乳 腺 疾 病 ——基础知识

内容 乳腺常识 乳腺检查 良性疾病 恶性肿瘤 乳癌治疗

乳腺常识 乳腺组织的组织结构包括：腺体、导管、脂肪组织和纤维组织等

乳腺的淋巴引流 乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再引流入锁骨下淋巴结

乳腺检查 患者自查 医生查体 B超检查 钼靶X线检查 乳导管镜检查 正电子发射计算机断层扫描技术（PET ） CT、MRI检查 细针抽吸活检 粗针穿刺活检 切除病理活检 红外线检查

患者自查 在临床就诊的病人中，有80%的病人是偶然在洗澡或更衣时无意中发现乳房有肿物和其它问题而就医的。 乳腺自我检查是指女性自己对乳房的定期或不定期的自我检查。 如无定期的自我检查，等到出现症状时就诊，大多已处于Ⅱ、Ⅲ期，有的乳腺癌患者就诊时已经失去了根治的希望。 如果早期发现Ⅰ期乳腺癌，术后五年生存率可达90%以上。

患者自查方法 最好在两次月经的中期检查。因为此时乳房充血量少、柔软，较容易摸到肿块。 正确的检查手法是用并拢的手指轻轻触按乳房，不能用手抓捏，否则易将正常乳腺组织误认为肿块。 自查触摸乳房的次序：由乳房的外上、外下、内下、内上区域，最后挤压乳头，注意有无液体流出。再用同样的方法检查两侧腋窝，注意有无肿大的淋巴结 。 乳房自检各部位的顺序示意图

双侧乳房各部位肿瘤发生率（仅供参考）

医生查体 医生在判断乳腺肿块的性质之前，首先应当确定其大小、形状、边缘是否清楚、活动度如何、硬度怎样、是否光滑等等，而这一切都可通过触诊获知。 一般来说，恶性肿瘤的形状不规则，边界不清楚、活动受限，表面不光滑。而良性肿瘤则反之。

B超检查 其声像鉴别尤为重要，从乳腺病变的形态、内部回声、有无钙化、病灶的纵横比以及后方回声改变的有无和腋窝淋巴结等多方面加以分析鉴别。 超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较Ｘ线摄片为好，但对肿瘤直径在1cm以下时的鉴别能力较差。 超声检查方便易行，接受检查者无痛苦无损害，而且阳性检出率高，适合大范围查体。

超声检查的异常征象 良性肿瘤常呈均匀实质改变。乳腺良性病变的高频声像特征为病变形态规则，内部回声较为均匀，不伴有微小钙化，后方无衰减。 恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，乳腺癌的高频声像特征为病灶实质光区形态不规则，可伴有伪足，内部回声不均质，可见“沙砾”样微小钙化。 乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移时，淋巴结形态异常，被膜不光整，皮髓质分界不清，中晚期时的淋巴结常呈类圆形，多融合，部分内部可伴有钙化或液化。

钼靶X线检查 用高压的电子轰击靶子，打到钼上，而钼是原子量比较低的，所以叫软射线，特别适合于软组织，不能拿它给骨头拍照，适合给乳腺拍照 可清楚显示乳房内小于1 cm的结节性病灶，并可准确定性、定位。乳腺钼靶摄影常能检查出医师不能触及的结节，即所谓“隐匿性乳癌”和很早期的原位癌

钼靶检查需夹扁乳房，靠近胸壁或腋尾远侧肿块易被遗漏，乳房小夹不住者或乳房有肿胀破溃者不便使用钼靶检查。 检查时需将所有衣物和内衣去掉，常规检查需要拍摄四张照片，分别是双侧轴位及双侧侧位或斜位。检查操作时需用乳腺夹板轻夹住乳房，以便更好的暴露大部分乳腺组织。 钼靶检查需夹扁乳房，靠近胸壁或腋尾远侧肿块易被遗漏，乳房小夹不住者或乳房有肿胀破溃者不便使用钼靶检查。 这项检查不太适合年轻的患者，因为年轻患者的乳腺较为致密，难以查出小病变。检查所受到的X线的量非常低，这种射线范围几乎对人体是没有什么影响的。但是为了慎重起见，25岁以下的青年妇女还是尽量不做或者少做。目前美国已将此界限为40岁。 100元/人次，胶片另收。进口机。双乳不另加收费。加压放大加收50元。

三种检查相互补充 目前对乳腺癌的诊断主要依靠三方面：一是触诊。即医生通过用手触摸来检查，有经验的医生触诊准确率可达80％。二是B超检查，准确率也可达80％。三是钼靶射线检查，准确率也是80％。 由于三种方法各有局限性，因此对乳腺癌诊断强调综合检查，即三种检查相互补充，这样才能不漏诊。 

