台灣健康政策之趨勢 中華民國醫師公會全國聯合會 蘇清泉 理事長/立法委員 103年4月12日(六) 台灣專科護理師學會 專題演講 台灣健康政策之趨勢 中華民國醫師公會全國聯合會 蘇清泉 理事長/立法委員 103年4月12日(六)

報告大綱 一、健保給付及護理人力 二、護理勞動時數 三、專科護理師相關修法 四、醫療刑責合理化與醫療糾紛處理及醫療事故補償 法(草案) 五、醫療暴力與修法 六、長期照護規劃 七、防疫與護理 八、結語：醫療團隊緊密合作

一、健保給付及護理人力

健保提升護理照護品質 醫院總額99-103年提升住院護理照護品質 預算執行情形及護理人力增加情形 預算約78億元 增加護理人力約3900人(尚未含102及103年) 99-102年全民健康保險提升住院護理照護品質方案 歷年方案重點 品質指標報告 護理人力 通過醫院評鑑人力標準 補助新增護理人員數（含實習護理師） 補助「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」住院護理費點數

醫院總額99-102年提升住院護理照護品質預算執行情形及執行概況 資料來源：100年7月26日、101年7月31日、102年7月23日醫院及其他預算專案計畫 執行成果報告

99-102年預算執行情形及護理人力增加情形 99年 100年 101年 102年 103年 總預算數 8.325億元 10億元 20億元 執行率 100% 87.3% 99.7% - 護理人員增加數 1,184(人) 1,709(人) 1,069(人) 人員 成長率 1.34% 1.92% 1.18%

99年預算執行情形

99年執行概況 品質指標 99年第1、2季品質指標登錄及上半年滿意度共有396家院所登錄，登錄率為87%。第3、4季品質指標登錄及下半年滿意度共有403家登錄，登錄率為88%。 護理人員數 98年已參與本方案之院所共計增加1,184人（成長1.34%），其中醫學中心增加222人（成長0.71%），區域醫院增加908人（成長2.45%），地區醫院增加29人（成長0.16%），精神專科增加25人（成長1.24%）。

100年預算執行情形

100年執行概況 品質指標 100年第1、2季品質指標登錄及上半年滿意度共有487家院所登錄，登錄率為97%，100年第3、4季品質指標登錄及下半年滿意度共有478家登錄，登錄率為96%。 護理人員數 100年已參與本方案之院所共計增加1,709人（成長1.92%），其中醫學中心增加674人（成長2.16%），區域醫院增加769人（成長2.01%），地區醫院增加229人（成長1.29%），精神專科增加37人（成長1.80%）。

101年預算執行情形

101年執行概況 品質指標 總計有502家醫院參與本項試辦計畫，101年第1、2季品質指標登錄及上半年滿意度共有469家院所登錄，登錄率為93%，第3、4季品質指標登錄及下半年滿意度共有417家登錄，登錄率為83%。 護理人員數

101年執行概況 護理人員數 101年已參與本方案之院所共計淨增加1,069人（成長1.18%）。另101年增加實習護理師之人數統計，101年有效實習護理師計有1,073人，因101年以前並無實習護理師相關報備統計，無法列入101年護理人員淨增加數之計算，僅供參考。

101年執行概況 護理人員數

99-102年 全民健康保險 提升住院護理照護品質方案

99年方案內容 品質指標報告 醫院於每季次次月20日前填報前季岀院病人數中曾發生跌倒意外人數、院內感染、壓瘡發生人數及出院病人數，並於每年2月20日及8月20日前填報1次護理服務滿意度，每半年結算1次，每次支給3萬元。 護理人力 依醫院評鑑相關護理人力設置標準所議定之每位護理人員每月服務量，計算每月實際所需相關護理人力後，以全院登錄之護理人員數/前開計算之護理人數之比值結果，並按月依各層級醫院數納入獎勵之比率由多到少排序前70 %者（換算院所家數時，小數點無條件進入），以每月申報住院護理費(全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章第三節各類病床護理費)支付標準加成6%獎勵。

