指導老師:陳玉如助理教授 學生姓名:M35鄭淑允 報告日期:103年2月26日 生物行為介入以癌症病人之角度介紹 指導老師:陳玉如助理教授  學生姓名:M35鄭淑允  報告日期:103年2月26日

內 容 大 綱 前言 生物行為介入之定義 生物行為模式的形成及介入機轉 生物行為介入之內容 比較生物行為介入與認知行為治療 之不同 生物行為介入實證之臨床運用 結論 參考文獻

前言 生物行為介入(Biobehavior intervention)於1970年開始運用於癌症病人身上，可以改善 病人的免疫系統、降低壓力、緩解憂鬱症狀、提升生活品質及生存率等，且已經有許多研 究證實是有效果的(Barbara L Andersen, Golden-Kreutz, Emery, & Thiel, 2009)，罹患癌症的病人比率持續上升 中，且很多病人需應對此疾病及治療過程所產生的壓力，許多研究證實壓力會導致長期的 心理適應困難(如憂鬱症狀)、免疫系統下降及健康恢復速度下降，而病人的生活品質因此 下降，造成社會成本增加等，生物行為介入對於壓力、適應社會、健康行為(如飲食、抽 菸)、治療的遵從性及健康是有利的，且可以提升T-cell免疫功能(Andersen et al., 2007;Andersen et al., 2004)，故生物行為介入對於癌症病人來說是一個重要的課題(Andersen, Kiecolt-Glaser, & Glaser, 1994; Thornton, Andersen, Schuler, & Carson, 2009)。

生物行為介入之定義 Biobehavioral在Webster字典上的解釋為與行為和生物 過程有關的相互作用，可以用來預防保健。

生物行為模式(Biobehavioral Model)及介入機轉

生物行為模式(Biobehavioral Model)及介入機轉 心理途徑(Psychological Pathways) 生物途徑(Biological Pathways) 行為途徑(Behavioral Pathways)

心理途徑(Psychological Pathways) 初次被診斷罹患癌症 1.癌症治療的困難 2.多種治療方式 3.害怕做化療，或化療產生的副作用(包括噁心及嘔吐等 4.親屬關係產生衝擊及影響 5.並且會有財政的危機且可能會失業 1.預期性的焦慮 2.心裡壓力 3.創傷後症候群 (Andersen et al., 1994)。 (Andersen et al., 1994)。

生物途徑(Biological Pathways) 癌症病人產生的壓力 1.自律 (autonomic)、2.內分泌(endocrine) 3.免疫(immune)系統的改變 賀爾蒙的釋放(如: 兒茶酚胺「catecholamines」、皮質醇「cortisol」、催乳素「prolactin」和生長激素「growth hormone」等) 病人免疫力會下降 (Andersen et al., 1994)。

行為途徑(Behavioral Pathways) 負向的健康行為會增加 1.使用酒精及藥物自我療癒 2.抽菸及咖啡因的攝取會增加 3.飲食習慣改變(喜歡的食物會改變) 4.睡眠障礙 因為上述種種的行為改變也會影響免疫功能，也會增加壓力賀爾蒙 (cortisol)的分泌，營養狀況的改善及運動可以提升免疫功能，降低感染 率，促進健康(Andersen et al., 1994)

生物行為模式(Biobehavioral Model)及介入機轉 故生物心理模式提供有效地了解癌症病人心理、生物及行為間的 關係(如圖二)，故若能藉由生物行為介入(Biobehavioral Intervention : BBI)降低病人的壓力、提升生活品質、增加正 向健康行為、降低負向行為及提升遵從行為，進而提升免疫功能 及病人的生活品質，預防疾病及感染的發生，增進病人的健康狀 態(Andersen et al., 2007; Andersen et al., 2004)。

圖二: Effects of stress and psychological processes on the tumor microenvironment

生物行為模式(Biobehavioral Model)及介入機轉

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之特點 皆為團體活動 一次療程約1.5小時 初期18個禮拜中持續每個禮拜一次(完成了18次) 接著在8個月內完成8次即可，一年內共26次(36小時)，有研究指出課程的次數會 影響病人成果的呈現 在環境上的設計是一致的(舒服的環境)，教室會放置一個舒適的躺椅，教室會在 課程開始30分鐘前先開放(故病人可以吃點心、喝咖啡及果汁等)，提供病人放鬆 心情的開始(Andersen et al., 2009)。

