地區醫院如何提昇護理作業之病人安全管理暨實例分享 病患辨識管理 異常事件通報機制管理暨分析改善措施 馬淑清

病人安全-美國 近年來有關病人安全相關的調查研究發現： 住院病人發生醫療錯誤率約在2.9－3.7﹪。 住院病患受到醫療傷害佔3.5﹪。 其中約有8.8－13.6﹪的醫療錯誤事件導致病人死亡。 美國每年死於醫療疏失的人數約在44,000人至98,000人左右，相對於同年國民主要死因分析中，排名第八，遠高於每年因交通意外事故死亡的人數，也高於死於乳癌的人數。

病人安全-台灣 台灣每年住院約235萬人次，依美國之住院病患受到醫療傷害率3.5﹪估算，約有8萬人可能在接受醫療過程中，會受到醫療傷害。 其中有2萬人是因為醫療疏失引起之傷害，而有3000人會發生醫療糾紛。 （譚開元，2003）

病人安全的概念 病人安全(Patient Safety) ：對於健康照護過程中所採取必要的措施，來避免或預防病人不良結果或傷害，包括預防錯誤(error) 、偏差(bias)與意外(accident) 。 病人安全的目的『在使病人免於因醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害』

2006年美國病人安全年度目標 提升病人辨識的正確性 提升醫護人員間溝通的有效性 改善用藥的安全性 消除手術部位錯誤、病人錯誤、術式錯誤 提升臨床警示系統的有效性 減少健康照護相關的感染風險 確保病人持續性照護之用藥正確性及完整性

2006年美國病人安全年度目標(續) 減少病人因跌倒造成傷害的風險 降低老年人罹患流行性感冒及肺炎的風險 降低手術失火的風險 基層醫療院所層級需要執行適當的病人安全目標與要求 病人安全策略應含鼓勵病人及其家屬主動參與病患照護 避免因健康照護造成的壓瘡

2005年病人安全6大工作目標與策略（2004年目標修訂對照表）

提升病人辨識的正確性 無論是給藥、輸血、採血、特殊的臨床檢查、及其他治療或執行照護時，應使用至少兩種辨識病人身份的方法（不含病人的房號或床號）。 在執行任何侵入性的處置之前，要對病人、處置、部位做最後的確認，並做成適當的書面記錄。這些確認的程序需透過主動溝通的技巧達成。

本院推動過程 2004年1月護理部指派「護理品管委員會」負責推動病人辨識正確計畫： 2004.01制訂「病人辨識執行辦法」規範相關單位執行標準與流程。並舉辦相關之在職教育訓練。 2004.01擬定病人辨識執行指標計畫、進行監測、分析結果、及採取行動追蹤改善成果等工作。

本院推動過程(續) 2004.03協助非住院單位(門診、急診、血液透析室)與各特殊病房（ 精神科、嬰兒室）制定正確辨識病人之辦法。 2005.04由傳統以不同顏色手圈辨識性別之概念，推出以不同顏色手圈作為感染防治辨識之計劃。 目前配合行動護理站之推展，積極研擬無線辨識系統（Radio Frequency Identification , RFID）運用於病人辨識之可行性。

病人辨識執行策略 以主動溝通方式確認病人 至少有兩種以上辨識病人身份之方法 正確的治療、在正確的時間，依正確的途徑給予正確的病人。

病人辨識執行時機 病人接受侵入性治療（如：管路置放、輸血…等）、給藥或檢驗時。 採檢病人血液檢體、標本時。 病人接受手術前。

病人辨識執行時機 (續) 輸送或協助病人執行以下活動時： 送至開刀房待行手術。 前往檢查單位（如：放射科、檢查室、核醫科…等）。 前往專科單位或治療室接受會診或治療時（如：復健科、放射腫瘤科、高壓氧治療科、牙科、耳鼻喉科、婦產科…等）。 輸送病人住院或轉床。

病人辨識工具及使用說明 辨識工具（如手、腳圈等）之功能在於輔助主動溝通之進行，並作為各類特殊狀況（如：感染途徑）之辨識。 辨識工具資料可包括：病患姓名、出生年月日、身分證字號、病歷號或其他可由辨識對象（或照護者）說出病人之資料至少兩項。

