病例 患者男，18岁。自述从3岁起面部出现丘疹，伴腰背部有斑块。20余天前，双下肢无力，伴短暂抽搐。晨起，双下肢僵直，活动后缓解。一直未经治疗，平素体健。智力差，现在仍然就读于小学3年级，并且学习成绩不佳。追问病史，患者有癫痫小发作，程度轻，持续时间短，间歇时间较长。 查体; 鼻及两侧对称分布粟粒至绿豆大圆形丘疹，桔红色。中心较密集，周边较散在，呈离心性分布。最上可至额部，最下达下颌，两侧可波及眉尖。触之较坚韧

骶尾部有橘皮样稍隆起于皮肤的肥厚性斑块，形状不规则,边界较清晰。质地较软

脑CT检查：双侧侧脑室体部、室管膜下散在数个大小不等的结节状钙化影并向脑室内突出。脑液腔系统未见明显扩张，中线结构居中。扫描野内颅骨骨质未见异常。

结节性硬化症 (tuberous sclerosis) 张雷红

概 述 又称结节性脑硬化、Bourneville病、斑痣性错构瘤病 归类于神经皮肤综合征 源于外胚层的器官发育异常所致 病变累及神经系统、皮肤和眼,也可累及中胚层和内胚层器官如心肺、骨、肾和胃肠等 以面部血管纤维瘤、癫痫发作及智能减退为临床特征 常染色体显性遗传,散发病例不少见

病 因 显性遗传病,常见散发病例 基因定位于9q34或16p13.3,为肿瘤抑制基因分别命名为TSC1和TSC2,基因产物分别为Hamartin(错构瘤)和tuberin(马铃薯球蛋白),均调节细胞生长

病 理 神经胶质增生性硬化结节广泛发生于大脑皮质白质、基底节和室管膜下,常伴钙质沉积,可出现异位症及血管增生等 大脑皮质有很多硬实结节,白质内有异位细胞团,脑室壁内亦有小结节 皮质结节数1～40个不等,以额叶最多,但也可发生于丘脑、基底节、小脑脑干和脊髓, 结节大小不一,有的直径可>3cm 脑部病损一般无恶性变的可能

病 理 侧脑室扩张,室管膜壁附着大量异常的神经胶质结节,呈闪亮白色,质地坚硬,形成所谓的“烛泪”征,有时可阻塞脑脊液循环通路而引起脑积水

病 理 脑皮质标本,表面见异常神经胶质结节,而表现为巨脑回畸形

病 理 结节由非常致密的细胶元纤维组成,内含形态异常的胶质细胞及正常或不典型的神经元 结节内可有钙盐沉积或囊性变。正常的皮质结构常发生紊乱 白质内的异位细胞核团也是由于胶质细胞和变形的神经节细胞所组成火罐网,神经纤维较少,主要分布在脑室壁和大脑皮质间

病 理 神经细胞肿胀,奇异形,似巨细胞

影像学 Fig. 1. Pre-contrast CT scan showing multiple calcifications at the bilateral basal ganglia. Fig. 2. Axial plain CT scan showing multiple calcifications on the lateral wall of the bilateral ventricles. The posterior lateral wall of the left ventricle was compressed by a hypointensity lesion.

影像学 Fig. 3. Axial non-enhanced T1WI showing multiple hypointensity lesions on the bilateral basal ganglia, and left thalamus and a rounded hypointensity lesion was seen in the left temporal lobe.

影像学 Fig. 4. Coronal T1WI showing that the trigonal region of the left ventricle was compressed by a hypointensity lesion.

影像学 Fig. 5. Sagittal T2WI showing a round hyperintensity lesion in the left parietal lobe without obvious edema.

临床表现 常侵犯多脏器及组织、且任何器官或组织几乎均可受累,故临床表现复杂多样 以癫痫发作、面部血管纤维瘤和智力障碍最常见 可仅有三症之一,亦有完全无症状而病理检查发现

临床表现 --皮肤症状 最常见,常为主要诊断依据 血管纤维瘤 临床表现 --皮肤症状 最常见,常为主要诊断依据 血管纤维瘤 90%有,常在2～5岁时分布于双颊及下颌部、前额、眼睑、鼻部,可见火罐网,对称散发,为淡红色或红褐色坚硬蜡状丘疹,按之 可褪色,大小针尖至蚕豆大 由过度增生的结缔组织 和扩张毛细血管所组成

临床表现 --皮肤症状 色素脱失斑 绿色颗粒状皮斑 发生率85% 叶形、卵圆形或不规则形白斑 躯干及上下肢均可出现,在紫外线下更明显 临床表现 --皮肤症状 色素脱失斑 发生率85% 叶形、卵圆形或不规则形白斑 躯干及上下肢均可出现,在紫外线下更明显 绿色颗粒状皮斑 发生率20% 多见于腰及下背部皮肤 局部增厚而粗糙略高出皮肤 灰褐色,直径自几毫米至5～6cm

临床表现 --皮肤症状 指(趾)甲下纤维瘤 发生于青春期 自甲沟长出 有时为本病惟一的皮肤损害 可见牛奶咖啡色素斑,皮肤纤维瘤等

临床表现 --皮肤症状 鲨鱼皮样斑 10岁以内患者发生率40% 好发于躯干,尤其是腰骶部 为微隆起的柔软表面凹凸不平的淡黄色斑块,如鲨鱼皮样 临床表现 --皮肤症状 鲨鱼皮样斑 10岁以内患者发生率40% 好发于躯干,尤其是腰骶部 为微隆起的柔软表面凹凸不平的淡黄色斑块,如鲨鱼皮样 直径1～8cm 本质是结缔组织痣