乳导管镜检查 乳管镜是目前乳头溢液病因诊断的首选手段 乳头溢液是乳腺疾病中常见的临床症状之一 多种乳腺的良恶性疾病均可表现为乳头溢液，如：乳腺小叶增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤以及乳腺癌 乳头溢液的患者，若乳管镜下发现肿物，可以在乳管镜引导下，准确定位，以最小的创伤手术切除病灶

正电子发射计算机断层扫描技术（PET ） 人体中的生物化学物质，尤其是人体器官中的元素，如氧、碳、氮等，均可用核素进行标记，发射示踪。在患者器官中凡有核素的部位均可以发射出正电子。发射的正电子与邻近组织的电子发生作用，产生一对伽马光子。PET扫描探头探测到伽马光子信号，并将信号交给计算机处理。计算机将信号处理成我们可视的图像。 根据示踪剂的分布情况和聚集的特定部位、器官或组织以及聚集量的多少，而为肿瘤做出定性（判断病变的良恶性）、定位（发现病变部位）、定量（分析病变进展程度）和定期（肿瘤的分期）的诊断。 由于其价格极其昂贵，目前尚不能在临床普及。 肿瘤全身断层显像8000元/次，肿瘤局部断层显像6000元/次。

CT、MRI检查 良性肿块多呈椭圆形、圆形密度增高影，边界光滑、锐利，一般为单发，纤维腺瘤可呈多发。 恶性肿瘤常呈分叶状、星芒状或毛刺状，这是由于癌肿间周围组织内浸润生长所致。 CT与钼靶摄影结果相比较，两者在良恶性乳腺疾病的鉴别方面具有相同价值。但在肿块靠近腋窝或胸壁等情况下，CT较钼靶更为实用，并且CT有助于乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断。 CT扫描操作复杂，需时较长，射线量大，检查价格昂贵，且造影剂对患者有致敏危险，加之乳腺组织对射线敏感，短时间接受大剂量X线是重要致癌因素，因此CT不宜作为乳腺常规检查方法，更不能替代钼靶摄影。况且当前进行乳腺CT扫描的病例还较少，经验不足，所以应严格控制检查指征。

细针抽吸活检 细针抽吸细胞原理是利用癌细胞粘着力低，易脱落和被吸出的特点，从乳腺肿块组织中吸取微量细胞而达到诊断乳癌的目的。 操作方便，不需特殊的设备。方法简便、安全、创伤极小，且减少费用，不需局部麻醉 。 采用5～7号肌肉内注射针头，外径为0.5～0.7mm，注射器以10ml为宜。 肿块过小，直径在0.5 cm以 下，针刺成功率低；肿物较硬时，穿刺细胞脱落少，影响诊断。

X线立体定位下乳腺粗针穿刺活检（SCNB) SCNB利用X线立体定位技术，能够准确定位病变部位，而粗针穿刺能获得足够的病变组织，因而使病理组织学检查成为可能，甚至可进一步确定乳腺癌的病理类型、分化程度等。 使用14G(外径2.1mm)活检针 。

切除病理活检 病理切片检查是通过手术完整切除肿块或肿块相当多的一部分，一方面起作治疗作用，如乳腺纤维瘤，囊肿等可通过活检手术而治愈，另一方面可以了解肿块性质，即通过病理切片了解肿块的细胞构成、结构与层次，确定肿瘤的性质，明确诊断，及时治疗。 缺点：切除较多乳腺组织，较大皮肤切口瘢痕，美容效果差。

Mammotome微创旋切活检、肿瘤切除系统 由美国强生公司研制开发，是目前最先进的微创活检系统， 它主要是由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成，对乳腺可疑病灶可进行重复切割，以获取乳腺的组织学标本。 为乳腺癌发现和诊断提供了更多更好的方法，同时也为良性肿瘤的微创切除切除提供了技术基础。其特点为：微创及准确性。

红外线检查 红外线检测是一个已经被淘汰的早期发现乳腺癌的方法。 由于我国生产的近红外线乳腺扫描仪大部分为可见光，部分为近红外线，因而当透照乳腺时，光线大部分可穿透，在监示器上表现为按正常解剖结构走行的血管和均匀的透亮区，形成正环，即光源中心亮，同心圆变暗。当乳房出现倒环时，即光源中心暗，周围亮，提示乳房异常。 透照是一个透光的原理，只有肿块长到一定程度的时候，才能够看到这个地方有一个阴影。往往肿瘤长到一定程度、一定体积才能看到，对早期乳腺癌是不敏感的。

