糖尿病足 (diabetic foot) 北京军区总医院 吕肖锋

流行病学 糖尿病足概述 糖尿病足的实验室检查 糖尿病足的治疗

全球糖尿病流行状况 （2003年至2025年，百万）

2型糖尿病在我国城市的流行情况 （患病率） 7.0% 39% 6.0% 5.0% 18% 流行分布(%) 4.0% 1996 3.0% 6.4% 3.0% 2002 4.6% 2.0% 3.9% 3.3% 1.0% 2.0% 1.7% 0.0% 省会城市 中小城市 乡镇 王克安,等.中国糖尿病流行特点研究－糖尿病和糖耐量减低患病率调查. 中国流行病学杂志. 1998. 卫生部,科技部,国家统计局. 中国居民营养与健康现状. 2004.

2008年１１月１４日是“世界糖尿病日”，一组最新的由中华医学会糖尿病学分会负责展开的关于中国糖尿病流行病学的调查数据正式公布。 该调查显示，在20岁至70岁的人口中，我国糖耐量异常患病率为14%，糖尿病患病率男性12.9% 、女性10.3%，总人口11.6%。

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糖尿病足流行病学资料 西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60，000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者 我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足

糖尿病足的危害 糖尿病足是糖尿病发展的一个严重阶段。 它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过25000元。 早期正确的预防和治疗。45％～85%的患者可以免于截肢。

中国糖尿病现状： 病人剧增 危害巨大 可防可治

流行病学 糖尿病足概述 糖尿病足的实验室检查 糖尿病足的治疗

糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期 糖尿病足的病因及危险因素 糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变

血管病变 神经病变 感染 WHO（1999）定义 与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏

糖尿病足溃疡的危险因素 内因 神经病 感觉 自主 血管病 大血管 微血管 免疫病 对感染的易感性 结构畸形 关节活动受限 肾脏病 老年 糖尿病病程 视力 既往溃疡史 外因 轻度的创伤 机械的 压力增高 鞋的压力 压迫 胼胝 温度受损 热水浸泡、冻伤 化学灼伤 澡堂修脚 职业危险 独立生活 吸烟 糖尿病知识缺乏 心理因素

截肢术 糖尿病 截肢术 创伤 神经病变 血管病变 对感染的反应性降低 糖尿病足溃疡形成 营养性毛细血管血流降低 骨关节病 运动神经 感觉神经 自主神经 微血管病变 大血管病变 无力萎缩 无汗症 皮肤干燥皲裂 交感神经张力降低 结构性： 毛细血管基膜增厚 功能性： 动-静脉分流 血流增加 神经性浮肿 保护感觉 丧失 动脉粥样硬化 畸形 压力异常 缺血 （血流调节紊乱） 足底压增高 胼胝形成 营养性毛细血管血流降低 骨关节病 对感染的反应性降低 截肢术 截肢术 糖尿病足溃疡形成

糖尿病足病变的分类 常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽 少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿 溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染； 坏疽可以是局部的，也可是整个足。

糖尿病足分级(Wagner法) 0期：高危险足，无溃疡。 1期：浅表溃疡，无感染。 2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。 3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。 4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有神经病变。 5期：全足坏疽。

病变位于表浅部位，但不累及肌腱、被膜或骨 糖尿病足的分类（UT法） UT糖尿病足溃疡分级分期 分 级 1 2 3 A 溃疡前或后损伤（上皮形成） 病变位于表浅部位，但不累及肌腱、被膜或骨 病变累及肌腱或被膜 病变累及骨 B 感染 C 缺血 D 感染和缺血 分 期

糖尿病足的分类 UT vs Wagner 预测截肢结果 Wagner 分级和UT分级/分期能够预测截肢结局 UT分级：B和D期患者截肢的危险性增加 伤口愈合时间与分级无关，但是随着UT分期的增加，伤口愈合时间延长 随着UT分期的增加，截肢和伤口愈合延迟的危险性增高

高危足与糖尿病血管病变 血管病变 大血管病变: 血管腔内介入 etc. 微血管、微循环病变: 内科药物治疗

动脉硬化闭塞症 糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为主要病理改变,并出现缺血性表现的一种慢性病症。

