特殊类型乳腺癌的诊治.

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1 特殊类型乳腺癌的诊治

2 1 分叶状肿瘤 Paget’s病 2 CONTENTS 目 录 妊娠期乳腺癌 3 炎性乳腺癌 4

3 分叶状肿瘤 模板来自于 3

4 命名、发病及病因 分叶状肿瘤(phyllodes tumours of the breast, PTB)，旧称做乳腺叶状囊肉瘤，首先由Muller于1938年描述并命名。PTB是一组恶性程度不同的病变，为乳腺纤维上皮性肿瘤，其恶性程度从完全良性的肿瘤一直到完全恶性的肉瘤。 PTB较为少见，通常只发病于一侧乳腺，但尚有1%的病例,两乳可同时或先后受累。发病高峰年龄在50岁左右，绝经前、多产和哺乳者相对多发。 目前PTB的病因尚不明确，多数学者认为与腺纤维瘤有相似的发病因素，主要是由于雌激素分泌与代谢紊乱失衡有关。

5 组织病理学 巨检:肿瘤呈结节状或分叶状,直径1～20cm,最大者可达45cm,多有完整包膜。切面呈灰白、灰黄或淡粉色,边界清,常见大小不等的小囊腔或狭长的裂隙, 偶见出血坏死。镜检:由良性的上皮成分和丰富的纤维样间质细胞组成。组织学上根据肿瘤边缘的特征、基质增生的程度、所含细胞的活性、细胞去典型化的程度、有丝分裂率等因素，分为良性、交界性、恶性。

6 临床表现 PTB的临床表现主要是无痛性肿块，起病隐匿，生长缓慢,病史较长, 但常有近期迅速增长史。大多呈膨胀性生长，少数呈浸润性生长，浸润的出现提示恶性的发生和发展。 和其它肉瘤一样，PTB主要通过血行转移,转移的主要部位是肺(66%)，其次是骨(22%)，再其次是肌肉和软组织，少数病例亦可转移到肠系膜、胸膜和皮肤等(约占15%)。淋巴转移很少见。少数病人可触及腋窝淋巴结肿大，但通常没有转移。

7 诊断 PTB术前大多难以明确诊断，乳腺钼靶和彩超对其诊断有一定价值，但确诊仍有赖于病理组织学检查，空芯针穿刺活检是较好的诊断方法。鉴于本病生物学行为的多样性，故活检及取材应多部位、多切片，以免出现假阴性。

8 治疗—手术 手术是PTB的最主要治疗方式。一般选择乳腺区段切除术、扩大区段切除术或全乳切除术。对于良性PTB，初次手术要保证1cm以上的无瘤切缘，对于交界性及恶性PTB，要保证2cm以上的无瘤切缘，或行全乳切除术。 对局部复发者,可再次行扩大切除术，保证2cm无瘤切缘，或直接行全乳切除术。对已有腋淋巴结转移或胸肌浸润者,可选择改良根治术或根治术。

9 治疗—辅助化疗及放疗 辅助化疗的作用尚不十分明确，通常被认为不敏感。Morales-Vásquez等对17例病人进行化疗，与未化疗组相比，疗效并无显著差异(P=0.17)。一些研究结果表明，辅助化疗的效果令人失望。 对于局部复发累及胸壁者，再次手术后放疗仍有一定的治疗价值, 在一定程度上达到控制肿瘤发展和延缓患者生存期的作用。

10 治疗—内分泌治疗及靶向治疗 对ER、PR阳性者可采用内分泌治疗，但疗效仍有待证实。
因PTB组织间质中无Her-2 表达，只有61%的PTB中Her-2 表达于导管上皮表面，且与临床病理特征之间无关联，故靶向治疗被认为无效。 对于转移灶，按NCCN软组织肉瘤指南处理。

11 预后 PTB经手术治疗的预后良好。但15%～20%的肉瘤病人术后2年出现局部复发。

12 浸润性乳腺癌 — 分叶状肿瘤 临床表现 检查 结果 治疗 病史和体格检查 乳腺及相应引流区域超声检查 年龄≥30岁妇女行乳房X线摄片
切除活检 纤维腺瘤 观察 分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性） 广泛切除，不行外科腋窝分期 临床疑为分叶状肿瘤： 可触及肿块 迅速生长 体积大（＞2cm） 超声影像提示为纤维腺瘤（除大小和/或肿瘤生长病史不符） 浸润性或原位癌 见相应的指南 纤维腺瘤或不确定 切除活检 见上述流程 分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性） 广泛切除，不行外科腋窝分期 空芯针活检 浸润性或原位癌 见相应的指南