乳腺良性疾病 乳腺炎症性病变：哺乳期急性乳腺炎很常见，与哺乳期乳腺易感染、不注意卫生细菌从乳头或皮肤破损处进入密切相关。 乳腺增生性病变：最常见。主要见于25～55岁之间的成年妇女，病因与内分泌紊乱有关，使乳腺导管和小叶发生周而复始的增厚、复原。具有疼痛、触痛、结节三大主要特征。 良性肿瘤：常见的是单纯性纤维腺瘤、导管瘤。前者多见于青春期女性，与雌激素有关。脂肪瘤、错构瘤一般见于中老年患者。 乳腺形态异常：副乳、乳腺畸形、小乳房、巨乳、乳头内陷。

乳腺恶性肿瘤 1.乳腺癌 2.乳腺肉瘤 3.副乳腺癌 4.乳腺癌前病变

乳腺癌 乳腺癌是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。 乳腺癌的主要病因：遗传因素、激素浓度、免疫因素、生活方式、精神压抑等有关。 乳腺癌的高发年龄多在25─64岁，以45─64岁为最多见。 乳腺癌主要发生于女性，男性少见。

乳腺癌的发病率 全世界：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。全世界乳腺癌发生率每年上升0.2%～0.8%。 欧美国家高于亚非拉国家，美国妇女每11人中就有一人患乳腺癌，其死亡率居各种病症之首位。 我国虽是乳腺癌的低发地区，但其发病率正逐年上升，尤其沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。 北京：乳腺癌发病率已从一九七八年的11.97／10万猛增至近两年的100／10万左右，增长速度之快令国内外乳腺病专家大为震惊。

乳腺癌的临床分期 一期：肿物<2cm，与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结转移； 四期：肿物广泛侵及乳房皮肤，与胸壁粘连固定，有时肿块溃破，同侧腋窝淋巴结融合成块固定，锁骨上或对侧腋窝扪及肿大淋巴结，常伴有肺、肝、骨骼等远处转移。

乳腺癌的播散与转移 淋巴播散：乳腺癌病人淋巴结转移率很高，最多为腋下，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结。双侧乳房存在交通淋巴管，也可发生双侧乳腺的转移、播散。即使临床未能触及腋下肿大淋巴结，术中仍发现有 1/3 左右的病例已经出现了腋下淋巴结的转移。内乳淋巴结和腋淋巴结为乳腺癌转移第 1 站，锁骨上淋巴结为第 2 站，此站淋巴结转移的发生标志着乳腺癌已属晚期。  血行播散：乳腺癌通过血道播散发生远处部位转移的能力较强，出现也较早，可以发生在淋巴结转移灶出现之前。最常见的为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺、肾、卵巢及骨髓等。

前哨淋巴结 我们把肿瘤转移所必经的第一个淋巴结称之为前哨淋巴结。理论上来说，前哨淋巴结是阴性的乳腺癌其腋窝淋巴结也应是阴性的，因此可免行腋淋巴结清扫。 目前多采用注射染料和同位素作为前哨淋巴结的示踪剂，在肿瘤旁注射染料可以直接在前哨淋巴结显示，概率稍低，为66%-98%。同位素示踪迹则用γ记数器显示前哨淋巴结，发现率为82%-98%，假阴性率为0-4.4%。 通过前哨淋巴结活检，可以预测腋淋巴结有否转移的准确性已达95%-98%。 由于大规模的乳腺普查及卫生宣教的作用，越来越多的乳腺癌患者的腋窝淋巴结是阴性的。研究证明，对这类病人施行腋窝淋巴结清扫术不仅没有带来任何好处，还白白遭受了痛苦。 多年来的实践证明，乳腺癌的淋巴结转移是遵循一定解剖学规律的。

乳腺肉瘤 乳腺肉瘤是发生于乳腺间叶组织的恶性肿瘤,临床较少见,约占乳腺恶性肿瘤的1%,多发生于女性,男性罕见。 发病年龄比乳腺癌早,多在30～40岁之间。 患者多以无痛性包块就诊,转移途径以血行播散为主,最常见的转移部位为肺,其次为脑、骨及卵巢,少有淋巴结转移,局部易复发。

副乳腺癌 胚胎第6周时，沿躯干前壁自腋窝至腹股沟连线上(即乳线)发生6～8对由于外胚叶细胞局部增殖而增厚形成乳房始基的嵴，9周时这些乳房始基大多开始退化，剩下胸前一对发育为正常乳房。 如正常乳房外的乳房始基不退化，即发育成副乳或多余乳房，其发生率为1%～6%。男女皆可发生,女多于男(5∶1)，常有遗传性。 副乳可以发生恶变,副乳癌是乳癌的一种特殊类型,临床上极为少见，占乳癌住院病人的1.13%。

