郑州市第二人民医院 医疗保险政策培训 医保科 2011年3月12日

主 要 内 容 第一部分: 医疗保险常识(报销比例、住院流程 ） 第二部分：省、市医保慢性病的有关规定 第三部分: 医疗保险的其它相关规定 第一部分: 医疗保险常识(报销比例、住院流程 ） 第二部分：省、市医保慢性病的有关规定 第三部分: 医疗保险的其它相关规定 第四部分: 离休干部门诊就医注意事项 第五部分：省保、市保生育医疗保险有关规定 2

第一部分 医疗保险基本知识 （一)我院承担的医疗保险的种类 第一部分 医疗保险基本知识 （一)我院承担的医疗保险的种类 . 目前我院承担的医疗保险的种类有： ①省直基本医疗保险 ②郑州市基本医疗保险（含郑州六区职工医保和郑州市居民医保） ③省离休干部医保 ④市离休干部医保 ⑤铁路医保、铁路离休医保 ⑥全省各市、县新型农村合作医疗 ⑦省、市计划生育医保 ⑧郑煤医保 ⑨省内其它地市的职工和居民医疗保险 其中除⑨以外均在我院按比例报销，本人承担其个人支付部分。

(二) 医保患者入院流程 入院流程： 各类参保符合住院条件者接诊医师对其身份、医保手册、IC卡等有效证件审核无误后，填写住院证。(市保、铁保填写入院申请单）到医保科审批。 到住院收费处持卡办理住院手续、缴纳住院押金。办理手续人员对其身份、医保手册、lC卡等有效证件严格审核。（离休干部不缴纳押金） 到病区接诊护士和医师对其身份、医保手册、IC卡等有效证件审核无误后，医保卡和手册本交护士长统一保管。

(三) 医保患者入院、转诊的注意事项 1、严禁冒名顶替现象：在办理入院手续时，发现冒名顶替者，工作人员应先暂扣其医保手册、IC卡等证件，并报院医保办。 2、若医保查房中发现冒名顶替，根据医院2011年医保质控标准，将一票取消该科室全年文明奖。并根据医院有关规定，对直接责任医护人员给予停处方权、离岗等处分。 医保中心对冒名住院现象，直接取消该医院医保定点等处罚。 3、转诊注意：对转入我院的患者，须告知在外院结算后方可入住我院，否则会导致外院住院费全额自费。（我院外转病人，须结清费用后再转外院，否则导致我院费用全额自费。） 5

(四)各类医保住院报销比例和起付线 1. 河南省医疗保 险 ⑺自2010年5月1日起，省保慢性病在职80%，退休85% 。 (1)起付线：第一次住院为900元，1个自然年内第2次住院为450元，同一种疾病出院不超过15天再次入院，不收起付金。 (2)报销比例：在职职工报销85％，退休人员报销90％。 (3)床位费进入统筹标准（最高限价）：20元／床／日。 (4)每年基本医疗统筹最高报销额度：8万元（省保根据豫人社2010年17号文，2011年1月1日起执行）。 (5)大额保险：每个自然年超过8万元时，进入大额保险，最高支付18万元。大额医疗保险进入统筹部分报销90％，超大额部分自费。公务员超大额可享受再次按比例报销。 (6)公务员医疗保险：个人负担的医疗费补助(不含自费项目和超限价床位费)，在职职工补助85％，退休人员补助90％,起付线报销50%。 ⑺自2010年5月1日起，省保慢性病在职80%，退休85% 。

(四)各类人员住院报销比例和起付线 2、郑州市职工医疗保险 (1)起付线：第一次市级医院住院为600元，1个自然年度第二次住院为300元。 (2)在职职工报销比例为85％，退休人员为93％。 (3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。 (4)每年基本医疗保险统筹最高报销额度：6万元。 (5)大额：超出统筹报销，纳入商业保险(即大额医疗保险)，住院期间费用由个人先行支付，出院后到郑州市医保中心商保办办理报销；报销比例为90％，年度内最高报销限额为18万元。 （6）住院纳入医保的一次性耗材：市职工医保个人自付20%，居民医保个人自付比例40%。

