昏迷的诊断与治疗 江苏省中西医结合医院急诊科 张晓震

一、昏迷的定义及严重程度分类 定义：昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。 分类：根据昏迷的程度可以分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。

（角膜反射，对光反射，咳嗽反射， 吞咽反射，腱反射） 无意识(自发动作) 躲避 反应 各种生理反射 （角膜反射，对光反射，咳嗽反射， 吞咽反射，腱反射） 病理反射 生命体征（呼吸，脉搏，血压） 浅昏迷 有 疼痛刺 激出现 存 在 可有 平稳 中度昏迷 明显减少 强烈疼 痛刺激 出现 减 弱 深昏迷 消失 任何刺激均无反应 消 失 可有或 消失 有改变 BACK

二、昏迷的发病分类及原因 产生昏迷的原因主要分为二大类 ： 颅内病变-------颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等 颅外病变-----能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和脑部以外的器官疾病，当影响脑细胞代谢而引起昏迷时统称为代谢性脑病。 NEXT

根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫三种。 颅内病变 根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫三种。 局限性： 幕上病变 半球病变：颅内压↑→脑疝（继发性上脑干损害）。 中线病变：累及第三脑室后部、底丘脑、丘脑内侧核群。 幕下病变 脑干局限性病变：直接累及上行网状激活系统。 颅后窝占位病变→颅内压↑→脑疝（继发性脑干损害）。 弥漫性病变 广泛性脑水肿→颅内压↑； 细菌、病毒感染侵犯脑膜和脑部； 脑部神经元广泛弥漫变性缺失。 BACK

颅外病变 BACK 1、系统性损害： 肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等 心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严重心律紊乱等 胰性脑病 糖尿病性昏迷 低血糖性昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象，垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷，肾上腺危象 物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 水电解质紊乱、酸碱平衡失调。 BACK

颅外病变 BACK 2、中毒性脑损害： （1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye综合征、流行性出血热、伤寒和败血症 （2）药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类等 （3）农药中毒 （4）有害气体中毒（一氧化碳等） （5）有害溶剂中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等） （6）金属中毒 （7）动物及植物毒素中毒（鱼胆、毒蛇、河鱼，木薯、白果、毒变甘蔗等） BACK

三、昏迷的程度及其判断标准 由于引起昏迷的病因、病理过程、病变部位和范围的不同，昏迷病人可呈现不同的临床形式。 临床可将其程度分为轻、中、重度。 昏迷的程度目前较通用Glasgow昏迷量表， 简称GCS（Glasgow Coma Scale） 1974年英国Glasgow首创昏迷程度评定表； 1978年经过修订后称为Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表， 现介绍如下。 （Glasgow总分15分，最差3分。Glasgow-Pittsburgh 总分35分，最差7分。 ） NEXT

Glasgow昏迷评分表 睁眼反应 计分 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 刺激能定位 刺激睁眼 2 语无伦次 刺激时躲避 不能睁眼 1 仅有声叹 刺激时屈体 不能言语 刺激时过伸 肢体无活动

BACK Glasgow-Pittsburgh评分表 分级 评分 Ⅰ睁眼动作 3两侧反应不一样 3 1自动睁眼 4 4大小不等 2 2言语呼唤睁眼 5无反应 1 3刺痛睁眼 Ⅴ脑干反射 4刺痛后不睁眼 1全部没有消失 5 Ⅱ言语反应 2睫毛反射消失 1有定向力 3角膜反射消失 2对活混乱 4头眼及眼前庭反射消失 3不适当用语 5上述反射均消失 4不能理解语言 Ⅵ抽搐 5无语言反应 1无抽搐 Ⅲ运动反应 2局部性抽搐 1能按吩咐做肢体活动 6 3阵发性大发作 2肢体对疼痛有局部反应 4持续性发作 3肢体有屈曲逃避反应 5松弛状态 4肢体有异常屈曲 Ⅶ自主呼吸 5肢体伸直 1正常 6肢体无反应 2周期性 Ⅳ对光反射 3中枢过度换气 4不规则或低换气 2迟钝 5无 BACK