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 減輕壓力和提高生活品質（情緒調整;課程1-26 ） 改善生活品質（社會調整;課程:4-7 ， 21 ，22 ） 提升順從性（課程2-3，5，10-12，20） 增加健康行為（課程13-17 ， 24 ， 25 ） 維持之準備（課程17，18）

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 減輕壓力和提高生活品質（情緒調整;課程1-26 ） 1.向病人解釋Selye‘s General Adaptation Syndrome，此概念模式讓病人對癌症 產生的壓力反應及適應有所了解，並進行討論罹患癌症產生的壓力（如:診斷，​​手術， 選擇輔助療法），目標為提供當壓力產生時，學習如何適應及產生應對策略，然後 使用一個列表，幫助每一個病人，確定壓力的警告標誌：情緒（例:情緒低落及煩 躁）、行為（如無力/疲勞，記憶困難）和身體症狀（如:心悸、呼吸異常及頭痛）， 然後A（活動/事件）->B （信念/自我想法）->C（後果/感受和行為）模式提供解釋 了癌症常見的壓力反應(Andersen et al., 2009)。

壓力的警告標誌 情緒（例:情緒低落及煩躁） 身體症狀（如:心悸、呼吸異常及頭痛） 行為（如無力/疲勞，記憶困難）

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 減輕壓力和提高生活品質（情緒調整;課程1-26 ） 2.漸進性肌肉放鬆（progressive muscle relaxation:PMR），主 要訓練癌症病人面臨壓力應對的第一步驟，降低每天的張力，並 用於降低或控制癌症的治療症狀（如噁心，疲憊等;課程1-26）， 於第一個課程進行訓練，共執行45分鐘，放鬆16個肌肉群，並提 供病人錄音帶回家練習，並提醒需每週練習至少3次，每次20分鐘 (Bernstein & Borkovec, 1973)。

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 減輕壓力和提高生活品質（情緒調整;課程1-26 ） 3.訓練解決問題的能力（課程10-12），包括以下幾個階 段： 概述、定義和制定目標問題，產生解決方案，做出 決策，實施解決方案，和驗證所選的解決方案，學習的原 則為，小組成員相互合作解決兩種常見問題，如疲勞和時 間管理(Goldfried & Davison, 1976)。 Ｂ

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 改善生活品質（社會調整;課程:4-7 ， 21 ，22 ） 團體社會支持是治療的核心要素，當病人分享他們 對癌症的危機反應時，主要是培養應對、解決和適 應問題，更重要的是參與該組病人的感受，並獲得 團體的支持（即凝聚力），對治療結果非常重要 (Andersen, Shelby, & Golden-Kreutz, 2007)。

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 改善生活品質（社會調整;課程:4-7 ， 21 ，22 ） 1.訓練溝通技巧， 協助女性表達自己的思想、情感和需要從朋友和家人獲得支持。 2.協助病人獲得社交網絡，增加他們之間的聯繫，無論是透過人、電話或信件/電子郵 件，以及那些與他們感覺到極為接近，但沒有經常聯繫的人，鼓勵病人至少想到10個人， 接著病人用一個簡單的圖來表示他們之間的親密度，然後評估每個人提供情感及任務之 協助能力（例如幫助家務或照顧小孩等），然後病人依據他們目前的需求，試圖由他們 畫出的社交網路找出幫手，這項工作使病人明白他們並不孤獨，且了解他們可以由誰身 上獲得幫忙。 3.對社會關係（例如同事、朋友和醫生;家庭成員「小孩籍配偶」）進行了解(Andersen et al., 2009)。

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 改善生活品質（乳癌病人專用;課程8-9 ， 23 ） 本次課程是從團體獲得社會支持，乳癌病人的後遺症(如:身體的 變化、更年期的變化、荷爾蒙治療的症狀「例如陰道分泌物」、 化療所造成的脫髮等)及對性自尊的衝擊進行了討論，提供了正常 的性反應和女性性慾激素的資訊，並提供如何應對身體及性方面 的改變(Andersen & Elliot, 1993)。 Ｂ

