重点传染病防治知识 第三十七讲 授课老师：谢青 上海交通大学医学院

第十八节 人禽流感 感染科 谢青 上海交大医学院附属瑞金医院

概 述 人禽流感(human-avian influenza)是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染性疾病。

目前感染人的禽流感病毒亚型为H5N1，H9N2，H7N7，H7N2，H7N3等。

一、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。

病毒结构模式图 禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。 依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。基因组为分节段单股负链RNA。 病毒结构模式图

基因组约13Kb 8个负链单链RNA片段组成 编码11种蛋白 根据外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，可分为16个H型和9个N亚型 对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂和热均敏感

二、流行病学

禽流感传播图解

1997年：香港特别行政区发生H5N1型人禽流感 ,6人死亡 2009年：越南和印尼仍是疫情最为严重的国家 不同国家病死率不同：埃及是2009年人禽流感病死率最高的国家

表1 截至2009年12月30日世界各国向WHO报告的人H5N1禽流感病例数 注：总数包括死亡病例数。WHO只报告实验室确诊病例数。 国家 2009年 病例数 死亡病例数 2003-2009年总的病例数 2003-2009年总的死亡病例数 阿塞拜疆 8 5 孟加拉国 1 柬埔寨 9 7 中国 4 38 25 吉布提亚 埃及 39 90 27 印度尼西亚 20 19 161 134 伊拉克 3 2 老挝 缅甸 尼日利亚 巴基斯坦 泰国 17 越南 112 57 合计 72 32 467 282

（一）传染源 患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类 野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色 目前尚无人与人之间传播的确切证据

（二）传播途径 呼吸道传播 密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染 直接接触病毒毒株也可被感染

（三）易感人群 人类对禽流感病毒并不易感 尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的H5N1感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重

（四）高危人群 从事家禽养殖业者及其同地居住的家属 发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者 接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员 与禽流感患者有密切接触者

H5N1人禽流感具有的流行特征 家庭内传播，聚集性发病 跨海越洋，远距离传播 与动物疫情相伴，传播途径复杂 城市近郊及乡村疫情比城市严重 多于冬春季节发病 儿童、青壮年发病者多，病死率高 隐性感染，具有高度的职业相关性

三、发病机制和病理学 禽流感病毒与宿主细胞上的受体结合后进入细胞 人流感病毒结合的受体：α-2, 6-糖苷唾液酸 禽流感病毒的受体：α-2, 3-糖苷唾液酸 细胞感染病毒后，巨噬细胞趋化因子增多，中性粒细胞被活化，并被介导进入病变组织，导致炎症反应。 细胞因子浓度显著增高，部分患者可导致反应性的嗜血细胞综合征，使病情加重、恶化。

肺内病变有渗出期、增生期及纤维化期等不同阶段 初期的渗出造成影像学上的“白肺” 由于细胞因子的持续存在及病毒的作用，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的损伤进一步加重，使纤维蛋白原渗出增多并凝聚成纤维素，形成肺透明膜，引起难以纠正的低氧血症

四、临床表现 H5N1亚型：潜伏期1～7天，通常为2-4天 H9N2亚型：仅有轻微上呼吸道感染症状，部分甚至无任何症状 高热、呼吸系统症状、淋巴细胞减少和高病 死率是H5N1型禽流感的主要特征

H5N1亚型感染临床表现 急性起病 早期：类似普通型流感 重症：高热不退，发展迅速，明显的肺炎，出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症 继发细菌感染，发生败血症 重症患者可有肺部实变体征等

泰国一例人禽流感，女性，39岁，表现为胃肠道症状，发热1周腹泻、恶心、呕吐。 住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。 24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。

五、辅助检查

（一）影像学检查 H5N1亚型：肺部浸润 胸部影像学：肺内片状影 重症：肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液

2003年12月－2004年1月越南10例禽流感患者的其中4例 病人1(图A) 病人2(图B) 病人3(图C) 病人4： 图D、E、F分别为患病第5、7及10天 胸片，显示病变快速进展。

（二）实验室检查 常规 血常规：外周血白细胞、淋巴细胞的数量减少，部分重症血小板降低 尿常规：部分重型发病初期出现大量蛋白尿，还可出现尿比重降低、多尿，尿中还可见红细胞、管型等

2. 生化 部分重症：肾功能检查异常 60%～70%：病程的第2～3周出现肝功能异常 心肌酶谱异常增高 血气分析：低氧血症

3. 病毒抗原及基因检测 免疫荧光法（或ELISA）： 呼吸道标本检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原 3. 病毒抗原及基因检测  免疫荧光法（或ELISA）： 呼吸道标本检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原 RT-PCR法：禽流感病毒亚型特异性H抗原基因

4. 病毒分离  从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。

5. 血清学检查  发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。

1. 流行病学接触史 ① 发病前1周内曾到过疫点 ② 有病死禽接触史 ③ 与被感染的禽或其分泌物、排泄 物等有密切接触 ④ 与禽流感患者有密切接触 ⑤ 实验室从事有关禽流感病毒研究

2. 诊断标准 ①医学观察病例 有流行病学接触史 1周内出现流感样临床表现者 ①医学观察病例  有流行病学接触史 1周内出现流感样临床表现者 被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地CDC，并进行7天医学观察。

②疑似病例 有流行病学接触史 临床表现 呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者

③临床诊断病例  被诊断为疑似病例 但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据 而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。

④确诊病例  有流行病学接触史 临床表现 呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者

流行病学史不详的情况下，根据： 临床表现 辅助检查和实验室结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例

（二）鉴别诊断 应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

七、治疗 对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗 对症治疗：解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起瑞氏综合征

抗病毒治疗：发病48小时内使用抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦（Oseltamivir ，达菲）：为新型抗流感病毒药物，对禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用 离子通道M2阻滞剂   金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）： 可抑制病毒复制，早期应用阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株已出现耐药性

除抗病毒外，综合、对症和支持治疗，包括： 重症患者的治疗 除抗病毒外，综合、对症和支持治疗，包括： 1.吸氧与呼吸机 2.糖皮质激素 3.呼吸机相关肺炎处理 4.多脏器功能衰竭处理 5.胃肠营养和深静脉营养供应 6.维持水电解质平衡 7.中医中药等

出院标准 1.≥13岁，同时具备下列条件，并持续7天以上：① 体温正常。② 临床症状消失。③ 胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。 2.≤12岁，同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。

八、预后 预后与感染的病毒亚型有关 感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好，H7N7型流感病死率约为1.1% 根据现有的临床资料分析，年龄、性别、基础疾病、T淋巴细胞亚群变化、肺部病变面积、动脉血气、并发症、不同治疗措施、入院治疗时间早晚以及病毒亚型等均是影响其预后的因素。

九、预防 减少与禽类接触，尤其与病、死禽类接触 因职业与禽类接触者，应戴口罩和穿防护服 加强禽类疾病和禽类密切接触者的监测 规范收治新发流感的定点医疗机构的医院感染控制措施 加强检测标本和实验室禽流感病毒株的管理，严格执行操作规范，防止实验室感染及传播 与病、死禽类或新发流感患者有密切接触史者，一旦出现症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，同时采取相应防治措施。

思考题 1.人禽流感的诊断。 2.人禽流感的治疗。 3.禽流感病毒的特点。

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