咳 嗽 咳 痰 中国医科大学附属第一医院消化内科 李异玲

咳嗽是一种保护性反射动作。通过咳 嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等，因此如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。

咳嗽动作 的产生 咳嗽动作首先是快速短促吸气，膈下降，声门关闭，随即呼气肌、膈与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高，然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作与特别音响。

咳 痰 定义：借咳嗽动作将呼吸道内病理 性分泌物排出口腔外的病态 现象

痰的产生 正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因（微生物性、物理性、化学性、过敏性因素）使黏膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物（含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等）与黏液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰

咳嗽、咳痰的病因 1、呼吸道疾病：从鼻咽部至小支气管 整个呼吸道黏膜受到刺激时均可引 起咳嗽。 呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常 见的原因。

咳嗽、咳痰的病因 2、胸膜疾病：见于胸膜炎或胸膜受 刺激（如自发性气胸、胸腔穿刺） 等。

咳嗽、咳痰的病因 3、心血管疾病：当二尖瓣狭窄或 其他原因所致左心衰竭引起肺 淤血、肺水肿，或因右心及体 循环静脉栓子脱落引起的肺栓 塞时，肺泡及支气管内漏出物 或渗出物，刺激肺泡壁及支气 管黏膜，引起咳嗽。

咳嗽、咳痰的病因 4、中枢神经因素：从大脑皮质发出 冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意 引致咳嗽或抑制咳嗽反射。脑炎、 脑膜炎时也可以引起咳嗽。如皮肤 受冷刺激或三叉神经分布的鼻粘膜 及舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺 激时，可反射性引起咳嗽。

临床表现 1、咳嗽的性质:咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等。

咳嗽的时间与规律 突然出现的发作性咳嗽，常见于吸 入刺激性气体所致急性咽喉炎、气 管与支气管异物、百日咳、气管或 支气管分叉部受压迫（淋巴结结核 或肿瘤）等；

卧位咳嗽比较明显的可见于慢性左心功 能不全，夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺 结核患者，引起夜间咳嗽的原因，可能 与夜间肺瘀血加重及迷走神经兴奋性增 高有关。

长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸道 疾病，如慢性支气管炎、支气管 扩张、慢性肺脓肿、肺结核等。

咳嗽的时间与规律 慢性支气管炎、支气管扩张和肺脓肿等病，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咯痰。 周期性咳嗽可见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。

咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等 。 金属音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管 犬吠样咳嗽也称鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压 。 咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻痹患者。

痰的性状和量 痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。 痰的颜色有白色、黄绿色、铁锈色、粉红色、有无鲜血混杂等；

痰的性状和量 粘液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。 浆液性痰见于肺水肿。 脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。 血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致

伴随症状 肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴有高 热、胸痛； 支气管扩张症、肺结核（尤其是空洞性）、支气管 肺癌患者可伴咯血； 伴大量脓臭痰，将痰收集静置后出现明显分层现象 多见于支气管扩张症和肺脓肿患者； 伴随进行性体重下降需考虑有无支气管肺癌或结核等。

转 诊 当咳嗽原因诊断不清或者治疗效果不佳，咳痰较多较粘稠经一般的化痰治疗效果不佳甚至需要呼吸机治疗时要及时转诊。

咯 血 定义 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。

病 因 1、支气管疾病：常见有支气管扩张症、支 气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气 管炎等；少见的有支气管结石、气管- 病 因 1、支气管疾病：常见有支气管扩张症、支 气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气 管炎等；少见的有支气管结石、气管- 无名动脉瘘、支气管胸膜瘘、支气管腺 瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。

病 因 2、肺部疾病：常见有肺结核、肺炎、肺脓 肿等；较少见于肺淤血、肺梗死、肺寄 生虫病、尘肺、肺囊肿和肺大泡、肺霉 病 因 2、肺部疾病：常见有肺结核、肺炎、肺脓 肿等；较少见于肺淤血、肺梗死、肺寄 生虫病、尘肺、肺囊肿和肺大泡、肺霉 菌病（曲霉菌病、组织孢浆菌病、球孢 子菌病）、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着 症和肺出血-肾炎综合征等。

病 因 3、心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄， 其次是先天性心脏病所致肺动脉 高压或原发性肺动脉高压，另有 肺栓塞、肺血管炎、高血压病、动 病 因 3、心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄， 其次是先天性心脏病所致肺动脉 高压或原发性肺动脉高压，另有 肺栓塞、肺血管炎、高血压病、动 静脉畸形等。

病 因 4、其他疾病：包括血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、伴有肺血管炎的肺淋巴管平滑肌瘤病的微血管病的溶血性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症或绒癌肺转移。

病 因 5、外伤：肺挫伤，胸壁穿透伤，胸钝伤。 6、医源性因素：抗凝治疗，漂浮 （Swan-Ganz）导管，经气管吸引，经 病 因 5、外伤：肺挫伤，胸壁穿透伤，胸钝伤。 6、医源性因素：抗凝治疗，漂浮 （Swan-Ganz）导管，经气管吸引，经 胸和经支气管活检，锁骨大动脉-肺 动脉（Blalock-Taussing）吻合术。

咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺癌、 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜 咯 血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺癌、 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜 肺炎、肺脓肿、心脏病等 病变、胆道出血、胃癌等   出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等。 出血方式 咯出 吐出、可为喷射状 出血的血色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无，若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停止后仍 可持续数日 出血后痰的性状 常有血痰数日 无痰

临床表现 年龄：青壮年咯血常见于肺结核、支气管 扩张症、二尖瓣狭窄等。40岁以上 有长期吸烟史者，应高度注意支气 管肺癌的可能。儿童慢性咳嗽伴少 量咯血与低色素贫血，需注意特发 性含铁血黄素沉着症的可能。

临床表现 咯血量：每日咯血量在100ml以内为小量；100-500ml为中等量；500ml以上或一次咯血100-500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。

临床表现 颜色和性状：因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺梗死引起咯血为粘稠暗红色血痰。

伴随症状 1、咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺 脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺 旋体病、支气管肺癌等。 2、咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺 结核、肺梗死、支气管肺癌等。 3、咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体 肺炎。

4、咯血伴脓痰：见于支气管扩张症、肺 脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。 其中干性支气管扩张症则仅表现为反 复咯血而无脓痰。 5、咯血伴皮肤粘膜出血：可见于血液病、 风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流 行性出血热等。

6、咯血伴杵状指：见于支气管扩张症、 肺脓肿、支气管肺癌等。 7、咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、 肺炎球菌肺炎、肺梗死等。

转 诊 当咯血量较大经对症处理效果不佳，或者需要介入或手术治疗者应该及时转诊。

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