(四)各类医保住院报销比例和起付线 3、郑州市居民医保（根据郑人社2010年22号文调整居民医保报销比例） (1)起付线：第一次在市级医院住院为600元，1个自然年度再次住院仍为600元。 (2)在二类医院的报销比例为65％。（2010年60%） (3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。 (4)每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度：4.3万（原2.5万元）。 (5)大额保险和统筹在年度内最高报销限额为6万元 （原3.5万元）。

(四)各类医保住院报销比例和起付线 4 、铁路职工医保 铁路家属医保政策(略)见资料 5、郑煤医保政策同省保 (1)起付线：第一次住院为630元，1个自然年内第2次住院为315元，同一种疾病出院不超过15天再次入院，不收起付金。 (2)报销比例：在职职工报销85％，退休人员报销90％。 (3)床位费进入统筹标准（最高限价）20元／床／日。 (4)每年基本医疗统筹最高报销额度：6万元 。 (5)大额保险：每个自然年超过6万元时，进入大额保险，最高支付18万元。大额医疗保险进入统筹部分报销90％，超大额部分自费。 铁路家属医保政策(略)见资料 5、郑煤医保政策同省保

第二部分 省、市医保慢性病的有关规定 (一)省直医疗保险慢性病种类(共30种) 第二部分 省、市医保慢性病的有关规定 (一)省直医疗保险慢性病种类(共30种) 1、恶性肿瘤 2、慢性肾功能衰竭 3、器官移植后的抗排异治疗 4、糖尿病合并发症 5、肝硬化 6、冠心病Ⅱ期以上 7、高血压Ⅱ级以上 8、类风湿性关节炎 9、急性脑血管疾病后遗症 10、肺心病 11、慢性支气管炎 12、结核病 13、精神分裂症 14、再障 15、系统性红斑狼疮 16、慢性心力衰竭 17、帕金森 18、强直性脊柱炎 19、肺间质纤维化 20、甲状腺功能亢进 21、血管性痴呆 22、血友病 23、肾病综合症 24、抑郁症（中、重度） 25、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）26、自身免疫性肝炎 27、骨髓增生异常综合症 28、视网膜静脉阻塞 29、高脂血症 30、前列腺增生（中、重度）

(二)市医疗保险慢性病种类(共30种) 1、恶性肿瘤 2、慢性肾功能不全 3、异体器官移植 4、伴严重并发症的糖尿病 5、肝硬化 6、心肌梗塞型冠心病 7、高血压病Ⅲ期 8、类风湿性关节炎 9、急性脑血管疾病后遗症 10、慢性肺源性心脏病 l l、慢性支气管炎肺气肿 12、结核病 13、精神分裂症 14、再生障碍性贫血 15、系统性红斑狼疮 16、慢性心功能不全 17、帕金森氏病 18、强直性脊柱炎 19、肺间质纤维化 20、甲状腺功能亢进 21、血友病22、慢性丙型肝炎23、骨髓增生异常综合症24、视网膜静脉阻塞25、高脂血症26、前列腺增生（中、重度）27、血管性痴呆28、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）29、肾病综合征30、抑郁症（中、重度） 居民医保只可申办一个病种

(三)省、市基本医疗保险慢性病的有关规定 1、慢性病的申报程序 ①医师填写申请表②医保办审核盖章；③患者近三个月内有关原始病历病情证明资料，报所在单位 2、慢性病患者就诊程序 (1)慢性病患者第一次就医须到医保办办理慢性病建档病历 (2)临床承担慢性病的医务人员按照省保有关规定定治疗方案 3、慢性病费用额度的管理办法： 对实行定额的病种，实行总量控制，据实支付，超支不补 备注：市保慢性病仅限制在市级医院医保科申报

(四)省保门诊慢性病支付限额一览表 省直医保门诊重症慢性病费用表 病种名称 医疗费用 合并病种 类风湿性关节炎 600 糖+冠 550 肝硬化 400 糖+脑 糖尿病 糖+高 520 急性血管疾病后遗症 250 糖+脑+冠 650 冠心病 糖+脑+高 625 慢性肺原性心脏病 糖+冠+高 结核病 200 糖+脑+冠+高 750 高血压病 脑+冠 慢性支气管炎 150 脑+高 370 导体器官移植后的抗排异治疗 术后1年内 7000 冠+高 术后3年以上 4000 心衰+脑

