第三节 其他病原体所致肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病

肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia

病 因 病原体——肺炎支原体 界于细菌和病毒之间，兼性厌氧 能独立生活的最小微生物 无细胞壁 经呼吸道传播 病 因 病原体——肺炎支原体 界于细菌和病毒之间，兼性厌氧 能独立生活的最小微生物 无细胞壁 经呼吸道传播 致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关

临床表现 儿童、青壮年易患 潜伏期约2-3周 起病缓，呈感冒样 突出症状为阵发性刺激性干咳 常有肺外表现：皮炎、中耳炎 体格检查与肺部病变程度常不相称

辅助检查 WBC正常或略增高 起病2周后冷凝集实验阳性（滴度>1:32） 血清支原体IgM抗体的测定：滴度呈4倍升高 肺炎支原体抗原检测：可用于临床早期快速诊断 培养肺炎支原体：检出率低，技术要求高，时间长 X线：多种形态浸润影,呈节段分布 3-4周后自行消散

肺炎支原体肺炎

诊断与鉴别诊断 诊断： 需综合临床表现、X线和血清学结果 鉴别诊断： 病毒性肺炎 军团菌肺炎 嗜酸细胞肺浸润 肺结核……

治 疗 有自限性 早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程 首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素和阿奇霉素 喹诺酮类、四环素类有效 治 疗 有自限性 早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程 首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素和阿奇霉素 喹诺酮类、四环素类有效 疗程2-3周 青霉素、头孢类无效：肺炎支原体无细胞壁

肺炎衣原体肺炎 chlamydia pneumonia

病 因 病原体——肺炎衣原体 专性细胞内细菌样寄生物 原体致密呈球状 网状体是衣原体的增殖型，没有感染力 属于人一人传播 病 因 病原体——肺炎衣原体 专性细胞内细菌样寄生物 原体致密呈球状 网状体是衣原体的增殖型，没有感染力 属于人一人传播 主要是通过呼吸道的飞沫传 染，也可能通过污染物传染

临床表现 起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状 症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力，少有咯血 有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，1-3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重 常有肺外表现：中耳炎，关节炎，甲状腺炎，脑炎，吉兰-巴雷综合征等 体格检查：肺部偶闻湿啰音，随肺炎病变加重湿啰音可变得明显

辅助检查 WBC正常或略增高 血清支原体IgM抗体的测定： 急性期血清标本如IgM抗体滴度多1:16，或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG有4倍以上升高 咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准 X线：胸片表现以单侧、下叶肺泡渗出为主 可有少到中量的胸腔积液 常发展成双侧，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在

诊 断 缺乏特异的临床表现 需综合临床表现、X线、血清学结果和病原体分离 诊 断 缺乏特异的临床表现 需综合临床表现、X线、血清学结果和病原体分离 如肺炎患者应用β-内酞胺类抗菌药物治疗无效，患者仍旧干咳时，应警惕肺炎衣原体感染

治 疗 首选红霉素，亦可选用多西环素或克拉霉素，疗程均为14- 21天 阿奇霉素0.5g/d，连用5天 氟喹诺酮类也可选用 治 疗 首选红霉素，亦可选用多西环素或克拉霉素，疗程均为14- 21天 阿奇霉素0.5g/d，连用5天 氟喹诺酮类也可选用 对发热、干咳、头痛等可对症治疗

病毒性肺炎 viral pneumonia

临床表现 病原体： 常见为甲、乙性流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒等 免疫抑制者易患疱疹病毒和巨细胞病毒 临床特点： 症状较轻，常在流感症状尚为完全消退时出现呼吸道症状；常无显著体征 小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎 辅助检查： 白细胞计数正常、稍高或偏低 痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多 胸部X线检查可见小片状浸润或广泛浸润

诊断与治疗 诊断： 治疗： 临床表现+X线 除外其他病原体感染 确诊有赖于病原学检查 对症 休息 抗病毒药物（病毒唑、无环鸟苷、更昔洛韦等） 合并细菌感染者应用抗菌药物

常用的抗病毒药 利巴韦林：具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒 阿昔洛韦：具有广谱、强效和起效快的特点，临床用于孢疹病毒、水痘病毒感染 更昔洛韦：可抑制DNA合成，主要用于巨细胞病毒感染 奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低 阿糖腺昔：具有广泛的抗病毒作用，多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染 金刚烷胺：有阻止某些病毒进人人体细胞及退热作用，临床用于流感病毒等感染

传染性非典型肺炎 SARS冠状病毒（SARS-COV）引起 具有明显传染性 可累及多个器官系统 世界卫生组织将其命名为： 严重急性呼吸综合征 （Severe acute respiratory Syndrome, SARS）