13 分叶状肿瘤—局部复发或转移 临床表现 检查 结果 治疗 分叶状肿瘤切除后局部出现复发肿块 病史和体格检查 乳腺及相应引流区域超声检查
乳房X线摄片 组织取样（首选组织学检查） 考虑胸部影像检查 无转移灶 再次切除，切缘宽， 不行外科腋窝分期 考虑术后放疗（2B类） 转移灶的处理依据软组织肉瘤治疗原则 见NCCN软组织肉瘤指南 转移灶

14 Paget’s病

15 命名与病因 乳腺Paget’s病又名湿疹样癌，其特征性的临床表现为乳头乳晕湿疹样改变，可伴有或不伴有乳腺内肿块。本病由Paget 于1874年首先报道，故名。 目前，Paget‘s病的组织发生有两种解释，一是来源于乳腺大导管内的导管上皮，二是由乳头扁平上皮原位起源。

16 流行病学及临床表现 Paget's病临床少见，国外报道发病率占乳腺癌的比例平均为2.5%，在国内有文献报道平均为1.8%。男性、副乳腺、双侧乳腺Paget‘s病则较为罕见。 Paget‘s病高发年龄为40～60岁，平均50岁左右。临床表现为乳头乳晕处出现湿疹样改变，初为乳头奇痒或轻度灼痛，继之出现乳头乳晕处皮肤发红，糜烂，表面黄褐色或灰色的鳞屑状痂皮附着，皮肤增厚变硬，还可发生乳头凹陷或糜烂腐蚀，可伴乳头溢液。多数可触及乳内肿块，病程长者可出现腋窝淋巴结肿大。

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18 诊断 特征性的病史及体征为诊断提供了重要参考。
本病伴乳腺实质癌的比例>90%，乳腺可触及肿块>50% ，故乳腺钼靶及彩超也是一种不可缺少的检查方法。 外科手术切取活检，行病理组织学检查，刮片、印片细胞学检查，查找Paget’s细胞，是确诊本病的“金标准”。

19 治疗 手术仍是乳腺Paget’s病的首选治疗 。若可触及肿块，并证实为浸润性乳腺癌，治疗方案同浸润性乳腺癌。
对病变仅限于乳头乳晕者，可施行保乳手术，即扩大切除术，切除乳头乳晕及其深部组织，连同周围至少2cm范围的乳腺组织，要求切缘阴性，术后辅助放疗。若切缘阳性则行全乳腺切除。可根据患者的需求行Ⅰ期乳房重建。

20 关于腋淋巴结清扫及预后 关于ALND：若病变仅限于乳头乳晕，乳内无瘤，体检或辅检未及肿大腋窝淋巴结，或SLN无转移，可不行ALND。但出于谨慎的考量或病人的意愿，部分学者仍坚持清扫。 预后：若不伴浸润性乳腺癌及腋窝淋巴结转移，预后相对较好。

21 Paget’s病 临床表现 检查 临床疑为Paget’s病 临床乳腺检查 双侧乳房X线摄片，必要时行乳腺及相应引流区域超声检查
体检或影像检查发现乳腺病灶 体检或影像检查未发现乳腺病灶 乳腺和NAC 活检阴性 临床随访，如果未愈合行再次活检 体检或影像检查发现乳腺病灶 乳腺病灶空芯针穿刺活检和包括NAC的全层皮肤活检 乳腺DCIS和NAC Paget’s病 见NCCN导管原位癌指南（DCIS-1） 相应的全身辅助治疗，见NCCN导管原位癌或浸润性乳腺癌指南 乳腺浸润性癌和 NAC Paget’s病 见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1） 乳腺未见肿瘤， 但NAC为 Paget’s病 乳腺肿瘤和NAC切除+全乳放疗 或 全乳切除±前哨淋巴结清扫±乳房重建 乳腺肿瘤和NAC切除±前哨淋巴结清扫，不进行放疗 考虑MRI和组织取样 NAC活检阳性， 为Paget’s病 体检或影像检查未发现乳腺病灶 包括NAC的全层皮肤活检 NAC活检阴性， 非Paget’s病 临床随访，如果未愈合行再次活检

22 妊娠期乳腺癌

23 定义及流行病学 妊娠期乳腺癌(Pregnancy associated breast cancer, PABC)指乳腺癌妊娠期和(或)哺乳期，即在妊娠或分娩1年内新发生的乳腺癌。 国内有文献报道，PABC平均发病率为7%，高于欧美发达国家，可能与我国妇女相对多产、哺乳时间较长有关。但近年来随着计划生育的实施及生育观念的改变，发病率有所下降。