100年方案內容 品質指標報告 護理人力：同99年方案 填報前季岀院病人數中曾發生跌倒意外人數、院內感染、壓瘡發生人數、出院病人數以及年資3個月以上護理人員離職率與該院2年以上年資護理人員比率等資料，並於每年2月20日及8月20日前填報1次護理服務滿意度，每半年結算1次，每次支給5萬元。 護理人力：同99年方案

101年方案內容 品質指標報告：同100年方案。 通過醫院評鑑人力標準 補助新增護理人員數（含實習護理師） 以醫院評鑑人力基準1.3.7之C1~C9的護理人力作標準(精神專科醫院採用精神科醫院評鑑6.1.2.2護理人力作標準)，達到C、B、A標準之醫院以每月申報住院護理費(全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章第三節各類病床護理費)支付標準加成獎勵。 補助新增護理人員數（含實習護理師） 地區醫院及各層級離島醫院增加人員每位保障點值補助36萬元。 其餘每人每年補助金額上限為25萬點，採浮動點值計算（每點不高於一元）。 差別給付醫院層級之認定以101年1月1日之醫院評鑑等級為全年計算基礎。 標準 獎勵金 C 加成6% B 加成7% A 加成9%

102年方案內容 品質指標報告：同前年方案。 通過醫院評鑑人力標準 補助新增護理人員數（不含實習護理師） 以醫院評鑑人力基準1.3.7之C1~C9的護理人力作標準(精神專科醫院採用精神科醫院評鑑6.1.2.2護理人力作標準、慢性醫院依設置標準)，達到C、B、A標準之醫院以每月申報病床護理費(全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第一章第三節各類病床護理費，不含本方案補助住院護理費點數)支付點數加成獎勵。 加成獎勵同前年。 補助新增護理人員數（不含實習護理師）

102年方案內容 4.補助「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」住院護理費點數 代碼 名稱 補助點數 03026K 一般病床（床/天）–護理費 24 03027A 03029B 03030K 經濟病床（床/天）–護理費 03031A 03033B 03034K 嬰兒病床--護理費 30 03035A 03036B 03058K 急性精神一般病床（床/天）–護理費 03059A 03060B 03064K 急性精神經濟病床（床/天）–護理費 03065A 03066B 03070K 慢性病床（床/天）–護理費 22 03071A 03072B 4.補助「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」住院護理費點數

二、護理勞動時數

100年國內護理時數調查 調查時間：100年1月1日1月31日 計458家醫院，回收201家，回收率43.89% 科別 醫學中心(n=17) 資料來源：中華民國護理師士公會全國聯合會 科別 醫學中心(n=17) 區域醫院(n=43) 地區醫院(n=141) 平均 人床比 護理時數 一般 急性病房 0.52 2.64 0.49 2.57 0.72 3.71 兒科病房 0.58 3.03 0.62 3.31 2.55 精神科 0.56 2.86 0.46 2.19 0.28 1.56 加護病房 2.51 12.66 2.5 11.94 0.21 10.78

100年國內護理時數調查(續) 科別 醫學中心(n=17) 區域醫院(n=43) 地區醫院(n=141) 燒傷加護病房 3.00 13.62 3.51 10.38 - 嬰兒室 0.81 4.63 1.00 7.36 0.87 4.37 NBC中重度 1.21 6.11 1.42 6.67 2.26 6.47 呼吸照護中心 (RCC) 1.83 10.02 1.63 7.87 1.05 5.64 呼吸加護病房 (RCW) 0.73 3.29 0.72 3.17 0.45 2.65 資料來源：中華民國護理師護士公會全國聯合會

三、專科護理師相關修法

專科護理師的臨床角色與工作內涵 臨床角色:直接照顧者、教育者、諮詢者、協調者、 和品質維護者。 工作內涵:包括病史訪談與身體評估、教育病人、家屬和醫事人員、提供諮詢、向病人和家屬解釋病情、病程分析、轉介病人、出院準備服務、出院追蹤和執行醫療輔助行為，甚至執行須具醫師資格始能執行之醫療業務（如開立醫囑、拔除引流管…等等）。

