异 位 妊 娠 新疆医科大学第一附属医院 妇产科教研室

定义 受精卵在子宫体腔以外着床--- 异位妊娠（Ectopic pregnancy）, 宫外孕（Extrauterine pregnancy）.

95%

输卵管妊娠

病因 输卵管炎症 输卵管黏膜炎 输卵管周围炎

病因 输卵管手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生育技术 避孕失败

病理结局 输卵管妊娠流产

病理结局 输卵管妊娠破裂

病理结局 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠

病理 子宫的变化 子宫增大、变软 子宫内膜蜕膜样变 A-S反应

临床表现 症状    停经    阴道流血    腹痛    晕厥和休克    腹部包块

临床表现 体征 休克表现， 下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（+） 盆腔检查：阴道少量积血，后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛或摇摆痛；子宫略大、质软，有漂浮感。子宫一侧或后方可触及包块，触痛明显。

诊断-辅助检查 妊娠试验 （β-HCG测定） 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查：金标准 子宫内膜病理检查

鉴别诊断 流产 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 急性盆腔炎 急性阑尾炎

治疗 治疗方法： 手术治疗：保守手术、根治手术， 药物治疗：米非司酮、氨甲蝶呤、中药治疗， 期待疗法：

药物杀胚治疗 ⑴生命体征平稳,无内出血征象, ⑵输卵管妊娠包块直径≤3cm, ⑶血β-HCG＜2000U/L, ⑷无药物治疗的禁忌症. 适应症： ⑴生命体征平稳,无内出血征象, ⑵输卵管妊娠包块直径≤3cm, ⑶血β-HCG＜2000U/L, ⑷无药物治疗的禁忌症.

异 位 妊 娠 新疆医科大学第一附属医院 妇产科教研室 韩英

临床病例讨论 Case 1 Case 2 小 结

病例1 患者，女，35岁，已婚，以“停经43天，下腹痛伴阴道少量出血7天”为主诉，于2006年6月8日入院。患者平素月经周期规律， 3-5/30天， LMP 2006-5-5。近一周无诱因出现间歇性下腹坠痛伴阴道少量流血，色暗红。入院当日查尿HCG(+)，G3P0， 人工 流产2次。既往有盆腔炎症病史。 。

体格检查： T36.6℃，P87次/分，R 21次/分，BP100/60mmHg，面色稍苍白，心肺听诊无异常。腹部平软，右下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及,麦氏点压痛（-）。

妇科检查： 外阴：已婚未产型，发育正常； 阴道：通畅，少量暗红色血染； 宫颈：光滑，口闭，少量暗红色血自宫颈口流出；无举痛； 子宫：前位，稍大，质软，活动可，无压痛； 附件：右侧囊性包块，界欠清，压痛（+）； 左侧附件未触及包块，无压痛。

辅助检查： 血β-HCG： 1200 mIU/L 血常规：Hb 98g/L, WBC 5.6*109/L B超：子宫稍大，宫内膜厚9mm，肌层回声均匀，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。

问题 1．该患者应考虑哪些临床诊断？ 2．应与哪些疾病进行鉴别诊断？ 3．如何进一步处理？

病例1 患者，女，35岁，已婚，以“停经43天，下腹痛伴阴道少量出血7天”为主诉，于2006年6月8日入院。患者平素月经周期规律， 3-5/30天， LMP 2006-5-5。近一周无诱因出现间歇性下腹坠痛伴阴道少量流血，色暗红。入院当日查尿HCG(+)，G3P0， 人工 流产2次。既往有盆腔炎症病史。 。

病例1 患者，女，35岁，已婚，以“停经43天，下腹痛伴阴道少量出血7天”为主诉，于2006年6月8日入院。患者平素月经周期规律， 3-5/30天， LMP 2006-5-5。近一周无诱因出现间歇性下腹坠痛伴阴道少量流血，色暗红。入院当日查尿HCG(+)，G3P0， 自然流产2次。既往有盆腔炎症病史。 。

体格检查： T36.6℃，P87次/分，R 21次/分，BP100/60mmHg，面色稍苍白，心肺听诊无异常。腹部平软，右下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，麦氏点压痛（-） 。