鲨鱼皮样斑

临床表现 --神经症状 癫痫发作及智力低下是本病的特征 癫痫发作 可在疾病早期,皮肤损害或颅内钙化之前几年出现 表现为任何发作形式 临床表现 --神经症状 癫痫发作及智力低下是本病的特征 癫痫发作 可在疾病早期,皮肤损害或颅内钙化之前几年出现 表现为任何发作形式 起初可能为婴儿痉挛症,以后转变为全身性发作或部分性发作 有些可仅有癫痫发作而无其他临床表现

临床表现 --神经症状 智力减退 60%～70%有不同程度的 常在2～3岁即出现,甚至更早 临床表现 --神经症状 智力减退 60%～70%有不同程度的 常在2～3岁即出现,甚至更早 有智能障碍者几乎均有癫痫发作,智力正常者则70%有癫痫发作 癫痫发生年龄早更易出现智能减退 极少数仅有智能减退而无癫痫发作

临床表现 --神经症状 亦有表现为人格和行为异常、情绪紊乱和精神异常者 偶尚有肢体瘫痪、共济失调、不自主动作等症状 临床表现 --神经症状 亦有表现为人格和行为异常、情绪紊乱和精神异常者 偶尚有肢体瘫痪、共济失调、不自主动作等症状 少数病人因室管膜下小结节阻塞脑脊液循环通路而发生脑积水及颅内高压表现

临床表现 --其他 视网膜晶体瘤 特征性表现之一 常位于眼后极 临床表现 --其他 视网膜晶体瘤 特征性表现之一 常位于眼后极 呈黄白或灰黄色,圆形或椭圆形,表面稍隆起而不规则,边缘呈齿轮状,大小为视盘的一半至两倍 随年龄增大而增多趋势

临床表现 --其他 常合并其他脏器肿瘤如骨肿瘤、心脏和肾肿瘤或畸形、肺囊性纤维肿瘤,心横纹肌瘤、口腔纤维瘤或乳头状瘤等 临床表现 --其他 常合并其他脏器肿瘤如骨肿瘤、心脏和肾肿瘤或畸形、肺囊性纤维肿瘤,心横纹肌瘤、口腔纤维瘤或乳头状瘤等 尚发现有甲状腺、胸腺、乳腺胃、肠、肝、脾、胰腺、肾上腺、卵巢膀胱和子宫等器官肿瘤

临床表现 --其他 肾脏表面可见多个乳白色脉管平滑肌瘤结节

临床表现 --其他 心脏错构瘤--横纹肌瘤,为常见的并发症

并发症 肾功能衰竭 心力衰竭 癫痫持续状态 呼吸衰竭等

诊 断 常染色体显性遗传家族史 典型皮脂腺瘤、3个以上色素脱失斑、癫痫发作包括婴儿痉挛、智能减退 头颅X线片,在50%～70%位于顶区颅内钙化,出生时常不存在,至儿童期渐出现 如CT检查发现颅内钙化灶及室管膜下结节可确诊 若伴肾或其他内脏肿瘤、EEG检查常有高峰节律紊乱也有助于诊断

诊 断 标 准 主要指标 1.面部血管纤维瘤 2.多发性指(趾)甲纤维瘤 3.脑皮层结节(组织学证实) 4.室管膜下结节或巨细胞星形细胞瘤(组织学证实) 5.多发性室管膜下钙化结节伸向脑室(放射学证实) 6.多发的视网膜星形细胞瘤 Pampiglione G, J Neurol neuro-surg psychiat, 1976, 39:666

二级指标 1.心脏横纹肌瘤(组织学或放射学证实) 2.其他视网膜错构瘤或无色性斑块 3.脑部结节(放射学证实) 4.非钙化性室管膜下结节(放射学证实) 5.鲨鱼皮样斑 6.前额斑块 7.肺淋巴血管肌瘤病(组织学证实) 8.肾血管肌脂瘤(组织学或放射学证实) 9.结节性硬化症多囊肾(组织学证实）

三级指标 1.色素脱失斑 2.皮肤"纸屑样"色素脱失斑 3.肾囊样变(放射学证实) 4.乳牙或恒牙不规则的牙釉质破坏凹陷 5.直肠息肉错构瘤(组织学证实) 6.骨囊性变(放射学证实) 7.肺淋巴血管肌瘤(放射学证实) 8.脑白质"移行痕迹"或灰质异位(放射学证实) 9.牙龈纤维瘤 10.肾以外器官血管肌脂瘤(组织学证实) 11.婴儿痉挛

诊断标准 1.确诊本病 1条主要指标；或2条二级指标；或l条二级指加上2条三级指标。  3.怀疑为本病 1条二级指标或2条三级指标。 

实验室检查 脑脊液正常 蛋白尿和镜下血尿提示肾损害 X线片:50%～70%病人头颅顶区颅内钙化 CT检查:脑内多发性结节 脑电图:常有高峰节律紊乱

治疗 无特异性治疗方法 对症治疗如控制癫痫发作 婴儿痉挛可用ACTH治疗 应用脱水剂降低颅内压 脑脊液循环受阻可手术治疗 面部纤维血管瘤可行整容术

预后 进展缓慢 部分患者预后不良,多数患者可存活数十年 对症治疗可提高生活质量 主要死亡原因:肾衰、心衰、癫痫持续状态、呼吸衰竭等并发症

预防 遗传咨询 避免近亲结婚 携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等,防止患儿出生

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