專科護理師的臨床成效 (一) 對病人之照護有極大之助益 1. 提升醫病關係 2. 加強病人家屬的教育 3. 提升病人照護的滿意度 4. 提升病人照護品質 5. 安撫病人和家屬情緒 6. 連結病人需要的照護資源 7. 提供病人連續性照護 8. 提供病人不適症狀的緩解 (二)減低病人照護成本 (三)加強護理人員的教育

專科護理師執業法源困境 目前我國專科護理師已有教育、考試、訓練及任用之規範，並於各層級醫院執行醫療和護理的相關業務。 美中不足者為專科護理師之執業範圍並不明確，依據衛福部之行政函釋，專師之執業範圍僅包括協助醫師執行醫學諮詢、病情說明、開立檢驗單與領藥單、書寫病程紀錄單，然在現行實務上，專科護理師在醫師指示下執行醫療業務之現象，所在多有，然而此情形恐使專科護理師執業遊走於密醫罪之法律邊緣。

醫病雙贏---專科護理師執業範圍之立法 保障病人的健康與安全+專科護理師執業安全 為避免專科護理師觸犯密醫罪，有必要性與迫切性明確訂立執業範圍，賦予專科護理師於醫師指示下執行醫療業務之法源，專科護理師學會建議增訂護理人員法第二十四條第三與第四項: 第三項 「專科護理師得執行第一項業務，並得於醫師指示下執行醫療業務。 第四項「前項所稱醫師指示下執行之醫療業務，由中央主管機關另以辦法訂定之。

護理人員法第24條增訂第3項及第4項修正建議對照表 醫師公會全聯會建議修訂版本 專科護理師學會建議修訂版本 第24條 護理人員之業務如左： 一、健康問題之護理評估。 二、預防保健之護理措施。 三、護理指導及諮詢。 四、醫療輔助行為。 前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。」 專科護理師得執行第一項業務，並應於醫師指示下執行醫療業務。 前項所稱醫師指示下執行之醫療業務，由中央主管機關另以辦法訂定之。 專科護理師得執行第一項業務，並得於醫師指示下執行醫療業務。

四、醫療刑責合理化與 醫療糾紛處理及醫療事故補償法(草案) 四、醫療刑責合理化與 醫療糾紛處理及醫療事故補償法(草案)

醫療現況:醫療糾紛逐年增多 醫事審議委員會歷年受委託鑑定件數 資料來源 衛生福利部

醫療糾紛案件中八成為刑事案件 76-101年受委託鑑定案件訴訟性質比例 資料來源 衛生福利部

推動醫療刑責合理化 為合理規範醫事人員因醫療糾紛所應擔負之刑事責任，衛福部研擬「醫療法」第82條之1修正草案: 醫事人員執行醫療業務，以故意或違反必要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者為限，負刑事責任。但屬於醫療上可容許之風險，不罰。 前項注意義務之違反，應以該醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷。 於101年12月18日送請立法院院審議，期能紓緩醫療體系人力失衡問題，並期使緩和醫病關係，促進社會和諧。

建立醫療糾紛處理與醫療事故補償制度 為促進醫病關係和諧，改善高風險醫療科別執業環境，並提升醫療服務品質及病人安全，衛福部研擬「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案，並經行政院審查竣事，已於101年12月18日送請立法院審議。 透過「強化調解機制」、「提供及時補償」，「建立事故通報及除錯」三大主軸設計，促進病人權益之保護 立法院社會福利及衛生環境委員會業於102年1月、4月及10月進行逐條審議，草案全文已經審查過1次，通過41條、保留16條。

辦理生育事故救濟試辦計畫 為維護醫病雙方權益，提供孕產婦生產風險保障，改善婦產科醫療專科人力減少問題，於101 年10 月1 日正式開辦「鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫」，試辦3 年。截至102 年12 月底止，已受理143 件生育事故案件之申請，初步審定案件計123 件，共救濟9,931 萬1,815 元。

初步成效與未來方向 實務面:多元解決醫療糾紛 法律面:視立法情形審慎因應 推動醫療糾紛處理法案立法及試辦生育事故救濟補償制度，在醫院、各縣市政府調解委員會及法界的共同努力下，醫療糾紛件數大幅減少11%，其中產科相關案件減少77%，減少醫療糾紛的壓力，使得住院醫師更樂於走進婦產科。 未來方向 實務面:多元解決醫療糾紛 法律面:視立法情形審慎因應

