水肿
讲授内容 概念 病因与发病机制 水肿的特征及对机体的影响 常见水肿的特点
第一节 概念与分类 水肿：过多的体液积聚在组织间隙或体腔中的病理过程。 第一节 概念与分类 水肿：过多的体液积聚在组织间隙或体腔中的病理过程。 细胞水肿又称细胞水化，指细胞内液过多积聚。与水肿概念不同，发生机制也不同。但是，某些类型水肿概念中也包括了细胞水肿，如脑水肿的概念就包括了神经细胞和神经胶质细胞的水肿。
水肿的分类 1、病因分类：心性、肾性、肝性、过敏性、中毒性、内分泌性、特发性等。 2、发生部位分类：皮下水肿、肺水肿、脑水肿、喉头水肿、视神经乳头水肿等。 3、发生范围分类：局部性、全身性。 4、发病环节分类：血管源性、脑源性、血管神经源性、静脉阻塞性、淋巴阻塞性等。 5、水肿液存在的状态：显性水肿、隐性水肿、粘液性水肿等。 上述分类方法实际应用中常混合使用。如血管源性脑水肿。
水肿的特点 1.水肿液的性状 水肿液中含有血浆的全部晶体成分，根据蛋白含量的不同分为漏出液和渗出液。
2.水肿的皮肤特点 ①凹陷性水肿：体液在皮下组织间隙大量积聚，形成游离液体，皮肤弹性差、肿胀、皱纹变浅，用手指局部按压时出现凹陷，压力去除后凹陷不能立即平复，又称显性水肿。 ②隐性水肿：组织间隙中的胶体网状物对液体有强大的吸附能力和膨胀性，当组织间液体生存增多，达原体重的10%左右时，游离的液体增加不明显，可不出现凹陷性水肿。
3.全身性水肿分布特点 最常见的全身性水肿是心性水肿、肾性水肿和肝性水肿。各种水肿首先出现的部位各不相同，其分布特点与下列因素有关： ①重力作用：距心脏水平面下垂直距离越远的部位，外周静脉与毛细血管流体静脉压越高，如心性水肿首先出现在身体下垂的部位。 ②组织结构特点：组织结构疏松且皮肤伸展度大的部位容易容纳水肿液，致密组织的部位如手指和足趾等，皮肤较厚且伸展度小，不易发生水肿，如肾性水肿首先发生在眼睑部。 ③局部血流动力学：静脉回流受阻，使静脉和毛细血管流体静压升高，使水肿容易发生，如肝性水肿首先出现腹水。
第二节 发生机制 组织间液的量保持相对平衡，它是通过血管内外和机体内外液体交换的动态平衡来维持的。 第二节 发生机制 组织间液的量保持相对平衡，它是通过血管内外和机体内外液体交换的动态平衡来维持的。 一、血管内外液体交换失衡：组织液生成多于回流 正常情况下，组织间液和血浆之间不断进行液体交换，使组织液生成和回流保持动态平衡，这种平衡取决于以下因素:
①有效流体静压：是驱使血管内液体向外滤出的力量。 =毛细血管平均血压－组织间隙液体静压=2.33kPa(17.5mmHg) 一 0.87kPa(6.5mmHg) =3.20kPa(24mmHg) ②效胶体渗透压：是促使液体回流至毛细血管内的力量。 =血浆胶体渗透压－组织间液渗透压 = 3.72kPa(27.9mmHg) — 0.67kPa(5.0mmHg) =3.05 kPa(22.9mmHg) 平均实际滤压＝有效流体静压-有效胶体渗透压。 正常情况下，组织液的生成略大于回流。 ③淋巴回流：组织间液中回流剩余的一部分液体通过毛细淋巴管回流到血液循环，以保持组织液生成与回流的平衡。
16 6.5 28 -6 22.5 22.0mmHg 血管内压 血浆胶渗压 组织胶渗压 组织静水压 0.5
主要见于以下几个方面 1. 毛细血管内压↑ 机制 内压↑ 有效滤过压↑ 组织液生成↑ 原因 右心衰竭 静脉回 流受阻 淤血 局部受压 静脉 全身性水肿 局部水肿
2. 血浆胶体渗透压↓ 机制 血浆胶渗压↓ 有效滤过压↑ 原因 白蛋白合成↓(肝脏病) 血浆 白蛋白 ↓ 白蛋白丢失↑(肾病) 白蛋白消耗↑(肿瘤等)
3. 微血管壁通透性↑ 各种炎症 通透性↑ 机制 通透性↑ 血浆胶渗压↓ 组织胶渗压↑ 蛋白漏出 原因 损伤微血管壁 释放炎症介质 血浆蛋白含量低 组织液蛋白含量高
4. 淋巴回流受阻 淋巴性水肿 机制 蛋白性液滞 淋巴回流↓ 留组织间隙 组织胶渗压↑ 原因 瘤细胞 淋巴转移 淋巴道 受阻 丝虫病 水肿液蛋白含量高
二、体内外液体交换失平衡—钠水潴留 球-管失平衡是导致钠水潴留主要原因 1. 肾小球滤过率下降（GFR↓） ⑴ 广泛肾小球病变：如急、慢性肾小球肾炎 ⑵ 肾血流量下降：见于全身性有效循环血容量下降，如：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征等 2. 肾小管重吸收增加 ⑴ 醛固酮和ADH分泌增多—导致远曲小管、集合管重吸收增多 当有效循环血容量↓→肾素-血管紧张素- 醛固酮↑、ADH↑