(四)省保门诊慢性病支付限额一览表 慢性肾功能不全 透析 5000 心衰+冠 550 非透析 1800 心衰+高 520 恶性肿瘤的放、化疗 心衰+糖+冠 725 再生障碍性贫血 心衰+糖+高 700 系统性红斑狼疮 心衰+冠+高 625 精神分裂症 心衰+脑+冠 650 强直脊柱炎 500 心衰+脑+高 肺间质纤维化 心衰+脑+糖 慢性心力衰竭 400 心衰+糖+脑+冠 850 帕金森病 300 心衰+糖+脑+高 825 甲状腺功能亢进 200 心衰+糖+脑+冠+高 950 肾不全+糖（透析） 5240 肾不全+冠（透析） 5150 肾不全+糖（非透析） 2040 肾不全+冠（非透析） 1950

(五)市职工医保门诊慢性病申报时间及办理手续 1、集中申报时间：每年4月、10月 2、日常申报时间：可随时申报 申报病种：恶性肿瘤、异体器官移植、慢性肾功能不全、慢性丙型肝炎 3、申报程序： 医保科 填写门诊慢性病申请表 医保科 填写初诊意见 医保科 提交相关材 报市医保中心 专家鉴定

(六)门诊慢性病支付限额一览表 序号 病种名称 省保 市保 居民 7000 4900 1500 5000 3500 1400 4000 异体器官移植 0-1 7000 4900 1500 1-3 5000 3500 1400 3年以上 4000 2800 1000 2 慢性肾功能不全 非透析 1800 / 透析 6500 2500 3 伴严重并发症糖尿病 400 150 4 甲状腺功能亢进 200 100 5 高血压 250 6 冠心病 300 140 7 慢性心力衰竭 8 急性脑血管疾病后遗症 9 帕金森氏病 10 慢性支气管炎 80 居民医保门诊慢性病只有三种：异体器官移植、慢性肾功能不全、恶性肿瘤，可随时申报。

(六)门诊慢性病支付限额一览表 序号 病种名称 省医保 市保 居民 11 慢性肺源性心脏病 250 100 / 12 肺间质纤维化 500 150 13 结核病 200 14 肝硬化 400 15 类风湿性关节炎 600 16 强直性脊柱炎 17 恶性肿瘤 1200 金额不限，限门诊放化疗 18 再生障碍性贫血 140 19 系统性红斑狼疮 未设定额 20 精神分裂症

炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病） (六)门诊慢性病支付限额一览表 序号 病种名称 省医保 市医保 居民 21 血管性痴呆 500 / 22 肾病综合征 1200 23 抑郁症（中、重度） 600 24 炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病） 350 25 自身免疫性肝炎 26 血友病 1500 27 骨髓增生异常综合征 28 视网膜静脉阻塞 200 29 高血脂症 150 30 前列腺增生（中、重度） 300 31 丙肝 2000

第三部分: 医疗保险的其它相关规定(一)医疗保险患者药品使用哪个目录？ 省医保、铁路医保、市医保、居民医保、区医保、郑煤医保、省内其它地市的基本医疗保险和商业保险均执行豫劳社医疗〔2010版〕《河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》。差别在于乙类药品的自付比例部分不同。

(二) 省、市、区、铁路、郑煤离休干部用药和医疗服务设施的范围 离休干部的用药范围除参照《省直基本医疗保险药品目录》运行外，还执行《省直离休干部医疗保险用药补充目录》，保证离休干部用药需要。 离休干部床位费最高支付限额为每天80元，超出部分离休干部医疗保障基金不予支付，每天低于80元的据实结算。

(三)出院带药的有关规定 1、省医保、铁路、郑煤医保 (1)出院带药种类限3种，时间不超过7天。 (2)厅级干部种类限5种，时间不超过1个月。 (3)不准带注射剂 (4)只允许带与本次住院疾病有关的药物。 2、省、市离休干部医保 (1)出院带药种类限6种，时间不超过1个月 (2)抗生素(口服)不超过7天 (4)只允许带与本次住院疾病有关的药物