体格检查： T36.6℃，P87次/分，R 21次/分，BP100/60mmHg，面色稍苍白，心肺听诊无异常。腹部平软，右下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，麦氏点压痛（-） 。

妇科检查： 外阴：已婚未产型，发育正常； 阴道：通畅，少量暗红色血染； 宫颈：光滑，口闭，少量暗红色血自宫颈口流出；无举痛； 子宫：前位，稍大，质软，活动可，无压痛； 附件：右侧囊性包块，界欠清，压痛（+）； 左侧附件未触及包块，无压痛。

妇科检查： 外阴：已婚未产型，发育正常； 阴道：通畅，少量暗红色血染； 宫颈：光滑，口闭，少量暗红色血自宫颈口流出；无举痛； 子宫：前位，稍大，质软，活动可，无压痛； 附件：右侧囊性包块，界欠清，压痛（+）； 左侧附件未触及包块，无压痛。

辅助检查： 血β-HCG： 1200 mIU/L 血常规：Hb 98g/L, WBC 5.6*109/L B超：子宫稍大，宫内膜厚9mm，肌层回声均匀，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。

辅助检查： 血β-HCG： 1200 mIU/L 血常规：Hb 98g/L, WBC 5.6*109/L B超：子宫稍大，宫内膜厚9mm，肌层回声均匀，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。

初步诊断 ?

1、异位妊娠 2、宫内早孕流产?

诊断依据 停经，腹痛，阴道流血； 面色稍苍白，右下腹压痛； 妇检右附件区囊性包块，压痛（+）； 血β-HCG 升高； B超：子宫稍大，内膜厚，宫内未见孕囊，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。

鉴别诊断 ？

宫内早孕流产 黄体破裂 急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎

宫内早孕流产 支持诊断： 1、停经史、下腹痛、阴道流血； 2、子宫增大、变软； 3、妊娠试验阳性； 不支持诊断： 1、宫口闭，无妊娠物自阴道排出； 2、B超：宫内未见孕囊；

黄体破裂 支持诊断： 1、下腹痛； 2、妇检右附件区囊性增厚，压痛（+）； 3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。 不支持诊断： 1、停经，阴道流血； 2、血β-HCG 升高;

急性输卵管炎 支持诊断： 1、下腹痛； 2、右下腹部轻压痛； 3、B超：盆腔少量积液； 4、盆腔炎病史。 不支持诊断： 1、停经，阴道流血； 2、血β-HCG 升高; 3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶 4、血常规：WBC 5.6*109/L

卵巢囊肿蒂扭转 支持诊断： 1、下腹痛； 2、右下腹部轻压痛； 3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶。 不支持诊断： 1、停经，阴道流血； 2、血β-HCG 升高; 3、既往无卵巢囊肿病史；

急性阑尾炎 不支持诊断： 1、停经，阴道流血； 2、麦氏点压痛（-）； 3、血β-HCG 升高； 4、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶； 5、血常规：WBC 5.6*109/L 。

进一步处理 ？

1、宫腔镜检查; 2、阴道后穹隆穿刺； 3、腹腔镜检查。

治疗方案

向患者及家属交待病情，决定治疗方案。

药物杀胚保守治疗 ⑴生命体征平稳,无内出血征象, ⑵输卵管妊娠包块直径≤3cm, ⑶血β-HCG＜2000U/L, ⑷无药物治疗的禁忌症. 适应症： ⑴生命体征平稳,无内出血征象, ⑵输卵管妊娠包块直径≤3cm, ⑶血β-HCG＜2000U/L, ⑷无药物治疗的禁忌症.