引起昏迷的脑部病变部位和常见病因 BACK 脑部病变部位 昏迷常见病因 局限性病变 幕上 半球病变 中线病变 幕下 脑干局限性病变 颅内血肿（硬膜外、下；脑内血肿）；脑梗死； 中线病变 脑肿瘤；脑脓肿； 脑寄生虫（囊肿、肉芽肿） 幕下 脑干局限性病变 脑干梗死；脑干出血；脑干肿瘤 颅后窝占位病变 小脑出血；小脑脓肿；小脑肿瘤 弥 漫 性 病 变 颅内 颅内感染（脑膜炎、脑炎）、脑震荡、广泛性脑损伤蛛网膜下腔出血、EP发作后昏迷、脑部变性病 代谢性脑病 缺血、缺氧、低血糖、辅酶缺乏；体温调节障碍；内分泌疾病（如糖尿病昏迷）；水电解质代谢障碍；癌性脑病；内源性中毒：尿毒症；肝性昏迷；肺性脑病等；外源性中毒：CN抑制剂；麻醉剂；CO；酒精；氰化物等。 BACK

昏迷病人的重点观察及检查内容 BACK 判断意识障碍的程度 对痛的刺激、言语的反应及回答、自发动作与会话等 眼球 瞳孔大小、对光反应、眼球运动，尤其是眼脑反射、眼前庭反射等 生命体征 呼吸、血压、脉搏、体温等 颅内压增高 眼底、血压、脉搏、脑压等 EEG、脑干听觉诱发电位等 CT、脑血管造影 血液化学检查 血气、pH、电解质、糖、BUN、肝功等 腰穿检查脑脊液 其它 ECG、中心静脉压、血分析、尿分析、血中药剂浓度的测定等 BACK

五、昏迷的治疗 病因治疗 对症治疗

昏 迷 褥疮 脑水肿 抗休克 脱水剂 呼吸支持 对症治疗 水电解质紊乱 营养 缺氧 颅内病变 抽搐 全身病变 体温调节异常（高温或低温） 口腔炎、结膜炎 吸入性肺炎 并发感染 大小便失禁或潴留 颅内病变 全身病变 病因治疗 苏 醒 剂 脑代谢赋活剂 大脑皮层& 发生高度抑制 昏 迷 呼吸衰竭 循环衰竭 脑水肿 抗休克 脱水剂 呼吸支持 对症治疗

一、病因治疗是治疗昏迷的根本措施。 如颅内细菌感染应积极控制感染；脑脓肿，应选用致病菌 敏感的抗生素,并适时地反复穿刺、导管引流、脓肿切开引流或 脓肿摘除；结核性脑膜炎应尽快给予抗TB治疗；霉菌引起的脑 膜炎（隐球菌性脑膜炎），应积极给予抗霉菌药物（如两性霉 素B）治疗。 如颅内肿瘤、外伤性血肿，明确诊断后应积极手术治疗或 并用化疗或放疗； 如低血糖应给于高张葡萄糖（50%葡萄糖液）等。糖尿病 酸中毒所致，应给予胰岛素治疗和补液。 水电质和酸碱平衡失调所致的意识障碍，应迅速给予纠正。 急性中毒所致，应及时查明中毒原因，采取有效的清除毒物 和解毒措施等。 及时针对病因进行有效治疗，可明显改善预后，有的可获得 良好的康复。

二、对症治疗 A、抗循环衰竭 B、抗呼吸衰竭 C、脑保护剂 D、促醒剂 E、脱水剂 F、高压氧治疗 G、加强护理对症、减少合并症

窒息

呼吸与窒息 （一）呼吸 生命的基本特征是新陈代谢。新陈代谢过程需要不断地消耗氧并产生二氧化碳。人体为了维持正常的新陈代谢，就需要不断地从外界环境摄取氧和排出体内的二氧化碳。这个过程，就称为呼吸。

呼吸全过程包括三个环节 1．外呼吸即肺呼吸:是指外界环境与血在肺部进行的气体交换。它包括肺与外界空气的气体交换；肺泡与血液之间的气体交换两个过程。 2.血液的运输:氧和二氧化碳由血液进行运输。 3．内呼吸即细胞呼吸：指血液或组织液与组织细胞之间的气体交换。