⑵肾血流重分布—导致髓袢重吸收↑ 正常时：血流量 (90％)分布于肾皮质 （髓袢较短、重吸收弱） 正常时：血流量 (90％)分布于肾皮质 （髓袢较短、重吸收弱） (10％) 分布于髓质（髓袢较长、重吸收强） 病理情况下：( 如：有效循环血容量 ↓ ） 皮质血流量↓ 髓质血流量↑→肾小管重吸收↑ FF = GFR(125) 肾血浆流量(600)
⑶肾小球滤过分数增加—导致近曲小管重吸收↑ FF = GFR(125) 肾血浆流量(600) 当有效循环血量下降时，由于出球小动脉比入球小动脉收缩明显，导致滤过分数升高→近曲小管周围毛细血管血浆胶体渗透压↑、流体静压↓→近曲小管重吸收↑
第三节 常见水肿及其特征 一、心性水肿:充血性心力衰竭引起的水肿称为心性水肿。 第三节 常见水肿及其特征 一、心性水肿:充血性心力衰竭引起的水肿称为心性水肿。 1、临床特点：一般先出现于身体的下垂部位，立位时以下肢尤其是足踝部最早出现且较明显，然后向上扩展，呈凹陷性。 2、发生机制：主要与心输出量减少和静脉回流障碍有关。
左心衰→肺水肿 右心衰→心性水肿 特点:因重力作用先发于下垂部位
机制 右心功能↓ 心输出量↓ V淤血、V压↑ 肾血流量↓ Cap内压↑ 水肿 胃肠肝淤血 蛋白吸收合成↓ 血浆胶渗压↓ GFR↓ 钠水潴留 肾小管重吸收↑ 醛固酮、ADH↑
二、肾性水肿:肾性水肿常见于急性肾小球肾炎和肾病综合征患者。 1、临床特点：轻者仅在眼睑、面部等组织疏松的部位出现水肿，重者可致全身水肿。 肾病性水肿常重于肾炎性水肿。
肾性水肿 ADH 蛋白尿 1.肾病性水肿 以肾病综合征为例 低蛋白血症 血浆容量 组织液生成大于回流 肾血流灌注压 GFR RAA 水肿 肾小管重吸收 水钠潴留
肾性水肿 2.肾炎性水肿 GFR下降 滤过面积减少 肾小管重吸收增加 球- 管 失 衡 水肿
三、肝性水肿:肝性水肿常见于肝硬化、重型病毒性肝炎等。 1、临床特点：主要表现为腹水，严重时全身水肿。
肝性水肿 肝硬化 肝、肠淋巴 生成大于回流 肝静脉回流受阻 门静脉高压 ADH RAA 水钠潴留 肾血流量 GFR 血容量 腹水
四、脑水肿:脑组织液体含量增多所引起的脑体积增大和重量增加。 血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿 间质性脑水肿 脑外伤、肿瘤、出血、炎症性疾病 急性脑缺氧、内源性毒物、水中毒等 脑肿瘤、 炎症性疾病等 脑内微血管壁通透性增加含蛋白质的液体进入细胞间隙增多 细胞膜钠泵功能障碍，细胞内钠离子增加，水进入细胞内增多 大脑导水管受压或阻塞脑室孔道，使脑脊液循环障碍 水肿液含蛋白质较多，主要分布在细胞间隙中 水肿液主分布在细胞内 水肿液主要分布在脑室及脑室周围的白质中
脑水肿 液体积聚 细胞间隙----脑水肿 脑细胞内----脑肿胀 脑容量、重量增加 脑扩大：脑容量增加而重量不增加
五、肺水肿：过的的体液积聚于肺组织内。 根据部位不同分：间质性肺水肿（慢性、先发生）、肺泡性肺水肿（急性、后发生）。 1、临床特点：急性肺水肿突然发生呼吸困难，慢性表现轻。
2、原因及发病机制： （1）肺毛细血管流体静压增高：急性左心衰引起肺水肿的主要机制。 （2）毛细血管和/或肺泡上皮通透性增高：严重感染、吸入毒气、氧中毒→直接损伤。休克、过敏反应→组胺、5-羟色胺、前列腺素↑→通透性↑ 3、血浆胶体渗透压降低：肝硬化、肾病、严重营养不良等→血浆白蛋白↓。 4、肺淋巴回流障碍：肺间质负压突然增大，肺泡表面活性物质减少。
第四节 水肿对机体影响 水肿对机体的影响主要取决于水肿的部位、程度、发生速度 及持续时间。 一、不利方面： 1、细胞营养障碍: 第四节 水肿对机体影响 水肿对机体的影响主要取决于水肿的部位、程度、发生速度 及持续时间。 一、不利方面： 1、细胞营养障碍: 2、对器官组织功能的影响: 二、有利方面： 1、防止循环系统压力急剧上升，避免引起血管破裂和急性 心力衰竭的危险； 2、水肿液中含有抗体成分，能增加局部抵抗力，并稀释毒素， 减轻组织损伤。
第五节 水肿的临床护理原则 1、嘱咐病人多卧床休息。保持床铺清洁、平整、干燥、受压的部位可垫软垫。 2、定时给病人翻身，并轻轻按摩受压部位，以促进血液循环。 3、保持皮肤清洁，经常给病人以温水擦洗，并勤换衣裤。 4、鼓励病人减少对食盐的摄入，限制水的摄入，给予低盐高蛋白易消化饮食，以减潴留。同时要向病人及家属说明限制钠、水的重要性，以取得病人及家属的配合。 5、遵医嘱给予利尿剂。 6、严格记录24 h出入水量。 7、监测有无水、电解质紊乱。