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 順從性（課程2-3，5，10-12，20） 主要的策略包括提供有關疾病及治療的訊息，及可幫助的人（如社會支持），共四個步驟 : 1.提供病人疾病和治療的訊息，以減少不確定感，有助於醫療決策，提升順從性。 2.鼓勵病人使用放鬆技巧和分散注意力，以減少焦慮，應對之前或放療/化療治療期間產生 的壓力，控制事後症狀(Redd, Montgomery, & DuHamel, 2001)。 3.對健康專業照護者直接溝通，也教導病人使用輔助工具記住醫生的建議（例如筆記或錄 音）。 4.管理疲勞之能力，因為在病人接收放射/化療時，在4~6個月時會產生中重度疲勞，此時需 介入措施(Thornton, Carson, Shapiro, Farrar, & Andersen, 2008)。 Ｂ

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 健康行為（課程13-17 ， 24 ， 25 ） 1.首先需增加活動量，因運動提供了正向的健康行為、情緒的改 善及症狀減少，教導病人如何監測他們的心跳速率，並確定預計 訓練心跳速率之範圍，鼓勵他們增加日常活動量，至少每次散步 20分鐘，每週三次。教導資訊包括協助訂實際的活動目標，活動 和休息週期日誌，增加每日能量消耗，及如何面對運動之挫折 (Andersen et al., 2009)。

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 健康行為（課程13-17 ， 24 ， 25 ） 2.也提供病人ACS(American Cancer Society)的訊息，如練習手臂的活動，並在課 程上練習，要求病人納入個人活動計畫中。 在飲食衛教方面，在課程11及13中病人 必須寫下一天的飲食日記，於課程14中由營養師進行分析及總結，提供了脂肪和纖 維的攝入量，並建議避免速食（如加工肉類及快餐食品）或替代食品，以顯著減少 脂肪攝入，另外，營養師強調蛋白質攝取量的重要性，不但能提高能量，並有助於 手術恢復(Subar et al., 1992)。

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 健康行為（課程13-17 ， 24 ， 25 ） 在不良的健康行為上面，只有限制能改變病人的負向行為，如睡眠紊亂者， 提供睡眠衛生教育，建議增加白天活動及運動，在困難入睡及失眠時進行放 鬆訓練。在戒菸課程中，建議慢慢減少吸煙量，如果無法控制吸煙的慾望， 則提供轉介到戒菸中心(Andersen et al., 2004)。 Ｂ

生物行為介入 (Biobehavioral Intervention: BBI)之內容 維持之準備（課程17，18） 行為改變跨理論模式(Transtheoretical Model of Behavior Change)提供了 一個架構和方法，但沒有廣泛運用在控制癌症，這種概念常見於預防研究之 運用（如戒菸及乳房攝影篩檢）。人們經過五個階段的變化：無意圖（無意 改變），沉思（認真考慮改變），準備（採取措施來改變），動作（積極參 與有意義的變化），和維護（保持有意義的變化），當有變化時會經過這些 階段，並會達到決策平衡。在第18的課程中，病人使用了5個階段確定六個目 標之階段：放鬆訓練，堅持藥物治療，社會支持，飲食運動，和負向健康行 為。對每一個目標訂定最小標準（見表一）(Andersen et al., 2009)。

表一:BBI目標及組成要素 動作 維護 (Andersen et al., 2009)

比較生物行為介入與認知行為治療之不同 認知行為治療（CBT）是一種心理治療方法，主要是透過一系列以目標 為導向和明確系統的程序，來解決情緒失調(如憂鬱症及焦慮症等)、適 應不良行為和認知過程和內容，並結合行為和認知原則，這種技術承認， 有可能是無法通過理性思維來控制行為。認知行為療法被定義為一個獨 立的心理干預，病人建立自己的思想、情感或行動與當前或過去的症狀 做聯繫;介入措施應包括以下內容：病人監視自己症狀或復發症狀的思 想、情感或行為方面，及促進替代方法應對症狀、減少困擾和功能的改 善(Health., 2009)，BBI為解決癌症危機之概念，而CBT是解決“危機”（和慢 性）困擾的焦慮或憂鬱情緒之概念，它有詳盡記錄認知的改變，和系統 性監測每天的日常活動、困擾之情緒、思想和行為(Andersen et al., 2009)，以 下(表二)有生物行為介入與認知行為介入的措施比較。