（二）窒息 由于呼吸过程的障碍，使体内缺氧和二氧化碳蓄积，引起人体生理机能的紊乱状态称为窒息。因窒息而导致的死亡称为窒息死。

根据呼吸过程不同环节的功能障碍可将窒息分为外窒息和内窒息。 外窒息：即外呼吸发生障碍，空气中的氧气不能吸入肺泡，以致血液无法从肺泡中摄取氧气。同时，血液中的二氧化碳又不能排入肺泡，以致空气和血液无法在肺泡中交换气体，从而发生窒息，称为外窒息。多见于呼吸道受压迫和堵塞所引起的呼吸功能障碍。

内窒息：即血液运输或内呼吸发生障碍，血液携氧能力下降导致供给组织细胞的氧气不足；或者血液中氧气虽然充足，但组织细胞不能摄取利用时，导致组织细胞无法从血液或组织液中摄取足够的氧气、同时细胞产生的二氧化碳无法排出至血液，从而发生的窒息，称内窒息。主要见于某些毒物中毒、严重贫血、组织内血液淤滞等情况。

据窒息的原因、机制和病理过程，一般可将窒息分为以下六类： 1．机械性窒息：机体因机械性外力的作用下，阻碍外呼吸过程而产生的窒息。如：压迫颈部或胸腹部，异物堵塞呼吸道等引起的窒息。 2．缺氧性窒息：此种情况常见在高山、高空的空气稀薄处，或在塌陷的坑道，密闭的房室内，因氧气不足而引起窒息。

3．中毒性窒息：由于毒物作用于机体，可以使人体中的血红蛋白变性或功能障碍，或使呼吸肌、呼吸中枢功能障碍，或细胞内氧化酶功能降低，或改变细胞膜的通透性，引起红细胞对氧气的运输能力及组织细胞对氧的摄取和利用障碍等，从而导致窒息。 4．电性窒息：电流作用于人体，使呼吸中枢受抑制或呼吸肌痉挛而引起的窒息。

5．病理性窒息。由于机体内在疾病而引起的窒息，如呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒症或某些传染病都可以引起窒息。 6．新生儿窒息。新生儿由于母体子宫收缩过强，致使胎盘供血障碍；脐带受压、胎盘早期剥离等，从而使胎儿在子宫内缺氧。娩出后一分钟以后仅有心跳而无呼吸，此为新生儿窒息。

（二）外窒息常见病因 1.舌后坠 2.喉梗阻 3.气管阻塞 4.掩埋 睡眠时上气道狭窄，软组织及舌根松弛、后置，使气道阻塞而发生窒息，多见于肥胖者和有鼻部疾患者睡眠时。 2.喉梗阻 喉的急性炎症、外伤、肿瘤、异物、药物过敏等，可使喉腔受压变窄、腔内阻塞或喉头水肿而发生窒息。 3.气管阻塞 大咯血病人、严重的反流误吸、气道的异物、压迫气道的临近组织器官肿瘤、肺部感染及肺水肿时壅塞于气道的分泌物（泡沫痰）、溺水时气道内的海水、河水等均可导致气道阻塞而发生窒息。 4.掩埋 由矿井坍塌、塌方等意外事故，及雪崩、地震房屋倒塌等自然灾害造成掩埋引起的窒息。

外窒息临床特点： ①有明显的呼吸困难； ②频死感、昏迷； ③口唇、皮肤青紫； ④气道高位梗阻，吸气可见“三凹征”

诊断－1.病史询问 误吸？ 异物？ 呼噜？ 排痰？ 炎症？ 外伤？

诊断－2.临床表现 （1）症状：典型的症状为突然出现剧烈呛咳、气急、憋闷、出汗、吸入性呼吸困难、濒死感、黑矇、昏厥、严重者抽搐、昏迷等。 （2）体征：患者面色青紫或苍白，可有“窒息痛苦表情”，即表情十分痛苦，用手掐住自己的颈部。 （3）辅助检查 纤维喉镜或支气管镜