24 危险因素 性激素是乳腺癌的危险因素之一,乳腺癌细胞对激素的依赖性,导致妊娠期患乳腺癌的风险增加,预后不良。
雌激素:妊娠期雌二醇水平显著增高，而雌激素可促进乳腺癌细胞生长，增强其侵袭性。 孕激素:关于孕激素与乳腺恶性病变的关系目前尚存争议。以往观念认为，孕激素能抑制肿瘤细胞增生，但近年来不少学者研究报道，孕激素明显抑制乳腺肿瘤细胞凋亡，且主要表现在PR阳性的细胞。 催乳素:催乳素可促进乳腺发育和乳汁分泌。Liby等、Bhatavdekar等研究认为，催乳素可促进乳腺癌细胞增生，抑制其凋亡，使肿瘤潜伏期缩短，对肿瘤的发生有促进作用。 HCG:HCG可促进不同组织新生血管形成，能诱导肿瘤细胞血管内皮细胞生长因子的分泌，从而促进PABC的进展与转移。

25 PABC的特征 PABC符合乳腺癌的一般性质，但也有其特殊性。
国内张杰、邵志敏等统计研究得出：PABC病史较长(p=0.034)、肿块较大(p=0.025)、TNM分期较晚(p<0.001)，且肿瘤多与皮肤(p=0.025)及胸肌(p=0.020)粘连。 少数PABC可出现肿块一过性消失后再现的假象。

26 诊断 PABC在早期易被延迟诊断或误诊，故详尽的体检及辅检显得尤为必要。妊娠妇女在初次产检时即应该进行乳房检查，一直延续到哺乳期。
彩超是首先考虑的检查方法。由于存在射线对胎儿的影响，一般不建议常规行钼靶检查，但Nicklas等报道认为，妊娠期间每侧乳房行2张标准钼靶摄片，对胎儿投射剂量仅为0.004Gy，是较为安全的检查方法。但多数学者仍持谨慎态度，不推荐常规筛查，至少在妊娠早期不使用。 病理检查仍是“金标准”。

27 治疗—终止妊娠 过去普遍认为，妊娠刺激肿瘤生长，且影响全身治疗，故应终止妊娠。
随着研究的进行，Davidson等认为，妊娠期大量的雌二醇刺激乳腺上皮细胞分化，全程妊娠可使这些细胞分化完全。Brind等也报道，人工流产是乳腺癌一个独立危险因素,故不应常规终止妊娠。 只有在妊娠早期或中早期，PABC诊断时已为局部晚期,需进一步治疗的迫切需要时，才终止妊娠。

28 治疗—手术治疗 手术是PABC的第一治疗手段。麻醉药物的安全性已被广泛证实，其致畸作用很小或没有。
手术以改良根治术为主。然而，孕12周内较多发生自发性流产，故手术应在孕12周后施行。 对妊娠中晚期的早期PABC，保乳手术是可行的，因保乳手术需行胸壁放疗,故放疗可在分娩后进行。 由于大多PABC诊断时TNM分期较晚,故ALND十分必要。SLNB是可行的,但核素示踪法不被推荐。

29 治疗—辅助化疗及新辅助化疗 妊娠3月内化疗会引起死胎或畸形,有报道其风险高达16%,同时也可导致感觉神经损害,故孕早期化疗应属禁忌。
妊娠中晚期胎儿除大脑和生殖系统外,大多器官已发育成熟，施行化疗相对安全。但仍可出现发育迟缓或低体重儿,致畸率仅为1.3%。 化疗仍以蒽环类+紫杉类为基础的联合方案。关于化疗在术后多久进行，一般认为宜尽早进行，最好不超过21d。化疗后病情一般可得到控制，胎儿也能健康娩出。

30 治疗—放疗及内分泌治疗 妊娠期进行放疗属于禁忌，故放疗应在人工流产或分娩后进行。
内分泌治疗可引起激素改变将影响发育中的胎儿，且他莫昔芬有潜在的致畸性，故妊娠期内分泌治疗也属禁忌。

31 预后 PABC患者年龄相对较小，TNM分期较晚，ALN转移率大于50%，故预后相对较差。

32 妊娠期乳腺癌 临床表现 首要治疗 辅助治疗 在第2个三个月开始辅助化疗 ±产后辅助放疗 ±产后辅助内分泌治疗 讨论终止妊娠
全乳切除+外科腋窝分期 妊娠前期 （前三个月） 继续怀孕 辅助化疗 ±产后辅助化疗 ±产后辅助内分泌治疗 确诊为乳腺癌的孕妇（首选空芯针活检）分期无远处转移 全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期 或 行新辅助化疗，产后全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期 妊娠中期 (第2个三个月和第3个三月早期） ±产后辅助化疗 ±产后辅助内分泌治疗 全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期 辅助化疗 ±产后辅助放疗 ±产后辅助内分泌治疗 妊娠后期 （最后3个月）