(三)出院带药的有关规定 3、郑州市基本医疗保险、居民医保、区医保 (2)中药不超过7付 (3)不准带注射剂 (1)出院带药种类限3种，时间不超过7天 (2)中药不超过7付 (3)不准带注射剂 (4)只允许带与本次住院疾病有关的药物

(四)自费项目、乙类项目签字制度 患者使用自费药、乙类药，医师应告知患者或家属，征得同意后使用，并请患者或者家属在“医保患者自费（含乙类）项目告知签字单”上签字，其中包括超限价较高的床位费。

(五)蛋白及血液制品的使用问题 1、离休干部医疗保障 (1)标准：①输血：急性失血量>20％致生命体征不正 常，慢性失血Hb<85g／L；②白蛋白<35g／L (2)程序： ①主管医师在使用时填写《河南省省直离休干部特殊 检查特殊治疗审批表》 ②科主任审核签字 ③医保办审核盖章 ④离休干部医疗保障办公室审批盖章

(五)蛋白及血液制品的使用问题 1、省直基本医疗保险 Hb<80g/L 为输血标准 白蛋白<30g/L 为输白蛋白标准 对符合使用标准的血液和蛋白，大夫在医嘱中要备注“急救”字样，利于护士记账，否则系统将会按自费。 2、郑州市基本医疗保险 (1)白蛋白：限于抢救性治疗，白蛋白<30g/g/L (2)输血标准：①重度休克急救用血②血液病治疗用 血③肾脏透析的治疗用血 (3)白蛋白和血液的记帐办法同省保

(六)关于医保患者外伤住院的审核 1、根据医保中心要求，对医保外伤患者在办理入院手续时需要严格把关，需要患者所在单位、派出所或居委会等相关部门出具外伤证明，证明非交通肇事、打架斗殴等原因者方可办理医保住院。

(七)门急诊留观后住院费用 门急诊留观后住院情况：按照医保协议要求急诊留观后直接住院的费用须纳入住院按比例报销范围，但患者必须在入住病区时就提供急诊留观病历和原始发票等相关材料。

第四部分 离休干部门诊就医注意事项 1、必须用离休干部专用处方，该处方有编号，错写作废，不允许撕掉。 2、处方必须是患者本人用药，对代开药的要严格把关，原则上不允许涂改姓名、性别。 3、每张处方用药限半月量，抗生素和感冒用药不能超过七天。对于恶性肿瘤、冠心病、急性脑血管疾病后遗症、糖尿病、肝硬化等20种慢性病门诊的处方量可以放宽到30天，但若家属代开药，与家属沟通，尽量控制在15天量。 4、检查和治疗项目需在离休处方上书写，并到医保科加章，处方第一联留医保科，于次月送交离休办审核。

第五部分 省、市生育医疗保险有关规定 一、报销范围： 1、实施生育或计划生育手术发生的费用 第五部分 省、市生育医疗保险有关规定 一、报销范围： 1、实施生育或计划生育手术发生的费用 2、做计划生育手术：必须有单位计生部门证明，盖计划生育章。 3、分娩：必须有生育证 二、不予报销的费用 1、不孕症治疗发生的费用 2、因医疗事故发生的费用 3、治疗生育合并症的费用 4、婴儿发生的各项费用 5、实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用 6、违反国家和省计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗费用

第五部分 省、市生育医疗保险有关规定 1、省保计划生育（2009年已经开通）、市保职工计划生育（2011年8月开始系统结算） 第五部分 省、市生育医疗保险有关规定 1、省保计划生育（2009年已经开通）、市保职工计划生育（2011年8月开始系统结算） 计划生育是定额结算，不受医保目录限制，生育费用不含新生儿费用 常用项目具体限价如下： 围产保健 1200元，市保800元（需要到医保中心报销） 上环 、取环 130元 门诊终止妊娠 280元 12周以上终止妊娠 800元 引产 1300元 正常分娩 2000元 异常分娩 2600元 剖宫产 4300元 2、市居民医保计划生育 正常分娩 800元 异常分娩 1500元