病例讨论三 第二组
一、诊断依据： 1.体征：近三个月来有低热、午后体温增高、咳嗽；一周以来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血，胸痛；半年来有明显厌食、消瘦，夜间盗汗。 2.检查：T：38℃，R：28次/分。 3.X线平片：双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影。 4.病原学检查：PPD试验强阳性；浓缩集菌后涂片，抗酸性细菌阳性。
肺结核的临床症状： 典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现，有些病人认突然咯血表现发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状。 一、全身症状： 全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退，体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。 二、呼吸系统： 一般有干咳或只有少量粘液。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核，呼吸功能减慢，出现呼吸困难。
诊断要点 一、乏力、体重减轻、发热、盗汗。 二、咳痰，X线胸片示肺部浸润性改变。 三、结核菌素试验阳性。 四、痰液涂片抗酸染色阳性。 五、痰培养结核杆菌阳性。
二、1.该患者入院时痰液作细菌培养和抗酸染色均为阴性的原因可能是： （1）.所取痰液中的细菌量不足。因为痰每毫升含菌量必须>10^5cfu才能直接涂片检查。 （2）.痰液中的结核分枝杆菌发生变形，变为L型菌，而L型菌在常规培养基上是培养不出的，只能在高渗培养基上才能培养出。 2.再次抗酸染色为阳性的原因可能为： （1）.经浓缩集菌后，涂片上的菌数增多，达到了检出的量的要求。 （2）.再次取痰时，痰中的L型细菌变回了抗酸性杆菌。
三、该病例的PPD试验的结果说明什么？ TB—PPD试验的临床意义： （1）婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。 （2）成年人：因我国城镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高，所以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病；但呈强阳性时，常提示有活动性结核灶。因此，TB—PPD试验在诊断成人结核性疾病时诊断价值受限。
另外，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性，这种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌4～8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。 72小时后阴性反应及一般阳性反应(皮丘>5mm不超过10mm)者可恢复正常生活。强阳性可在医生的指导下给预防性治疗。如局部有水泡要注意保护创面，必要时用纱布覆盖
该病例的PPD试验的结果说明 病人已感染了或感染过结核分枝杆菌，且为活动性感染。X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）都是活动性的征象。
四、病人家里小孩怎样才能确定 有无被感染？怎样预防？ 四、病人家里小孩怎样才能确定 有无被感染？怎样预防？
微生物学检查方法 直接涂片镜检 浓缩集菌 分离培养 动物实验 PCR检测 PPD试验
确定病人家里的小孩有无被感染可做PPD试验：分别取PPD－C和BCG－PPD各5个单位注射于两前臂皮内，48～72小时后局部皮肤红肿硬结大于5mm者为阳性，≥15mm为强阳性。若PPD－C侧皮肤红肿大于BCG－PPD侧为感染；反之，可能系接种卡介苗。
目前结核病确诊主要依靠痰片染色，抗酸杆菌和结合杆菌的培养法鉴定。但涂片阳性率不高，且不能确诊；培养法需较长时间。 PCR技术不仅敏感性高，而且只需1～2天即出结果，可达到快速诊断的目的,但费用较高。
预防： 一.儿童应按时接种卡介苗。接种后可增加免疫能力，能避免被结核杆 菌感染而患病。 一.儿童应按时接种卡介苗。接种后可增加免疫能力，能避免被结核杆 菌感染而患病。 二.肺结核的主要传播途径是飞沫传染。开放性肺结核病人在咳嗽、喷嚏、大声谈笑时喷射出带菌的飞沫而传染给健康人。病人如随地吐痰，待痰液干燥后痰菌随灰尘在空气中飞播而传染。凡痰中找到结核杆菌的病人外出应戴口罩，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰，应吐在手帕或废纸内，集中消毒或用火焚烧灭菌。痰液可用5～12％的来苏溶液浸泡2～12小时消毒。病人应养成分食制习惯，与病人共餐或食入被结核杆菌污染的食物可引起消化道感染。 三.痰菌阳性病人应隔离。若家庭隔离，病人居室应独住，饮食、食具、器皿均应分开。被褥、衣服等可在阳光下曝晒2小时消毒，食具等煮沸1分钟即能杀灭结核杆菌。 居室应保持空气流通、阳光充足，每日应打开门窗3次，每次20～30分钟。一般在痰菌阴性时，可取消隔离。
四.对肺结核应有正确的认识，目前肺结核有特效药物治疗，疗效十分满意。肺结核不再是不治之症了。应有乐观精神和积极态度，做到坚持按时按量服药，完成规定的疗程，否则容易复发。 五.可选择气功、保健功、太极拳等项目进行锻炼，能使机体的生理机能恢复正常， 逐渐恢复健康，增强抗病能力。平时注意防寒保暖，节制房事。 六.饮食以高蛋白、糖类、维生素类为主，宜食新鲜蔬菜、水果及豆类。应戒烟禁酒。 近年来研究证明，吸烟会使抗痨药物的血浓度降低，对治疗肺结核不利，又能增加支气管痰液的分泌，使咳嗽加剧，结核病灶扩散，加重潮热、咯血、盗汗等症状。饮酒能增加抗痨药物对肝脏的毒性作用，导致药物性肝炎，又能使机体血管扩张，容易产生咯血症状。
R：28次/分———结核分枝杆菌细胞壁所含的脂质约占其干重的60％，脂质的含量与毒力密切关系，含量愈高毒力愈强。脂质的主要成分有：索状因子（能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿）、磷脂（能促进单核细胞增生，引起结核结节形成）、蜡质（具有佐剂作用，可引起迟发性超敏反应）、硫酸脑苷酯（可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的触合，使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活）。当体内结核分枝杆菌增多时，病原菌进入血液，造成重度毒血症状、高热，引起呼吸频率增加。 胸痛——感染结核分枝杆菌后，肺部的炎症累及胸膜引起胸痛。 血痰——感染结核分枝杆菌后引起的结核性炎症使毛细血管通透性增高而出现血痰。 午后体温增高——可能是经过一天体力活动，破坏组织产物吸收入血增多所致。 夜间盗汗——盗汗是指病人熟睡后出汗，几乎衣服湿透，觉醒后汗止而退热。其原因是由于结核菌的毒素及其代谢物刺激中枢神经系统，导致自主神经功能紊乱的结果。