癌前病变 癌前病变系指出现于恶性肿瘤之前，形态学上出现某种程度的不典型增生，但其本身尚不具备恶性特征性改变，或认为某些较容易发展成为癌的病变。 WHO规定发展成为恶性可能性超过20%的各种病变，属癌前病变。 确切的癌前病变，就是非典型增生。非典型增生是癌变过程中必经的一个阶段，这一过程是一谱带式的连续过程(即正常→增生→非典型增生→原位癌→浸润癌)。这一阶段在某些因素持续作用下，可以由量变到质变，转化成为恶性肿瘤；癌前病变绝非全部必然转化为癌，而只是较多可能性发展成为癌，是有条件的，有时也可长期停滞不变。

乳腺癌综合治疗技术 手术治疗 乳腺癌病灶活检术 改良根治术 保乳根治术 单纯乳房切除术 部分乳腺切除手术 单纯肿瘤切除 乳房重建手术

乳腺癌手术的目的 对能手术治疗的乳腺癌，手术的目的是获得局部及区域淋巴结的最大限度的控制，减少局部复发，同时得到必要的资料以判断预后及选择术后的辅助治疗。在满足以上要求后，再考虑外形及功能越接近正常越好。

其它治疗 化疗 放疗 内分泌治疗

化疗 局部治疗后失败的主要原因是癌细胞的血道转移，有50%~60%的病例在确诊时已可能有远处转移。 临床上淋巴结有转移的病例亦有20%~30%复发或转移而导致治疗失败。 因而手术前后应用全身性的化疗以杀灭亚临床型的转移灶是提高治疗效果、提高生存率的较为成熟的治疗方法。尤其对腋淋巴结转移的病例，手术前后辅助化疗的疗效更明显。

放疗 在早年，放疗仅作为术后补充治疗或晚期、复发病例的姑息治疗。目前，早期乳腺癌行保留乳房的功能保全性手术和放射治疗的综合疗法已成为常规的治疗方法之一。 放疗应用 乳腺癌保留乳房术后的放射治疗。 乳腺癌的根治或者改良根治术以后放射治疗。 晚期乳腺癌。就是指乳腺侵犯了皮肤、侵犯了胸肌，比如出现了内乳淋巴腺转移，这部分的放射治疗。 转移性的，比如病人出现了骨转移或者脑转移。

内分泌治疗 利用雌激素拮抗剂来阻断与其受体的结合：代表药是三苯氧胺（他莫昔芬）。 内分泌治疗途径有两条： 利用雌激素拮抗剂来阻断与其受体的结合：代表药是三苯氧胺（他莫昔芬）。 通过芳香化酶抑制剂的药物来抑制雌激素的生成：代表药物是弗隆。 正常乳腺受机体内分泌的控制，乳腺癌的生长也与内分泌有关。对乳腺癌进行内分泌治疗，其不良反应较少，有效病例的缓解期长，生存质量亦较高。但内分泌治疗作用较化疗慢，要获得缓解常需数周，因而对肿瘤发展较快者应采用化疗为主。

SureTouch Visual Mapping System 美国Medical Tactile, Inc.生产 2003年通过美国FDA认证 临床乳腺检查的标准化触诊成像系统 早期安全诊断，四倍灵敏 100％更舒适，成本低廉

Sure Touch原理 利用一种叫做电子触诊成像的创新技术，将一种触觉阵列感受器安在一个手提探头中。 与超声和乳腺X线术能发射和测量超声波或X线不同，每个触觉感受器记录出一个压力的机械测量值。 当探头压着乳腺时，阵列感受器获得由不同硬度组织产生的不同反作用压力。 然后运用敏感的电子学和先进的计算方法定量出显著的重要数据如病灶的大小、形状和硬度。

病灶中的硬组织导致不同的压力数字信号反应

高度的灵敏性和准确性

以上两个图像显示了对同一病灶使用EP装置的2维和网状像。更高的压力在2维图像中表现为“更热”的颜色，在网状图像中表现为更大的垂直距离。在2维图像中黑色的轮廓代表压力水平，用以计算病灶大小。

物理检查＝形状＋硬度＋大小

乳腺病变定位记录图 二维彩色图 三维网状图

临床数据比较 同一患者，相同部位的肿瘤，使用不同技术检查 72 个患者，预测乳腺癌的准确率为92%