比較生物行為介入與認知行為治療之不同 (Andersen et al., 2009)

生物行為介入之臨床運用 有一篇研究生物行為治療(BBI:Biobehavioral Intervention)合併認知行為治療 (CBT:Cognitive Behavior Intervention)運用於癌症病人患有憂鬱症之療效，結 果發現生物行為介入可以有效降低憂鬱症狀、疲憊及改善生活品質等，共有36位 診斷為憂鬱症之癌症病人參與，課程共20堂課，每次75分鐘的BBI及CBT課程，結 果測量包括Hamilton Rating Scale for Depression、 self-rated depressive symptoms (Beck Depression Inventory—Second Edition)、 cancer relevant symptoms (Fatigue Symptom Inventory )、Brief Pain Questionnaire 及 quality of life等(Brothers, Yang, Strunk, & Andersen, 2011)。

生物行為介入之臨床運用 2009年有一篇RCT的研究指出心理介入可以降低發炎標誌物(如white blood cell :WBC count及neutrophil count)，緩解憂鬱、疲倦及疼痛之症狀， 共納入了45個診斷為乳癌且合併憂鬱症的病人，共分為兩組，一組只有進 行評估，另外一組合併評估及心理介入，共進行了12個月，在一開始研究 前及分別於4、8及12個月時進行評估，評估項目包括了人口屬性、預後因 子(Tumor Size (cm) 、Stage、Nodes、ER/PR、Menopausal status、 KPS:Karnofsky Performance Status)及治療方式等(Thornton et al., 2009)

生物行為介入之臨床運用 學者於2008的一篇RCT研究中指出，心理介入可以提升乳癌病人的存活率， 共有227位乳癌病人參加此研究，在接受醫學治療前，病人先接受了心理及 行為測量，還有健康檢查，病人隨機分配至實驗組(評估及心理介入)及對 照組(評估組)，心理介入措施包括:降低壓力、改善心情、提高健康信念及 維持照護之遵從性等，經過了11年的追蹤，疾病復發率為29% (62/212)， 死亡率為 24% (54/227) ，在介入措施後發現可以降低復發的危險性 (hazards ratio:HR風險比為0.55; P=.034)，及降低乳癌的死亡率(HR為 0.44; P=.016)，可有效提升癌症病人的存活率(Andersen et al., 2008)。

生物行為介入之臨床運用 有文獻指出藉由心理介入可以降低癌症病人之壓力，並促進健康， 共227乳癌術後的病人參與研究，並隨機分至實驗組及對造組， 測量指標包括:心理(壓力)、生物(免疫)及健康成果 (performance status and evaluations of patient’s symptomatology, including toxicity from cancer treatment, lab values)，結果顯示心理介入措施組可以促進健康(Andersen, Farrar, et al., 2007)。

生物行為介入之臨床運用 有一篇meta analysis的研究納入了37篇研究，共納入了3120位 病人，發現心理介入措施可以改善癌症成人的生活品質，介入措 施包括:1.提供醫學或治療資訊(16% of all included studies)； 2.社會支持(12%)；3.應對技巧訓練(54%,如肌肉放鬆訓練、系統 性減敏法、生物反饋治療及行為矯正等)；4.心理測量(18%)等， 治療時間有大於12個禮拜及小於12個禮拜等，研究中指出超過12 個禮拜的效果會比較好(Rehse & Pukrop, 2003)。  

生物行為介入之臨床運用 Andersen及多位學者於2010年發表一篇文章，指出心理介入可以 降低癌症復發率及死亡率，共納入227位乳癌病人隨機分配至實 驗組(心理介入加評估)及對照組(評估)，介入措施包括:正向心 理、社會、免疫及健康信念，經過了11年的評估發現心理介入可 以降低復發率(Andersen et al., 2010)。

結論 生物行為介入已經證實可以降低癌症病人的壓力及憂鬱症狀， 提升生活品質及免疫力，降低死亡率並提高存活率，最終促 進病人身心靈健康，但比較少研究應用於其他病人身上，是 否可以運用生物行為模式(因疾病產生的壓力)，應用生物行 為介入於其它疾病，如憂鬱症及氣喘及創傷後症候群之病人 的應對能力上，希望以後有更多的研究證實生物行為介入的 療效，造福更多的病人。

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謝謝聆聽