定残余尿及尿常规检查；

3．盆底器官脱垂的检查分以下四步： 第一步：了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度； 第二步：了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝和高位直肠膨出； 第三步：了解子宫是否脱垂及其程度； 第四步：POP评分

5．特殊诊断试验：如诱发试验、膀胱颈抬举试验、棉枝试验及护垫试验等 4．会阴中心键：弹性、疤痕情况 5．特殊诊断试验：如诱发试验、膀胱颈抬举试验、棉枝试验及护垫试验等 6．腰骶部检查： A．肛门括约肌静息张力 B．肛门主动收缩 C．会阴皮肤灵敏度检查 D．腰骶神经根检查（如肛门反射和球海绵体反射） E. 骶尾关节检查 7．肌肉检测：盆底深层肌肌力测试

电诊断：电刺激+生物反馈：测定两侧和深浅肌力、 疲劳度、压力张力计：测定肌肉压力和张力程度 电诊断：电刺激+生物反馈：测定两侧和深浅肌力、 疲劳度、压力张力计：测定肌肉压力和张力程度

（三）粪、尿失禁诊断 1．病史 （1）粪、尿失禁原因：腹压增加、盆底肌肉控制力缺乏； （2）生活环境和习惯的改变 2．辅助检查： （1）局部检查：组织营养，疤痕，阴道分泌物； （2）神经学检查：了解盆底神经的感觉迟钝。 （3）盆底肌肉功能：病人肌肉收缩质量和肌肉的能力的检测。诊断盆底肌肉的肌力、疲劳度、阴道压力和张力，帮助治疗师选择盆底功能障碍防治的治疗技术，作为肌肉收缩质量（肌力、疲劳度、阴道压力）监测的一种指征，了解盆底功能障碍防治的疗效。 3. 尿失禁量化诊断

（四）骨盆脊柱疼痛诊断 1．病史 了解患者是否有预防脊柱痛知识，尤其是和喂奶、抱孩子、携带婴幼儿用具等活动有关的预防知识；活动功能上的困扰等。 2．辅助检查 区别源自骨盆的疼痛（骨盆疼痛、骶髂疼痛或耻骨联合痛）和源自脊柱的疼痛（源自肌肉或椎骨的疼痛）。大腿主动直提升（ASLR）的测试：测出盆腔疼痛程度，测试具体方法：病人仰卧，病人分别伸直一侧膝盖，将脚从床面提升20厘米，治疗师根据完成动作的困难程度打分（0到5分）。

腹部诊断 1 病史 了解妇女对腹部盆底功能障碍防治的期望值，腹部体形。 1 病史 了解妇女对腹部盆底功能障碍防治的期望值，腹部体形。 2 辅助检查 ①记录分离情况或疤痕，对分离严重程度的临床测定，根据检查不同，结果可能不同，在休息状态下和在腹部收缩情况下的分离区别会较大；②电诊断腹部肌肉的肌力：③腹横肌、斜肌和腹直肌；④ 腹直肌和腹横肌之间的协调不佳所造成的腹部隆起；⑤ 骨盆－脊柱生理静态力学：在上肢或下肢中间施加阻力，以及在提举重物时改变。

治 疗

适应证：① 产后症状；② 预防产后出现的并发症；③产后6至8周产后盆底功能减退或功能不全；④盆底部和腹部之间的生理协同作用困难（正常情况下，在腹部收缩之前，盆底部应已在进行收缩）。 禁忌证：分娩通常可造成神经损伤，故对产后患者，产后近期有神经损伤的情况，在产后盆底功能障碍物理治疗中避免使用电刺激治疗。

一般轻、中度的患者首选非手术治疗方案，也适用于不能耐受手术、等待手术和不愿意接受手术治疗的患者。 目前非手术治疗包括：生活方式干预性治疗、盆底肌锻炼、生物反馈法、电刺激法、针灸治疗、子宫托及药物治疗等，其中在SIU及POP的康复治疗中，效果较为肯定、临床广泛应用的方法有盆底肌锻炼、生物反馈法及联合电刺激治疗。重度的患者多选择手术治疗，术后联合非手术治疗。

治疗产后的盆底功能障碍防治应该将盆底部和腹部的盆底功能障碍进行一体性防治，产后盆底功能障碍防治效果明显；结合使用多种治疗手段似乎比单独使用一种治疗手段的效果更佳。 产后整体康复治疗包括 盆底肌治疗 脊柱骨盆治疗 腹部治疗