动脉硬化闭塞症 。 血小板 患者背景 糖尿病 高血压 高脂血症 高 龄 缺血引起的症状 功能低下 组织的溃疡化 · 坏死 麻感 · 冷感 · 腹主动脉 总肠骨动脉 内肠骨动脉 股深动脉 股动脉 后胫骨动脉 腓骨动脉 足背动脉 掖窝动脉 上腕动脉 桡骨动脉 尺骨动脉 深掌动脉弓 浅掌动脉弓 （掌侧） 膝窝动脉 下肢小动脉 总股动脉 前腓骨动脉 足底动脉 Fontaine分类 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 患者背景 糖尿病 高血压 高脂血症 高 龄 缺血引起的症状 功能低下 组织的溃疡化 · 坏死 麻感 · 冷感 · 雷诺氏现象 （无症状） 间歇性跛行 静息痛 溃疡 · 坏疽 动脉损伤 主干动脉的狭窄 狭窄 · 闭塞的进展 闭 塞 枬惈摦柆暵嵡徢偼婎杮揑偵偼巐巿偺寣娗偑摦柆峝壔傗寣愷偵傛偭偰嫹嶓丄暵嵡偟偰丄偟傃傟丄椻姶丄娫焄惈骊峴丄埨惷帪醬捝丄捵釃丄夡巰側偳偺徢忬偑弌傞幘姵傪尵偄傑偡丅 在损伤部位 聚集、结块 直径的50%狭窄 面积的75%狭窄 直径的60%狭窄 面积的82%狭窄 血小板

糖尿病下肢PAD的特点 病变广泛 多部位、多节段 小血管病变 并有微血管病变 内科治疗为主，兼顾其他学科治疗

周围动脉闭塞性病变 周围动脉闭塞性病变 糖尿病足坏疽 糖尿病足（高危）

糖尿病下肢PAD的临床表现 长期糖尿病可以影响下肢和足部的血 流供应。通常早期的表现： -小腿抽筋 -足部苍白 -足趾冰凉、皮肤温度低 -严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。

糖尿病足与神经病变 当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。 脚对下列情况毫无感觉： 割伤 烧伤 碰伤 磨破 水疱

糖尿病足与神经病变 感觉神经病变： 温度觉、痛觉 运动神经病变： 肌肉痿缩→足趾变形 足弓平衡失调→脱臼、骨折 Charcot关节 自主神经病变：皮肤抵抗力下降→易感染 汗少：→皮肤皲裂、干燥 Arterio-Venous shunt

糖尿病足与神经病变 神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。

穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧

流行病学 糖尿病足概述 糖尿病足的实验室检查 糖尿病足的治疗

糖尿病足的实验室检查 周围血管病变： 触诊、ABI检查、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA 、核磁MRI 周围神经病变： 肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查 足底压力检查： 风险筛查、预防治疗

糖尿病足的实验室检查 踝肱指数测定： 正常比值: 1.0--1.4 轻度供血不足： <0.9 中度供血不足： 0.5--0.7 跛行 正常比值: 1.0--1.4 轻度供血不足： <0.9 中度供血不足： 0.5--0.7 跛行 重度供血不足： 0.3--0.5 静息痛 极重度供血不足：<0.3 足坏死

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糖尿病足治疗的“五个结合” 内科与外科的结合 整体与局部的结合 西医与中医的结合 药物治疗与非药物疗法的结合 治疗与预防的结合

内科综合治疗 严格控制血糖、血压 药物调脂 戒烟 改善周围循环药物的应用 654-2、 前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰、德纳等。 活血化瘀中药 改善神经功能、营养神经药物 甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸

六环疗法 控制血糖 营养神经 抗感染 改善循环 支持疗法 局部清创

1、控制血糖 应用胰岛素控制血糖 感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖

2、改善循环 内科药物治疗： 抗凝疗法 纤维蛋白溶解疗法（溶栓） 降纤疗法 抗血小板聚集疗法 扩张血管疗法 改善脂代谢

阿斯匹林(Aspirin)： 能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化，阻断血栓素A2的形成。 通常剂量是40-100mg，日一次口服。