醫療暴力與修法

醫療暴力層出不窮 各縣市衛生局通報全國急診室暴力案件 資料來源 衛生福利部

相關規範裁罰 效果不彰 累計690件通報案中僅1.6%依醫療法開罰 資料來源 衛生福利部

前線醫護直接受害

前線醫護直接受害(續)

加強立法規範 嚇止醫療暴力 103年1月29日已完成醫療法第24條及106條之修法並公告，規定任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，妨礙醫療業務之執行，致生危害醫療安全或其設施，而違反上開規定者，警察機關應協助排除或制止；如涉及刑事責任者，應移送該管檢察官偵辦。同法亦規範醫療機構應採必要措施，以確保所有醫事人員執行醫療業務時之安全。

現行醫療法第24條及第106條條文 第24條 醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛生及安全。 為保障病人就醫安全，任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，妨礙醫療業務之執行，致生危害醫療安全或其設施。 醫療機構應採必要措施，以確保醫事人員執行醫療業務時之安全。 違反第二項規定者，警察機關應協助排除或制止之；如涉及刑事責任者，應移送該管檢察官偵辦。 第106條 違反第二十四條第二項規定者，處新台幣三萬元以上五萬元以下罰鍰。如觸犯刑事責任者，應移送司法機關辦理。 毀損醫療機構或其他相類場所內關於保護生命之設備，致生危險於他人之生命、身體或健康者，處三年以下有期徒刑、拘役或新台幣三十萬元以下罰金。 對於醫事人員執行醫療業務時，施強暴、脅迫，足以妨害醫事人員執行醫療業務者，處三年以下有期徒刑、拘役或新台幣三十萬元以下罰金。 犯前項之罪，因而致醫事人員於死者，處無期徒刑或七年以上有期徒刑；致重傷者，處三年以上十年以下有期徒刑。

新修法規 保障醫護權益

強化相關配套機制 未來除加強宣導新修正後之醫療法規範外，各醫療院所也應採取一切必要措施以確保醫事人員執行醫療業務時之安全，並強化醫院本身的反暴力措施如：嚴格執行門禁管制、警民連線、24小時保全、明顯空間區隔，並加強人員教育，提高警覺，以使護理人員從事醫療業務不致有所恐懼，提供護理人員安全之執業環境，共同維護全民安定有序之就醫權利。

五、長期照護規劃

台灣社會趨向老年化 根據世界衛生組織（WHO）的定義： 高齡化社會（aging society）：65歲以上老年人口比率超過人口7%的國家 高齡社會（aged society）：65歲以上老年人口比率超過人口達14%的國家 超高齡社會（hyper-aged society）：65歲以上老年人口比率超過人口達20%的國家 台灣地區2011年老年人口已達10.8%，除了繼續朝向高齡社會（aged society）的方向前進外，推估到2056年時就可能會增加至37.5%。

各國65歲以上老年人口占總人口比率 我國人口老化速度較世界各國更為快速 資料來源：「中華民國2012年至2060年人口推計」簡報，行政院經濟建設委員會，2012。

台灣社會少子化嚴重 台灣2008年平均總生育數剩下1.05個，遠低於美國2.1人、法國1.9人、英國1.8人，甚至還少於鄰近的新加坡1.4人、日本1.3人，以及韓國的1.1人，成為世界上生育率倒數第一名的國家。 預計至2024年，人口將進入零成長時代，嬰兒出生數與死亡人數同為19萬人，總人口開始步向衰退。同時，65歲以上老年人將占總人口的19.3％，之後台灣將進入「超高齡」社會，每五人當中就有一名老人。

長期照護制度之急迫性 人口結構之改變也將造成勞動力與照顧人力的萎縮，家庭照顧機制將面臨更加嚴峻的挑戰，老人照顧與醫療需求，將會是家庭與社會龐大的負擔。 長期照護有其迫切性的需求，且建立醫療體系與長期照護體系的連結，進而發展持續性與全人性照護是未來推動衛生福利政策的重點。

