重点传染病防治知识 第三十三讲 授课老师：邓 琳 上海交通大学医学院

传染性非典型肺炎 infectious atypical pneumonia

概 述 传染性非典型肺炎是一种由新的冠状病毒引起的、人类普遍敏感的、新的急性呼吸系统传染病，具有极强的传染性，主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。

临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、干咳少痰和乏力、腹泻为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫，可造成肝脏、心脏等脏器的损伤，严重者可致死亡。白细胞正常或减少；胸片呈不规则渗出阴影；本病是自限性疾病，绝大多数患者预后良好，治疗上主要对症支持治疗。

2002 年11月，我国广东省发现并报告首例非典型肺炎，并迅速传播。 2003 年3 月12 日，WHO发布全球警告，认为同样的疾病在香港和越南出现，并将这种具有极强的呼吸道传染性疾病命名为严重急性呼吸综合征( severe acute respiratory syndrome，SARS) 。

SARS是一种新的呼吸道疾病，具有传染性强等特点。 我国医务工作者将其命名为“传染性非典型肺炎”。在全球实验室的合作努力下，很快明确了引起该疾病的病原为一种新型冠状病毒(coronavirus, SARS2CoV) 。 SARS是一种新的呼吸道疾病，具有传染性强等特点。

一、病原学

冠状病毒（coronavirus） 是一类单股正链RNA病毒。电镜下，病毒的包膜有突起呈日冕或皇冠状，故于1968年得以命名。1975年国际病毒命名委员会确定设立冠状病毒科(coronaviridae)，下设冠状病毒属（coronavirus）。

冠状病毒基因组是已知的RNA病毒中最大的，约27～31kb，有3或4种结构性蛋白，即刺突蛋白S，膜蛋白M，小分子膜蛋白E，核衣壳蛋白N，及血凝素酯酶HE。 SARS冠状病毒的结构示意图

冠状病毒属包括人冠状病毒、猪传染性胃肠炎病毒、猪血凝性脑脊髓炎病毒、猫肠道冠状病毒，狗、牛、兔冠状病毒和禽传染性支气管炎病毒等，引起人和动物呼吸道、消化道和神经系统疾病。它们只感染脊椎动物。能感染人类的主要是人呼吸道冠状病毒和人肠道冠状病毒，分别引起人类上呼吸道感染和腹泻。

2003年4月16日，WHO宣布传染性非典型肺炎的病因是一种新型的冠状病毒，称为SARS相关冠状病毒(SARS-associated coronavirus, SARS-Cov)。 A、B为负染电镜， C、D为超薄切片电镜下的病毒

SARS冠状病毒是一种单股正链RNA病毒，其基因组全长含29206-29727个核苷酸不等，差异很小，氨基酸同源性则更高。 SARS病毒的S蛋白和M蛋白具有很强的变异性，而这两种蛋白质有助于病毒进入人体细胞，其中S蛋白具有多方面的功能，它与病毒侵入细胞的过程密切相关，并且是决定病毒抗原性的主要部位，能够刺激机体产生中和抗体和介导细胞免疫反应。

系统发生关系进化树分析表明，SARS病毒蛋白与已知的人类和动物冠状病毒差异较大。

SARS病毒特异性IgM和IgG 抗体在起病后约10～14d出现。IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失。IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，3个月后持续高效价。实验证明该抗体可能是保护性抗体，可以中和体外分离到的病毒颗粒。

SARS病毒能在Vero细胞和猴肾细胞中培养繁殖。将SARS病毒接种于猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变。

SARS病毒抵抗力较强，突出表现为耐低温，但不耐干燥和紫外线，对热及常用化学消毒剂敏感。在干燥塑料表面最长可活4d，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少4d以上。在4℃温度下培养存活21d，-80℃下的保存稳定性佳。但当暴露于常用的消毒剂或固定剂后即失去感染性。日常用的消毒剂（如75%的酒精） 5min就能使病毒失去感染活力， 含氯的消毒剂5min可以灭活该病毒。56℃加热90min，75℃加热30min能灭活病毒。