肺真菌病 发病条件：广谱抗生素、糖皮质激素、细胞 毒药物、HIV感染等 途径：吸入 —— 土壤中孢子 寄殖 —— 口腔、皮肤 血行 —— 颈部放线菌、中心静脉插 管留置时间过长引起白色 念珠菌感染 常见真菌：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、放线菌

肺念珠菌病 pulmonary candidiasis 感染途径： 吸入、血行 病原体： 白念珠菌致病力较其他念珠菌更为严重 念珠菌被吞噬后仍可穿破细胞膜并损伤巨噬细胞 念珠菌尚可产生致病性强的水溶性毒素 近年非白念珠菌（如热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等）感染有升高的趋势

临床类型 ： 念珠菌支气管炎——阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，随病情进展，痰稠如干糨糊状，气短，多不发热。X线仅示两肺中下野纹理增粗。 念珠菌肺炎——表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈胶冻状，有时咯血，临床酷似急性细菌性肺炎 诊断： 连续3次以上痰培养有念珠菌生长，涂片查见菌丝 或经动物接种证明有致病力 治疗： 去除诱因 抗真菌药物：氟康唑、酮康唑、两性霉素B

肺曲霉病 pulmonary aspergillosis 病原体：主要由烟曲霉引起 感染途径： 该真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力极度低下时才能致病。 大量吸入可引起急性支气管炎或肺炎 确诊：有赖于组织培养（病变器官活检标本）及组织病理学检查

临床类型 侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis） 是最常见的类型，肺组织破坏严重 干咳、胸痛常见，部分患者有咯血 肺CT早期为晕轮征，后期为新月体征 治疗首选两性霉素B，还可用伏立康唑、卡泊芬净和 米卡芬净等 曲霉肿（aspergilloma）——又称曲菌球 继发于支气管囊肿、肺脓肿和肺结核空洞 刺激性咳嗽，常反复咯血 胸片示原空洞内有团球影，随体位改变在空腔内移动。 治疗上主要预防大咯血，如条件许可应行手术治疗 变应性支气管肺曲霉病（ABPA） 由烟曲霉引起的气道高反应性疾病 喘息、发热、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰 胸片为上叶短暂性实变或不张，中央支气管扩张 治疗可用糖皮质激素，重症患者加用抗曲霉菌药

肺隐球菌病 Pulmonary eryptococcosis 病原体：隐球菌 感染途径：吸入环境中的新生隐球菌引起，多发于免疫抑制宿主 临床症状轻重不一，可毫无症状。轻者可有发热，干咳，偶有少量咯血，乏力，体重减轻。重症患者有气急和低氧血症。影像学表现特征的征象为胸膜下结节，也可表现为肺炎、多发结节、空洞、肿块样损害 诊断需要组织学和微生物学证据。合并脑膜炎者脑脊液墨汁染色涂片镜检发现隐球菌有助于诊断 治疗上可选用氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B

肺孢子菌肺炎 pneumocystis carinii pneumnia, PCP 免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性 疾病 病原体：肺孢子菌（卡氏肺囊虫） 感染途径： 空气传播 体内潜伏状态肺孢子菌的激活 临床表现： 症状和体征分离，症状重，但体征缺如

临床分型： 病原学检查：找到肺孢子菌 治疗： 流行型或经典型——主要为早产儿、营养不良儿，起病隐匿，初期大多有嗜睡或食欲下降、腹泻、低热，逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，病程一般持续3-8周，如不及时治疗，可死于呼吸衰竭。 散发型或现代型——多见于免疫缺陷者，偶见于健康者。初期表现有食欲不振、体重减轻，继而出现干咳、发热、发组、呼吸困难，很快发生呼吸窘迫，未及时发现和治疗的患者其病死率高达70％-100％。 病原学检查：找到肺孢子菌 治疗： 对症治疗和基础病治疗 病原治疗——复方磺胺甲基异噁唑、氨苯砜、羟乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙、卡泊芬净等

病 例 男患，30岁 主诉：发热、咳嗽、气促3天 现病史：3天前受凉过劳后突然寒战、高热，体温40.0℃, 以午后晚间为重，伴咳痰、胸痛、咳暗红色血痰，并逐渐出现气短促。 体格检查： T 39.5℃，P 102次/分，R 28次/分，Bp 75/45mmHg,神志清楚，急性热病容，表情淡漠，口唇发绀，右上肺触诊触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音，心音纯、心律规整，心率102次/分，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢指压痕阴性。

胸部正侧位片

问 题 该患者初步诊断考虑什么？ 为明确诊断还应做何检查？ 该病严重程度如何？为什么？ 治疗原则是什么？

复习思考题 1．病原体常通过哪些途径引起肺炎？ 2．什么是社区获得性肺炎和医院获 得性肺炎？ 3．重症肺炎的诊断标准有哪些？ 4．肺曲霉病有几种类型？