我國長照制度發展三階段 第一階段 長照十年計畫 第二階段 長照服務法 長照服務網 第三階段 長照保險

長期照顧服務法立法進展 立法院社會福利及衛生環境委員會初審通過「長期照顧服務法」，保留條文交由黨團協商。 立法院第8屆第4會期社會福利及衛生環境委員會102年12月26日第31次全體委員會議及103年1月6日、1月8日第34次全體會議逐條審查「長期照顧服務法(草案)」，目前包含行政院版在內共計有18個不同版本草案，目前全部條文業已初審完畢，保留條文7條，擬再開公聽會汲取意見，並交由黨團協商。

長照人力資源現況分析 第一線服務人力多於機構式服務，其居家及社區式照護人力及訓練均較不足 依據99年底調查，所訓練之照顧服務員就業狀況： 39.6%於長照機構服務【護理之家或老福機構(29.9%) 、身障機構(9.7%) 】 18.3%於醫院服務 *資料來源： 衛生福利部照護司

105年完成長照人力培訓，補足人力缺口 未來長照專業人力需求增加，包含護理人員：

爭取新增長期照顧「其他服務方式」 現行長期照護服務提供方式如上圖所示。草案第8條規定長照服務之提供方式，主張增加第五款：「其他經中央主管機關公告之服務方式」，所謂其他服務方式例如：喘息服務，家屬照顧病患須休息時，可由照管中心或機構替代。

居家式照顧—居家護理需求增加

未來醫療與長照應緊密結合 未來長照應可參酌日本制度，長照服務機構應與醫療機構明確建立合作關係由醫師定期支援，或達一定床位規模以上，必須至少配置一名醫師，為個案提供及時且適切的醫療服務與醫療專業建議，以減少長照個案出現急性併發症，減輕醫療保險與長照保險的負擔。

服務貿易協議Q&A 之管道？ 答：臺灣不承認大陸地區的醫師、藥師、護理師、營 養師、復健師等醫事人員的學歷，更不允許大陸 一、開放陸資來臺是否會成為大陸醫事人員來臺工作 之管道？ 答：臺灣不承認大陸地區的醫師、藥師、護理師、營 養師、復健師等醫事人員的學歷，更不允許大陸 地區醫護人員來臺執業。

服務貿易協議Q&A 二、是否成為大陸醫事人員在臺之訓練基地？ 答：臺灣並未開放對大陸醫事人員之培養、亦不開放大 陸醫事人員來臺考照、不開放大陸醫事人員來臺執 業，即便陸資新捐助設立之醫院，仍應依現行規範 辦理，不會成為在臺之訓練基地。

服務貿易協議Q&A 三、護理人員是否會成為兩岸服務貿易協議下的受害者 ？ 答：臺灣並未開放大陸的護理人員來臺工作，因此不會 排擠本國人員的就業機會。醫院的負責院長須為我 國醫師，僅能聘用臺灣的護理人員，反而增加偏遠 及醫療資源不足地區本國醫事人員就業機會。

服務貿易協議Q&A 四、依服貿協議捐助新設立之醫療財團法人醫院將調動 資深護理師至大陸？ 1.目前大陸已經單方面開放我國醫師及護理在陸執業，但迄今 未見醫師或護理師大量赴陸執業，如果祗是要招攬台灣的醫 事人員，根本不必開醫院多此一舉。 2.在台灣開醫院就必須遵守相關法律，如未來依服貿協議捐助 新設立之醫療財團法人醫院調動醫事人員，亦須依勞基法規 定徵得當事人同意，始能進行調動。 3.台灣護理人員的薪資待遇均遠優於大陸，如果護士本人不同 意而被要求強迫輪調大陸，將可能留不去所有護理人員。

服務貿易協議Q&A 五、大陸廉價醫師來台取代專科護理師？ 答：臺灣並未開放對大陸醫事人員之培養、亦不開放大 陸醫事人員來臺考照、不開放大陸醫事人員來臺執 業。 專科護理師在台灣是經過進階考試通過的護理師， 大陸醫師根本不可能在台灣做專科護理師，違反護 理人員法。