严密观察病情变化: 监测患者生命体征、腹痛、阴道流血情况； 动态观察血β-HCG、B超、及血常规变化

病例2 患者，女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“人流术后两周，下腹痛2小时”入院。患者平时月经周期规律，5/30天，两周前因早孕行人流术，术中未见绒毛组织，术后阴道流血少，一周后干净。，今天无诱因突然右下腹撕裂样疼痛2小时，伴头晕，晕厥一次。

体格检查： T 36.6℃，P 97次/分，R 24次/分，BP 85/55mmHg，抬入病区，面色苍白，心肺听诊无异常。腹部稍膨隆，下腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。

妇科检查： 外阴：已婚未产型，发育正常； 阴道：通畅，少量分泌物，后穹隆饱满，触痛； 宫颈：光滑，口闭，举痛（+）； 子宫、附件：因腹肌紧张触及不清，右侧囊性包块，界欠清，压痛明显；左侧附件未触及明显包块。

辅助检查 B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，肌层回声均匀，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液。 血β-HCG： 2000 mIU/L;

问题 1．该患者应考虑哪些临床诊断？ 2．进一步做哪些检查？ 3．如何处理？

病例2 患者，女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“人流术后两周，下腹痛2小时”入院。患者平时月经周期规律，5/30天，两周前因早孕行人流术，术中未见绒毛组织，术后阴道流血少，一周后干净。，今天无诱因突然右下腹撕裂样疼痛2小时，伴头晕，晕厥一次。

病例2 患者，女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“人流术后两周，下腹痛2小时”入院。患者平时月经周期规律，5/30天，两周前因早孕行人流术，术中未见绒毛组织，术后阴道流血少，一周后干净。，今天无诱因突然右下腹撕裂样疼痛2小时，伴头晕，晕厥一次。

体格检查： T 36.6℃，P 97次/分，R 24次/分，BP 85/55mmHg，抬入病区，面色苍白，心肺听诊无异常。腹部稍膨隆，下腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。

体格检查： T 36.6℃，P 97次/分，R 24次/分，BP 85/55mmHg，抬入病区，面色苍白，心肺听诊无异常。腹部稍膨隆，下腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。

妇科检查： 外阴：已婚未产型，发育正常； 阴道：通畅，少量分泌物，后穹隆饱满，触痛； 宫颈：光滑，口闭，举痛（+）； 子宫、附件：因腹肌紧张触及不清，右侧囊性包块，界欠清，压痛明显；左侧附件未触及明显包块。

妇科检查： 外阴：已婚未产型，发育正常； 阴道：通畅，少量分泌物，后穹隆饱满，触痛明显； 宫颈：光滑，口闭，举痛（+）； 子宫、附件：因腹肌紧张触及不清，右侧囊性包块，界欠清，压痛明显；左侧附件未触及明显包块。

辅助检查 B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，肌层回声均匀，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液。 血β-HCG： 2000 mIU/L;

辅助检查 B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，肌层回声均匀，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液。 血β-HCG： 2000 mIU/L;

初步诊断 ?

1、异位妊娠？ 2、黄体破裂？ 3、失血性休克

诊断依据 人流术后两周，下腹痛2小时，晕厥一次。 人流术中未见绒毛组织 P 97次/分，BP 85/60mmHg，面色苍白，腹部稍膨隆，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张（+），移动性浊音（+）； 妇检阴道后穹隆饱满，触痛明显，宫颈举痛（+），右侧附件区囊性包块，压痛明显； B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液; 血β-HCG：2000 mIU/L;

进一步检查 ？

行阴道后穹隆穿刺. 急查血常规.

血常规：Hb 89g/L, WBC6.7*109/L,N 0.65, L 0.29 阴道后穹隆穿刺：抽出5ml暗红色血液，放置十分钟后未凝固。

如何处理？

纠正休克； 向家属交待病情； 决定治疗方案。

异位妊娠如何诊断？ 1、有正常性生活的育龄妇女， 2、停经6-10周， 3、尿妊娠试验阳性， 4、出现腹痛、阴道流血等症状 应高度怀疑异位妊娠；如通过用阴道B超检查，宫腔内没有见到胚囊，多数可确诊为宫外孕；对一些复杂的病例还要借助腹腔镜检查最后确诊。

异位妊娠的治疗？ 1、对生育要求； 2、患者的身体状况； 3、异位妊娠病灶的大小、位置； 4、对未育者在挽救病人生命的前提下最大限度的保留生育能力。 药物杀胚治疗法； 手术治疗； 期待治疗。

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