糖尿病中运用阿司匹林指南 一、 男性及女性2型糖尿病患者，除了需治疗已明确的心血管危险因素外，对于以下高危者，考虑用阿司匹林(75mg – 162g)作为一级预防措施 (A) △ 冠心病家族史 △ 肥胖 (＞120 %理想体重， △ 吸烟者或BMI ＞27.3 (女性) ＞27.8 (男性) △ 高血压 △ 微量或明显白蛋白尿 △ 血脂异常

糖尿病中运用阿司匹林指南 总胆固醇＞200 mg/dl LDL-胆固醇≥100 mg/dl HDL-胆固醇＜ 45 mg/dl (男性) △ 年龄＞ 30岁 30岁以下糖尿病患者应用阿司匹林尚无研究， 21岁以下者不得使用，因可增加发生Reye's综合 征的危险 Aspirin Therapy in Diabetes; Diabetes Care 2004;27 (suppl.1): S72-S73

糖尿病中应用阿司匹林指南 二、 男性及女性糖尿病患者有以下大血管病变证据者，阿司匹林(75m-162mg)治疗用作二级预防措施 (A) △ 心肌梗死病史 △ 血管手术 △ 脑卒中或一过性缺血发作 △ 周围血管病变，间歇性跛行及(或)心绞痛 Aspirin Therapy in Diabetes; Diabetes Care 2004;27 (suppl.1): S72-S73

潘生丁 通过抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板内cAMP水平来抑制血小板的聚积功能。 常与阿斯匹林合用，剂量25～50mg，每日三次

抵克利得(Ticlopidine) 主要作用机理是抑制血小板ADP受体，促进cAMP生成，减少TXA2合成，抑制ADP、胶原及肾上腺素诱导的血小板聚积。 常用剂量250mg，每日1～2次口服。

己酮可可碱(Pentoxifylline) 是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。 每次口服200～400mg，一日2次，6～8周为一疗程。

对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。 5-HT受体拮抗剂——安步乐克 可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等. 对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。 每次口服100mg，一日2次，6～8周为一疗程。

西洛他唑 磷酸二酯酶抑制剂： 抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功能差者禁用 FDA于1999年批准使用该药 成人50-100 mg／次，每日2次

西洛他唑用于跛行治疗的4个随机、安慰剂对照试验的结果--美国 0.6 1.0 1.6 安慰剂有效 0.8 1.2 1.4 1.8 患者数 药剂有效 西洛他唑，1天200mg给药 西洛他唑，1天100mg给药 己酮可可碱，1天200mg给药 698 516 239 81 图为相对安慰剂西洛他唑的最大步行距离比和95%信任区间的几何表示。 四项报告均为西洛他唑（100mg1天2次给与）与安慰剂相比，增加了踏旋器上直至痛感的步行距离及最大步行距离。西洛他唑50 \1天2次给与也会看到最大步行距离的增加。西洛他唑（100mg、1天2次给与）不仅是与安慰剂，与己酮可可碱相比优越性的报告也有。在3项研究当中，改善了问票中评价的几点身体机能和QOL（生命质量）。此外，本药还少量增加了ABPI使血清HDL值上升。 W.R.Hiatt,N Engl J M, 344, 1608, 2001 （訳）桜井恒久：Arterial Stiffness動脈壁の硬化と老化, 1, 18, 2001 田中靖久・学術部情報室・20020130 PUB4302B01-09-009

前列腺素E-1的药理作用： 靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止 “窃血”； 抑制血小板凝集，防止血栓形成； 靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止 “窃血”； 抑制血小板凝集，防止血栓形成； 抑制活性氧，防止组织细胞缺血-再灌注损伤； 保护细胞膜，稳定溶酶体膜； 促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管， 改善微循环； 抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%动脉壁胆固醇的含量。

中药活血化瘀药物的治疗： 川芎嗪注射液 血栓通注射液 血塞通注射液 脉络宁注射液 葛根素注射液 银杏达莫注射液…….