服務貿易協議Q&A 六、開放陸方投資不會造成老人及身障機構「營利化」 ？ 答：依我國社福法規規定，老人及身障福利機構不得以 營利為目的，服貿協議開放之小型老人及身障機構 ，須依我國法規接受政府高度監督管理，也不得以 營利為目的，陸資投資比例須低於50%且不具控制 力。

服務貿易協議Q&A 七、「陸資合夥」社福機構「仍舊不會營利化」？ 答：合夥係二人以上互約出資之共同經營行為，但仍須 依我國社福法規規定以非營利方式，經營老人及身 障機構。

服務貿易協議Q&A 八、開放陸方投資老人及身障機構不會犧牲弱勢權益？ 答：服貿協議僅開放陸資，並未開放大陸人士來臺從事 照顧服務工作，且機構負責人須為我國國民，並受 政府高度監督管理，不會犧牲弱勢權益。

六、防疫與護理

預防接種業務 接種疫苗之目的：「預防勝於治療」 預防接種業務為護理人員重要工作之一環 當醫護人員「以病患為中心」做考量時，有醫師在 場檢查與確認對病患及護理人員而言，是最安全的 標準作業程序。 偏遠地區因人口稀少，醫療資源難以充足，古早開始是資深公共護理師、醫療傳教士或修女在山村海角，無私的愛與奉獻，靜靜地照亮著醫療荒原。

新生兒猝死與疫苗接種之關係 民國92年南投縣某衛生所公衛護士依照衛生署行政命令，幫2歲幼童接種疫苗，不幸發生猝死，且被檢查官以違反「醫師法」，對此名公衛護士求刑10個月，引起全國公衛護士拒打疫苗。 民國95年南投地方法院依衛生署公函確認衛生所護士執行公衛預防接種，得視同在醫師指導下或依據醫師處方執行醫療行為，判處衛生所護士及衛生局局長無罪。

修法以配合公共衛生政策之執行 傳染病防治法二十八條 主管機關規定之各項預防接種業務及因應疫情防治實施之特定疫苗接種措施，得由受過訓練且經認可之護理人員施行之，不受醫師法第二十八條規定之限制。 前項預防接種施行之條件、限制與前條預防接種紀錄檢查、補行接種及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。

展望 落實以病人為中心之醫療照護並保障醫護人員之人身安全與工作安全

七、醫療團隊緊密合作

醫事人員數呈逐年成長 醫事人員 (總人員數) 西醫師 護理人員 其他 91年 150,288 31,511 79,931 38,846 101年 217,781 40,897 117,804 59,080 91VS101增減率 45% 30% 47% 52% 資料來源 衛生福利部 *依醫師公會全聯會資料103年2月底西醫師人數為43,531人

醫療屬團隊合作 醫事人員應團結一致 面對健保總額預算日益捉襟見肘、醫療五大科及護理人力嚴重短缺、醫病關係緊張等現狀，以及因應第三方團體的監督挑戰，醫護界更應團結一致。 期許未來各醫事人員團體應加強合作，推動各專業的創新與提升專業能力，共同為民眾的健康福祉把關。

謝謝聆聽! 建議!

護理人員法第24條增訂第3項及第4項修正建議 醫師公會全聯會建議護理人員法第24條修正說明如下： 為避免專科護理師觸犯密醫罪，賦與專科護理師於醫師指示下執行醫療業務之法源，有助於保障其執業安全及民眾醫療安全。 依衛生福利部函釋，醫師法第28條所稱之「醫療業務」，係指凡以醫療行為為職業而言，不問是主要業務或附屬業務，凡職業上予以機會，為非特並多數人所為之醫療行為均屬之。醫療業務之診斷、處方、手術及施行麻醉等醫療行為，係屬醫療業務之核心，應由醫師親自為之。其餘醫療輔助行為得在醫師就特定病人診察後，由各該醫事人員本其專門職業法規所規定之業務，依照醫囑執行。 醫療行為僅得由醫師執行，非具醫師身分者，執行醫療業務皆為「輔助」執行相關業務，應依「醫囑」執行之。爰建議增訂第三項規範，專科護理師仍「應」於醫師指示下執行醫療業務。

衛生福利部社會及家庭署新聞稿

新聞媒體報導

新聞媒體報導(續) 新聞來源：台灣新生報