盆底肌治疗 治疗时间：分娩后6至8周； 治疗前准备：治疗师可在简单的人体解剖图的帮助下向病人解释问题的起因，描述将采用的治疗方法，获得病人在知情情况下的同意，并使病人了解在每次治疗之间进行个人练习的重要性。 治疗目的：消除病人盆底部疼痛，恢复盆底肌张力和协调性； 治疗方案：低频神经肌肉电刺激镇痛治疗；盆底练习、电刺激、生物反馈治疗阴道松弛、粪尿失禁。

脊柱－骨盆治疗 寻找骨盆或脊柱疼痛的病因治疗； 避免刺激在分娩中受到了伤害的韧带和肌肉组织； 根据防治效果对治疗进行调整。

腹部治疗 全身麻醉下进行剖腹产的妇女，针对产后的腹部手术疤疼痛，在术后立即用镇痛电刺激疗法（TENS电流）十分有效；在剖腹产时采用硬膜外麻醉的妇女立即用镇痛电刺激疗法（内源性内啡呔等）十分有效。 脐下腹部腹直肌分离：8导联多组织仿生兴奋性电刺激法对于产后腹部区域肌肉的效果明显。 腹部康复治疗包括腹部减压操及腹直肌分离治疗，可以恢复脊柱生理弯曲及改变骨盆的倾斜度，以减少腹腔内脏对盆底的压力。

其它治疗 便秘、腰背痛、腹痛等内脏疼痛、全身疲劳可通过产后按摩和低频电刺激疗法来治疗。

康复疗法 康复疗法主要包括手工康复疗法、生物反馈、电刺激和其他技术，临床上常常联合使用两种以上康复技术。

1、手工康复疗法 人工康复疗法是根据1948年KEGEL 所推荐的方法进行锻炼的，不同的学者或者单独使用，或者同其他技术一起使用，人工康复疗法适合于最初的肌肉锻炼，包括下列阶段： （1）唤起肌肉知觉：首先，治疗人员将手指按压在患者会阴中心腱上，保持一定的压力，观察中心腱的弹性。建议患者在家里进行上述模仿锻炼，使用一个镜子，患者将手指反复按压在会阴中心腱上。第二，以《收缩放松反射》形式，医师将中指和食指放在阴道内后穹窿，后退1.5cm处6点钟位置，使用手指按压盆底深层肌肉群的方式，促进肌肉收缩和放松，以利于肌肉苏醒。

（2）肌肉收缩质量提高：治疗开始，要求盆底肌单独收缩，手触或者肉眼检查腹部或臀部肌肉是否收缩，教会患者盆底肌肉收缩时放松腹部或臀部肌肉。 （3）盆底肌肉训炼：医师要求患者盆底肌肉收缩练习，运用肌肉不疲劳和肌肉对抗的概念，逐步增加肌肉收缩的持续性，就像测试表格中所规定的。 （4）腹压增加时的训练：患者盆底肌肉肌力恢复4级以上，可练习不同腹部压力增加情况下（如咳嗽、大笑、跳跃、按压腹部肌肉等），患者腹部肌肉和盆底肌肉协调收缩，达到患者腹部增压前和增压中，盆底肌均良好收缩，获得肌肉收缩的条件反射。

2、盆底康复器（阴道哑铃） 盆底康复器是1985年Plevnik介绍的加强盆底肌的方法，由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成，球囊的形状和体积相同，重量从20～70g不等，或重量相同直径大小不等，尾部有一根细线，方便从阴道取出（见图1-5）。盆底康复器常分5个重量级，编号为1到5，重量逐步增加。它具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点，属初级的生物反馈。

选择一个适合患者盆底肌力重量的康复器，标准是：患者收缩其盆底肌肉时，康复器不会从阴道内脱出。一般患者肌力是1级，就用1号的康复器，依次类推。训练时从最轻或直径最大的球囊开始，患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持1min，逐渐延长保持的时间，当患者可以保持10min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，逐渐增加重量或改换直径较小的球。推荐的方案为每次15min，每天1次，持续3个月，80%的患者可获成功。

放入阴道内，利用康复器的本身重量的下坠作用，迫使阴道肌肉收缩，达到会阴肌肉锻炼的目的。 CONE盆底康复器 放入阴道内，利用康复器的本身重量的下坠作用，迫使阴道肌肉收缩，达到会阴肌肉锻炼的目的。

3、生物反馈( biofeedback therapy) 生物反馈是指通过提供反馈信息，指导患者进行正确的盆底肌训练的各种方法，从初级的阴道压力计、阴道康复器( vaginal cone) 、阴道张力计，到生物反馈仪，除盆底康复器外都是用测压计或肌电位来测量尿道、阴道和直肠的压力或肌电反馈，指导正确的盆底肌活动，配合盆底肌训练，达到准确地收缩已松弛了的盆底肌群、提高治疗效果的目的。

