肺炎支原体肺炎诊断与治疗 中的几个问题 2012.12.28 张莉
内容提要 肺炎支原体肺炎发病现状 近年来肺炎支原体肺炎特点 肺炎支原体肺炎诊断中应注意的问题 肺炎支原体肺炎治疗中应注意的问题 肺炎支原体肺炎的转归及预后
肺炎支原体肺炎的发病现状 肺炎支原体肺炎(简称MPP)是小儿社区获得性肺炎（CAP）的重要病原； 发病高峰为学龄前和学龄期儿童； 每隔3～8年可发生1次地区性流行； 近年来婴幼儿感染的报告逐渐增多。
近年来肺炎支原体肺炎特点 小年龄组病例增多； 重症（肺部病变重、有严重肺外合并症、伴有SIRS等） 、难治病例增多; X线改变出现早，多样，无特异性； 混合感染多见：支原体与衣原体、支原体与腺病毒、支原体与细菌等； 常年散发。
MPP诊断中应注意的问题
1、临床征象对病原学的提示 支原体下呼吸道感染特征 ---多见于学龄期儿童； ---多有咳嗽、发热、肺部罗音； ---部分患儿有喘鸣； ---关节痛、头痛； ---胸片呈肺间质性浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。
2、诊断中注意三个“不平行” 症状与体征不平行 ---症状重，肺部体征不明显； 肺部体征与X线改变不平行
3、肺外并发症 临床症状轻微（甚至缺如）； 以肺外并发症起病； 多种并发症同时存在且突出，掩盖原发病表现。
4、关于病原学诊断（1） 目前常用方法 ---培养法：准确，无助于早期诊断。 ---血清学抗体检测方法：目前国内外应用最多。 ---抗原检测法 ---核酸检测法：灵敏度高，可用于早期诊断，技术条件要求严格，尚未广泛开展。
4、关于病原学诊断（2） MP-IgM抗体检测 影响检测结果的因素：患儿年龄、机体免疫状况、感染程度、病程长短等。 高滴度阳性与临床症状的关系：文献报道抗体滴度越高，临床症状越重、发热持续时间长、胸片表现较重（易出现大片阴影或胸腔积液）。
5、MPP的影像学特征（1） 组织病理学特点：从气管到呼吸性细支气管的上皮细胞、肺泡上皮、血管和淋巴管周围的间质均可受累，——X线改变的多样性。
MPP的影像学特征（2） 无固定模式：间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等； 以上改变可独立或同时存在，或1处病变吸收，另一处病变出现； 部分伴有胸腔积液，可成为首发症状； 胸片诊断对病原学提示性差。
6、MPP的气管镜所见 支气管粘膜充血、水肿； 粘液分泌物附着； 部分肺段通气不畅； 管壁粘膜小结节样突起； 管腔开口炎性狭窄，闭塞等。
MP肺炎气管镜下表现
MP肺炎的气管镜下所见
7、MPP的肺功能改变 限制性通气功能障碍 阻塞性通气功能障碍 混合性通气功能障碍 小气道功能改变 4~14岁患儿47例，肺功能异常35例，占74.5%（温州医学院附属育婴儿童医院）
MPP治疗中应注意的问题(1) 抗感染药物的选择： ---抗支原体药物首选大环内酯类， >8岁可选多西环素。 ---合并感染时，根据病原体不同选择药物（如合并SP感染可联合阿莫西林、第二代头孢菌素；合并阴性杆菌感染可联用第三代头孢菌素）。 ---尽可能明确病原，进行目标治疗。
MPP治疗中应注意的问题(2) 抗感染药物疗程： 体温下降，主要呼吸道症状明显改善3~5天； 平均2~3周，甚至更长； 充分考虑机体的免疫功能及组织的修复能力； 不易将肺部阴影完全吸收作为评估疗效和停用抗生素的指征。
关于难治性MPP（1） 包括以下三种情况： 病情较重，有肺外并发症，单用大环内酯类不能控制病情； 大环内酯类抗生素治疗3～4周体温正常，仍有咳嗽，肺部阴影持续存在； 伴有SIRS； 对大环内酯类抗生素耐药。
关于难治性MPP（2） 原因 诊断治疗延误：认识不足、婴幼儿病例、实验室检查； 重症病例或有肺内、外并发症； 引起气道高反应性，单用抗生素疗效不佳； 合并其它病原感染； 宿主因素：免疫损伤或免疫低下。
关于难治性MPP（3） 治疗选择： 重症者，联合用药（抗生素、激素、丙球、沐舒坦等），强调肺的保护、黏膜修复和免疫调节； 适当延长疗程，延长期内减量给药； 针对肺外并发症的治疗； 肺不张者，经气管镜局部治疗； 耐药者，用利福平。
MPP的支气管镜治疗 患儿，男，1岁1月。发热、咳嗽、气喘3天，无异物吸入史。查体：气管略向右移位，右上肺叩浊、呼吸音减低。 CRP45mg/L ESR39mm/h， 诊断：肺炎并肺不张（右上叶）
MPP的转归与预后 部分患儿遗留肺不张、支扩、闭塞性支气管炎等肺部后遗症，热程、胸腔积液、病变部位和类型、肺外并发症、抗体滴度是发生肺部后遗症的危险因素。 部分患儿日后可发生哮喘。
参考文献： 中华儿科杂志2007年2月第45卷第二期、第三期 临床儿科杂志2009年1月第27卷第1期 实用儿科临床杂志2009年2月第24卷第4期
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