3、控制感染 基本原则： 一步猛击，二步调整 降阶梯疗法

糖尿病足感染分级 感染的临床表现 感染程度 分级 患处无化脓表现，或炎性表现 无感染 1 局部有2 种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑宽度≤2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。 轻度感染 2 局部有以下1 种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎≥2cm ，淋巴管炎，感染到浅筋膜下, 深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。 中度感染 3 在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。 重度感染 4

糖尿病足感染抗生素的选择 感染程度 药物治疗 备注 轻度感染 1.阿莫西林/0.5，q8h 2.氟喹诺酮类+克林霉素，0.6~0.9，q8h或甲硝唑，0.4，q8h 青霉素过敏选方案2 中度感染 1.氨苄西林/舒巴坦，1.5~3，q8h 2.头孢唑林，1，q8h 3.头孢美唑，1，q8h 4.头孢呋辛，1.5，q8h 5.头孢曲松或头孢噻肟 静脉滴注，必要情况下可联用抗厌氧菌药物。克林霉素，0.6~0.9，q8h；或甲硝唑 ，0.5，q8h 重度感染 1.泰能（亚胺培南/西司他丁）0.5，q6~8h 2.头孢他啶+万古霉素+甲硝唑 静脉滴注，根据肾功能调整药量

4、局部清创 一消（消炎） 二减（切开减压） 三清除（清除隔膜， 充分引流） 分次清除坏死组织。

局部治疗的整体认识 局部情况 全身情况 改善全身情况的前提下治疗局部 糖尿病足坏疽是全身糖代谢、脂质代谢紊乱及致病菌感染在局部的表现，局部坏疽的转归受全身情况的影响。 局部情况 全身情况 改善全身情况的前提下治疗局部

全身性评估的内容…… 年龄 原发性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况

局部性评估的内容…… 创面的类型以及其所处的阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面的解剖部位

5、营养神经 改善周围神经功能的药物 α-硫辛酸 甲钴胺 静滴（壶入）效果较好 腺苷钴胺

6、对症支持 支持疗法可改善患者的全身状况， 为坏疽治疗奠定基础。

其他治疗方法 介入治疗 球囊扩张 支架 超声消融 血管搭桥 自体骨髓干细胞移植

糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机 糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而PTA成功率较高； 介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉； 糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是新近出现的溃疡的患者； 如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较晚，截肢常常难免； 但介入治疗可以赢得伤口愈合和侧支代偿的时机。

四、糖尿病足病的预防

糖尿病足病预防五大关键点 （美国ADA推荐的5P原则） Podiatric Care 专科医护人员的定期随访和检查 Protective Shoes 具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度 Pressure Reduction 有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫 Prophylactic Surgery 预防性的外科矫形手术 Preventive Education 患者和医务人员的预防知识教育 ADA 1999

治疗式生活方式改变 ( TLC ) 减少饱和脂肪酸(＜总热量的7%) 和胆固醇(＜200mg/dl)的摄入 选择能加强降LDL-C的食物如： 植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d) 减轻体重 增强体力活动

病例分析 患者 男性，56岁，糖尿病史10年， 3年前诊断糖尿病神经病变， 2年前诊断视网膜病变（Ⅳ期）， 1年前诊断DN. 一月前爬山碰破右脚踝，出现红肿痛。 于2008年11月12日入我科。 查体：T 39.1℃.右下肢红肿，皮温高。足背动脉搏动减弱。 血白细胞11.90×1012%, N86.2%; Hb91g/L. 白蛋白：26.8g/L 血糖 12.17mml/L

病例分析 11.12 入院后给予抗感染 11.14 切开引流出脓血40ml 细菌培养：金黄色葡萄球菌：泰 能敏感 新鲜血浆2次550ml 11.12 入院后给予抗感染 11.14 切开引流出脓血40ml 细菌培养：金黄色葡萄球菌：泰 能敏感 新鲜血浆2次550ml 11.20 患处红肿明显消退 12.1 见新鲜肉芽组织 4月后 伤口愈合

病例分析 控制血糖： 控制感染： 清创引流 改善循环 营养神经 支持疗法

治疗前

治疗后

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