生物反馈能够有效的控制不良的盆底肌肉收缩，并对这种收缩活动进行改进或纠正。因此，生物反馈不仅仅是一种记录，也是一种康复疗法技术。现在，有着不同类型的生物反馈，最常用的是肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射、场景生物反馈。

常用电刺激治疗参数 Ⅰ：电流－15mA 脉宽－500微秒 频率－２0ＨＺ Ⅱ：电流－25mA 脉宽－100微秒 频率－75ＨＺ

疗效估计 治疗第二周后会出现明显疗效 后三周巩固锻炼和使用场景反射治疗 疗程结束后配以及时的诊断和盆底肌力测试评估疗效 治疗后需长期进行PFME以尽可能地减少盆底功能障碍性疾病的远期发生率。

个体化方案是指医师根据患者的病因、发病机制、肌电图的改变、治疗需求、依从性等综合因素制定的方案，个体化方案内容包括治疗方法、设备参数、治疗时机、疗程和注意事项等。

产后1年内盆底功能障碍防治流程

健康教育 – 盆底部、脊柱、骨盆和腹部的功能减退及其发展； – 盆底收缩与预防粪、尿失禁； – 针对病人作为母亲必须要进行的新的活动（喂奶、抱孩子、携带婴幼儿用具）提供人体工程学方面（体位、姿势、特殊腹带）的建议，以预防脊柱疼痛；

产后检查 产后1个月内，盆底功能障碍防治主要缓解盆底部、脊柱、骨盆和腹部的疼痛、尿储留、身体疲劳、预防下肢静脉栓塞。避免产后盆底肌肉及腹部肌肉的训练、电刺激等盆底肌的康复治疗。 医生产后检查：决定病人在产后6－8周后是否需要接受盆底功能障碍防治的治疗。如果恶露未干净，可以做手法康复及生物反馈治疗，但不应作电刺激，以免引起盆腔充血，导致恶露增多。

盆底部 骨盆－脊柱 腹部 适应症与治疗 1、根据病人描述的情况和在产后检查中发现的症状个体化治疗方案； 2、根据临床程度，病人进行10次到20次治疗； 3、出现下列情况下需要产后盆底功能障碍防治治疗： 盆底部疼痛持续存在，如果和性交疼痛相关，则需额外标明； 盆底部 盆底部肌肉收缩无力情况持续存在； 粪、尿失禁情况持续存在。 脊柱或骨盆部疼痛持续存在； 骨盆－脊柱 脊柱或腰椎－骨盆－大腿静态障碍持续存在。 剖腹产后腹部刀疤疼痛持续存在 腹部 腹部肌肉收缩无力现象持续存在。

建议所有产后妇女均先进行盆底康复15次，随后10次的腹部康复治疗。如果先行腹部的康复治疗，反会增加盆底肌的压力。

治疗疗程结束后 如果临床上不存在客观或主观意义上的改善，则须考虑继续进行盆底功能障碍防治是否合理或转诊到上级中心。 如果病人和治疗师能觉察到有改善，但改善程度不大，可考虑继续治疗（10到15次）。 如果病人认为（主观标准）治疗后获得的改善令人满意或足够理想，或客观的诊断标准显示出明显的改善或治愈，则可终止盆底功能障碍防治。

妊娠期尿失禁患者可以作手法康复、生物反馈治疗，但禁忌进行电刺激治疗。 如果产后尿失禁的康复治疗不佳，要注意产后神经损伤的问题。可以相对延长治疗次数，大多数10－15次一疗程，也可能需要延长至20次一疗程。

治疗后最明显的效果是什么? 漏尿现象减轻甚至消失， 缩肛力度增加， 阴道壁收缩力度增加， 性生活质量改善， 生理和心理上有明显好转和改善。

病人感到最有兴趣是哪方面? 每次治疗过程中病情的缓解或改善进度， 通过生物反馈加电刺激治疗过程中，通过影像和声音学会了正确的盆底肌肉自主收缩， 了解盆底肌群收缩力度改变。

如何让产妇自愿治疗? 得到有效康复锻炼治疗，减低产后近期或远期盆底功能障碍性疾病，子宫脱垂，尿失禁发生； 把产后近期或远期妇科疾病的图片，录像让产妇亲眼见到，产妇对产后康复的重视程度会大大增加。

谢谢！