鉴别诊断 1.支气管哮喘：①有长期反复发作病史；②主要表现为呼气性呼吸困难；③两肺布满哮鸣音；④支气管解痉剂有效。 2.心源性哮喘： ①既往有心脏或高血压病史；②有诱因可循如劳累、情绪激动、用药不当或突然停药等；③坐位、利尿、血管扩张剂有效④可检查到心脏病的相应体征。 3.自发性张力性气胸： ①呼吸困难发作前，往往有肺内压力增加的诱因，如剧烈咳嗽、屏气、大笑等；②一侧突发胸痛；③气胸体征：望诊患侧胸廓饱满；触诊气管向健侧依偎、语颤减弱或者消失；听诊呼吸音减弱或消失。

急救原则 迅速通畅呼吸道 改善肺的通气和换气功能 纠正缺氧 挽救生命

舌后坠窒息处理 1.立即托起下颌，打开气道，施行口对口人工呼吸。 2.口咽通气、气管插管，必要时人工呼吸机辅助呼吸。 3.病因治疗 采用便携式通气机于家中长期使用；减肥；积极治疗鼻咽部疾病等。

咽喉梗阻窒息的处理 1.急性喉炎、药物过敏所致喉头水肿者 选用有效抗生素、应用糖皮质激素及抗过敏药物减少粘膜水肿，仍无改善则采用环甲膜穿刺、气管插管或气管切开及通畅呼吸道。 2.异物卡喉：海姆立克(Heimlich)手法 3.喉及邻近组织器官肿瘤 一旦出现喉梗阻，则应先行气管切开，再行病因治疗。

气管阻塞窒息的处理 1.血液、血凝块、呕吐物致气管阻塞窒息 （1）体位引流：急救人员立即将窒息者置于俯卧体位，使上半身与地面呈45~90°，另一个人托起头部向背部屈曲，同时拍击背部，倒出气道及肺内积存物。 （2）清除呼吸道内积存物：①开口器或压舌板撬开窒息者牙关，手缠纱布后直接挖掏口腔、咽部积血或呕吐物；②粗导管接吸引器刺激气道引起咳嗽反射，使气道内积存物咳出或直接将气道内容物吸出。 （3）必要时行紧急气管插管或气管切开。

1.抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部 。2.一手握拳，将拳头的拇指一 侧放在病人胸廓 上和脐上的腹部。 一、应用于成人 1.抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部 。2.一手握拳，将拳头的拇指一 侧放在病人胸廓 上和脐上的腹部。 3.用另一手抓住拳头、快速向上重击压迫病人的腹部。 4.重复以上手法直 到异物排出。

用于无意识的病人：使病人仰平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部用你的一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部，用你的身体重量，快速冲击压迫病人的腹部，重复之直至异物排出。

二、应用于婴幼儿 拍背法：救护人员将婴幼儿的身体骑跨在一侧的前臂上，同时手掌将其后头颈部固定，头部低于躯干。用另一手固定婴幼儿下颌角，并将其头部轻度后仰，打开气道。两手的前臂将婴幼儿固定，翻转呈俯卧位，将支撑婴幼儿头、胸部的手臂支撑在自己的大腿上方，用另一只手拍击婴儿两肩胛骨之间的部位，迅速拍击４～５次，使其吐出异物。

胸部或腹部推击法：在拍背之后，将婴儿翻转，面朝上，托住其头部、背部，可将婴幼儿抱坐在抢救者膝上，用两个手指尖按压胸部或腹部４次。 反复的交替进行拍背法和胸部或腹部推击法，直至异物排出。连续数次进行拍背法和胸部推击法后，将手指放进小儿口腔内舌上方，仔细观察口腔内有无异物，必须在见到异物后，才能轻柔地扫动手指，把异物抓住拿出。

四.溺水窒息 （1）通畅呼吸道：立即清除口鼻腔内泥沙、水草等阻塞物，保持呼吸道通畅。 （2）将呼吸道及胃内的水倒出：方法有：医生取单膝跪位，将溺水者腹部置于医生膝部，使头向下，用前臂挤压其背部使呼吸道及胃内的水倒出；将溺水者腹部置于医生肩上，抱住其两腿，快步奔跑，将积水倒出；从溺水者后面抱住其要腹部，背向上，头下垂，摇晃挤压，以利排水。 （3）心肺复苏：对心跳呼吸停止者，应立即行心肺复苏。

护理观察