冠状病毒主要在冬季和早春流行。病毒感染的潜伏期一般为2至5天，平均为3天。

二、流行病学 （一）、传染源 患者是本病的主要传染源。急性期患者体内病毒含量高，且症状明显，如打喷嚏、咳嗽等，经呼吸道分泌物排出病毒可感染易感者。少数患者有腹泻，排泄物中也有多量病毒，可造成易感者感染。

重症患者频频咳嗽、医务人员行气管插管、呼吸机辅助呼吸时，病人的呼吸道分泌物可传给他人，成为主要的传染源。尤其值得注意的是，个别患者可造成数十甚至成百接触者染病，被称之为“超级传播者”。 “超级传播者” 的年龄构成主要是60岁以上的老年人，特别是合并有糖尿病或肾病的老年患者，这可能与老年患者免疫力低下、 体内 “病毒负荷”大于其他患者有关。

我国科学家发现SARS病毒基因与野生动物果子狸体内的冠状病毒基因核苷酸序列有99 我国科学家发现SARS病毒基因与野生动物果子狸体内的冠状病毒基因核苷酸序列有99.8%的同源性，提示这些动物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的传染源，但尚无确切证据。 如钟南山就支持这个观点

（二）、传播途径 飞沫传播： 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径。

2. 接触传播： 易感者通过密切接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它体液，或者接触被患者污染的物品，均可导致感染。

（三）、易感性和免疫力 人群普遍易感。发病者以青壮年居大多数，儿童较少见。患者家庭成员和收治本病的医务人员属高危人群。本病康复后尚无再次发病的报告，提示患病后可能获得一定程度免疫。

（四）、流行特征 本病本次流行发生于冬末春初。有明显的家庭和医院聚集发病现象。社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行。主要流行于人口密度集中的大都市，农村地区甚少发病。 2003年后曾有研究人员在收有SARS病毒标本的实验室染病的报告。

三、发病机制与病理 目前传染性非典型肺炎的发病机制尚不清楚。 SARS发病可能经过病毒侵入、复制阶段，过度免疫应答阶段和急性肺损伤几个阶段。

在SARS的发病中有两种因素起重要作用： 1、病毒本身的作用； 2、机体异常的免疫反应所导致的超敏损伤。

起病早期可出现病毒血症，从体外病毒培养分离过程中可观察到对细胞的致病性，推测在人体内的SARS病毒可能对肺组织细胞有直接的损害作用，炎症细胞及其释放的炎症介质及细胞因子均可导致细胞损害。

SARS患者发病期间CD4+和CD8+T 淋巴细胞均明显下降，表明细胞免疫可能受损，而临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反应，减轻临床症状。

肺部呈典型的ARDS改变。 双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿及透明膜形成。这一疾病的早期即可出现伴有透明膜形成的肺水肿，提示早期即有ARDS的征兆。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。

肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。在大多数患者肺泡灌洗液中可见到病毒颗粒。 电镜下肺组织改变以及病毒颗粒

四、临床表现 潜伏期1～16d，常见为3～5d。

83例SARS病例临床分析发现：所有患者都有发热，59%的患者有畏寒、寒战，38. 6%的患者有肌痛，74. 4%的患者有呼吸困难，81

起病急，以发热为首发症状，可有畏寒，体温常超过38℃，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程多为1～2周；伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹泻，常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。起病3～7d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿啰音。病情于10～14d达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略有活动则气喘、心悸，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发感染。

病程进入2～3周后，发热渐退，其它症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症的吸收则较为缓慢，体温正常后仍需2周左右才能完全吸收并恢复正常。

各种类型人群临床表现 轻型患者临床症状轻，病程短。 重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。 儿童患者的病情似较成人轻，主要以咳嗽为主，病程短，胸片表现也轻， 而且阴影吸收快。 有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。