第九章 中枢神经统感染性疾病 吉大二院神经内科 于挺敏

内容介绍 了解中枢神经系统感染的病原体、感染途径、病变部位、病理改变特点； 重点：单纯疱疹病毒性脑炎的发病机制、诊断要点、治疗。 脑 脊髓

第一节 概述 中枢神经系统 疾病 各种病原体 脑炎、脊髓炎 脑和（或）脊髓实质 脑脊髓炎 脑膜炎、脊膜炎 脑和（或）脊髓软膜 脑脊膜炎 第一节 概述 中枢神经系统 疾病 各种病原体 脑炎、脊髓炎 脑脊髓炎 脑和（或）脊髓实质 病毒 细菌 真菌 螺旋体 寄生虫 立克次体 朊蛋白 脑膜炎、脊膜炎 脑脊膜炎 脑和（或）脊髓软膜 脑膜脑炎 脑实质和脑膜

中枢神经系统感染途径 血行感染: 病原体经过皮肤黏膜、呼吸道侵入血流进入中枢神经 直接感染： 穿通性颅脑外伤，头面部感染直接蔓延 血行感染:　病原体经过皮肤黏膜、呼吸道侵入血流进入中枢神经 系统（包括蚊虫叮咬、使用不洁注射器） 直接感染： 穿通性颅脑外伤，头面部感染直接蔓延 逆行感染： 病原体沿神经干逆行侵入颅内（如嗜神经病毒单纯庖疹病毒、 　　　　　 狂犬病毒）

第二节 病毒感染 分 类 急性病毒感染 慢性病毒感染 DNA病毒感染 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒 RNA病毒感染 　　 第二节 　 病毒感染　　 急性病毒感染 1.根据起病和病情进展速度： 慢性病毒感染 分 类 DNA病毒感染 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒 2.根据病原学中病毒核酸的特点： RNA病毒感染 脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒

单纯疱疹病毒性脑炎 (herpes simplex virus encephalitis,HSE)

单纯疱疹病毒性脑炎 定义：单纯疱疹病毒（HSV）引起的急性中枢神经系统感染， 病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织。 HSE占所有脑炎的5-20% HSE占所有病毒性脑炎的20-68%

病因及发病机制 HSV是一种嗜神经病毒 患者和健康带病毒者是主要的传染源 HSV-I：感染年长儿童及成人，通过密切接触或飞沫传播，病毒主要潜伏于三叉神经节中，当机体免疫力降低时，病毒再次活化，沿神经轴突侵入脑组织引起发病； 人类约90%的HSE由HSV-I引起 HSV-II：原发感染口腔和呼吸道或生殖器，病毒潜伏于骶神经节，通过性接触和母婴传播，可造成胎儿的宫内感染和新生儿的产道内感染。

病理特点 主要累及额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累，但常不对称； 大体：脑组织水肿、软化和出血坏死 脑实质出血性坏死是本病的重要病理特征

病理特点 显微镜下： 脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润 神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生；慢性期可见胶质增生和脑萎缩 ※ 神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体 ---是本病最具特征的病理学改变 电镜下：包涵体实为疱疹病毒的颗粒和抗原

临床表现 潜伏期2-21天，平均6天 前驱症状:上呼吸道感染，如卡他、头痛、发热（38-40℃）等 急性起病，病程为数日-1、2个月，25%有口唇疱疹史 表现为：①精神行为异常：发生率可达69%-85%。 ②中枢神经系统刺激症状：癫痫发作 ③ 意识障碍 ③中枢神经系统破坏症状：偏瘫、失语、脑 神经症 状、脑干症状、高颅压症状、锥体 外路症状　　　　　　　　　　　　

辅助检查 血常规：白细胞轻度增高 脑电图：早期即有异常，多见颞额区的弥漫性高波幅慢波 影像学改变： 头CT：50%出现一侧或两侧颞叶和/或额叶低密度灶，边界不清，可 有占位效应 头MRI：发病1周约90%出现颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回 出现局灶性水肿，T1低信号，T2高信号，Flair像更为明显

辅助检查 脑脊液检查 ⑴常规检查：1.颅内压正常或轻至中度增高 2.白细胞轻度增高，多在（50-100）×106/L，以 淋巴细胞和单核细胞为主，可有红细胞增多 3.蛋白含量轻度到中度增高，多＜1.5/L 4.糖、氯化物含量正常 ⑵病原学检查：1.HSV抗原检测—PCR、抗体检测-ELISA 2.脑活检：嗜酸包涵体，电镜下：病毒颗粒。 双份血清和双份脑脊液作HSV抗体的动态检测 符合如下之一提示近期感染HSV 脑脊液HSV IgM型抗体阳性或 血与脑脊液HSV IgG抗体滴度比值＜40或 双份脑脊液HSV IgG抗体滴度比值大于4倍

诊断依据 主要依据： 有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、粘膜疱疹； 起病急，病情重，有上呼吸道感染前驱症状如发热、咳嗽等； 脑实质损害的表现，如精神行为异常、癫痫、意识障碍和肢体瘫痪等； 脑脊液常规检查白细胞数轻度增高，糖和氯化物基本正常； 脑电图提示以颞、额叶损害为主的局灶性慢波及癫痫样放电； 头颅CT或MRI显示额、颞叶皮层病灶； 特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。 确诊尚需选择的检查： 脑脊液PCR检测发现该病毒DNA； 双份脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势； 脑组织活检发现组织细胞核内嗜酸性包涵体，或脑组织PCR检测发现该病毒DNA

治 疗 原则：可疑本病或不能排除本病就应尽早给予有效抗病毒等治疗 治 疗 原则：可疑本病或不能排除本病就应尽早给予有效抗病毒等治疗 抗病毒治疗：阿昔洛韦15-30mg/kg.d或更昔洛韦5-10mg/kg.d 作用：干扰病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA合成 每日3次静点，连用2-3周，注意肾脏损害 肾上腺皮质激素：病情重、病理变化明显可酌情使用、 地塞米松、泼尼松或甲泼尼龙 对症治疗：高颅压-甘露醇，高热-降温，抽搐、躁动-镇静 支持治疗：注意营养、呼吸道通畅、口腔、皮肤护理，防止 褥疮、泌尿道感染

预 后 未经抗病毒治疗、治疗不及时或治疗不充分及病情严重者，死亡率60%-80%； 发病数日内及时给予足量得抗病毒药物治疗，多数患者可治愈； 预 后 未经抗病毒治疗、治疗不及时或治疗不充分及病情严重者，死亡率60%-80%； 发病数日内及时给予足量得抗病毒药物治疗，多数患者可治愈； 后遗症有癫痫、瘫痪、 智能障碍等。