33 炎性乳腺癌

34 定义及流行病学 炎性乳腺癌(inflammatory breast cancer， IBC)：是乳腺癌的一种较为少见的特殊类型。IBC恶性程度高、侵袭能力强，进展迅速，预后最差。 有统计表明，IBC发病数约占乳腺癌的2.5%，且呈不断上升趋势。

35 临床表现 起病急,短期内出现乳腺皮肤炎性改变，常累积乳腺皮肤1/3以上。弥漫性发红，甚至呈丹毒样改变，皮肤水肿，增厚变硬，患侧乳房肿大，橘皮样外观，因皮肤水肿， 肿块边界常常触及不清，约 1/3病例而仅呈皮肤典型 的炎性改变 ;局部皮肤温度常高于对侧相应位置,可伴有乳头内陷、 扁平 、结痂等改变和卫星结节 。 约 55％～ 85％ 的患者就诊时可触及腋下或锁骨上肿大淋 巴结 ，部分患者甚至已存在明显的骨、肺 、肝 、脑等远处转移灶 ，并出现相应的临床表现。

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38 分期 据美 国癌症 联合会 (AJCC ) 的 TNM 分期标准，IBC 被归类为T4d，并依照有无淋巴结受累和远处转移情况分为ⅢB 、ⅢC 及Ⅳ期 。

39 诊断 与急性乳腺炎相似的临床表现使其存在一定的误诊率。故医师需提高认识，对于疑似病人，更不能掉以轻心。
病理确诊仍是诊断IBC的必须条件。包括空心针穿刺活检(CNB)、乳房受累皮肤活检术以及肿大淋巴结细针穿刺术(FNA)。病例取材应尽量选取触诊最 硬或最厚处 ，难以定位时可考虑多点取材 。 IBC是一个临床诊断名称，不是一个独立的病理诊断类型。其组织学可见各种类型的乳腺癌，并无特殊性。在分子分型中，Her-2过表达型与basal-like型比例更高。

40 诊断标准 据美国癌症联合会（AJCC）的诊断标准，IBC 的诊断主要依据以下表现：
乳房皮肤呈特征性的橘皮样改变（皮肤呈红色或紫色，伴水肿、增厚、皮温增高），且受累区占乳房皮肤1/3 以上。 皮肤症状进展迅速，多在数周至数月间，不超过1 年。 乳腺组织或受累皮肤组织活检，病理诊断为乳腺癌。

41 治疗 新辅助化疗是首选治疗方法。蒽环类+紫杉类仍作为首选方案，若Her-2阳性，可采用含Herceptin的方案。
新辅助化疗后若病情缓解，肿瘤降期，可行改良根治术，对于胸肌侵犯的病人，可选择根治术。ALND则属必要，至少清扫LevelⅠ 、LevelⅡ ，SLNB可不必进行。 IBC病人不宜做保乳手术，但必要时可行Ⅱ期乳房重建。 术后行胸壁及锁骨上下区域放疗，内乳淋巴结受累者应行内乳区放疗。

42 治疗 若术前化疗方案未能进行完毕，术后可继续使用。 对于Her-2阳性病人，应予Herceptin1年共17周期治疗，可与放疗同时进行。
ER阳性和(或)PR阳性，加用内分泌治疗，可延长内分泌治疗至10年。

43 治疗 若新辅助化疗后病情无缓解，可继续行其他全身化疗方案和/或术前放疗。 治疗后缓解，行上述手术及后续治疗。 治疗后无缓解，继续个体化治疗。

44 预后 IBC是乳腺癌中预后最差的类型，据报道其转移发生率高达30%～40%，5年生存率仅为25%～48%。

45 炎性乳腺癌 如术前未接受完整的化疗，术后应按计划接受完整的化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗（先化疗，后内分泌治疗） 如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。 临床表现 检查 治疗 全乳切除+I/II级腋窝清扫+胸壁和锁骨上/下区域放疗[内乳淋巴结受累者也应做内乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑内乳淋巴结放疗（3类）]±延迟性乳房重建 病史及体格检查 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR和HER-2状况 双侧乳房X线摄片，乳腺及相应引流区域超声检查 乳腺MRI检查（可选） 绝经前的生育咨询 骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类） 胸/腹/盆腔CT（2B类） 胸部影响检查（如出现肺部症状） 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 PET/CT扫描（2B类） 缓解 术前化疗 蒽环类+紫杉类（首选） 如HER-2阳性，采用含曲妥珠单抗的方案，但不与蒽环类同时使用 临床病理诊断炎性乳腺癌，分期T4d，N0-N3，M0 缓解 考虑加用其他全身化疗和/或术前放疗 无缓解 无缓解 个体化治疗

46 the end