病人辨識工具及使用說明(續) 對於急診、住院及接受門診手術之病人，經確實核對身份後，應立即佩帶辨識工具。 各項辨識工具的書寫時應在與病患或家屬確認辨識資料後，方可完成填寫。 辨識工具（如手、腳圈等）應於住院期間隨時配戴，如有斷裂、污損無法辨識等情形應立即更新。

辨識工具：手、腳圈 出生年月日 病人姓名 病歷號碼

血流感染病人：配戴紅色手圈，床頭卡貼紅色標籤 與手圈同色之 IV管路星期標籤

接觸性感染病人：配戴淡藍色手圈，床頭卡貼淡藍色標籤 與手圈同色之IV管路星期標籤

呼吸道感染病人：配戴粉紅色手圈，床頭卡貼粉紅色標籤 與手圈同色之IV管路星期標籤

病人辨識執行辦法- 意識清醒之病人 依病人手（腳）圈資料以反問法詢問病人，回答之內容(至少二項)須與手圈資料相符。  依病人手（腳）圈資料以反問法詢問病人，回答之內容(至少二項)須與手圈資料相符。 二項身份辨識資料應屬於病人「個別的」辨識資訊，兩種辨識方式中所謂的「辨識」，是指可辨識出病人身份的方式，而非只要有兩種不同的資料來源就算有辨識。

病人辨識執行辦法- 意識清醒之病人(續) 經主動與患者溝通需要之治療或檢查，並與書面資料(例如：醫囑單、輸血申請單、抽血檢驗單、病人標籤、給藥及治療紀錄單…等)上之病人身分進行核對是否正確。 再次核查病人所需接受之侵入性治療、處置（如：特殊照護、輸血、及檢體採檢等）及給藥內容是否正確無誤，方可執行。

病人辨識執行辦法- 無法回應或意識不清之病人 兒童或已入睡之病人適用 有家屬者，應請家屬提供病人姓名、及出生年月日…等辨識相關資料。 無家屬者，則使用床頭卡核對手圈資料（手圈上需記錄病人姓名、出生年月日、病歷號） 其他辨識步驟與重點同意識清楚的病人辨識。

病人辨識執行辦法- 認知功能缺損，無照護者陪伴之病人 住院時除佩掛手（腳）圈外，應製作特殊識別證（內容需有病人之近照，並註明病人具體的特徵如：刺青、刀疤、截肢…等）作為輔助辨識工具 。 並將病人之近照貼在病歷內，多一種核對的方法。 其他辨識步驟同無法回應或是意識不清且無家屬者。

病人辨識執行辦法- 身分不詳之病人 急診掛號會給予使用無名男（或無名女），並依不同之掛號時間點做標示。 護理人員使用這些暫時性的代號做為核對病人的佐證。 其他辨識步驟同無法回應或是意識不清且無家屬者。

病人辨識執行辦法- 因接受特殊治療照護，無法由家屬陪伴時 加護、隔離病房及精神科住院適用 。 辨識工具的選擇除使用手（腳）圈外，應視病人情況考慮使用特殊標記之可行性（如：肢體水腫無法佩帶手、腳圈時，可標記於膠布後貼於病人服上，或精神科病人可將病人特徵書寫於查房記錄單） 視病人意識狀態進行辨識方法的選擇。

特殊單位病人辨識執行辦法 -門診 門診辨識病人工具主要以IC健保卡及有照片之證件，所執行之處置及治療仍需配合醫囑處方箋及處置單的核對。 門診護理人員（佐理員）發給病人（或照顧者）處方箋及處置單、或注射室執行針劑注射時，需以主動溝通方式核對病患處方箋上資料至少二項正確。

特殊單位病人辨識執行辦法 -急診 急診辨識病人工具與住院病患相同，均以手圈及床頭卡為主。病患身份不詳時，急診掛號會給予使用「無名男」或「無名女」，並依不同之掛號時間點做標示。 護理人員在採檢、執行治療處置及輸送病人前，需依一般病人辨識方式執行病人身份辨識。

特殊單位病人辨識執行辦法 -血液透析室 門診常規病人：辨識工具以IC健保卡及有照片之證件外，所執行之處置及治療仍需先以主動溝通方式核對「血液透析病歷」之書面資料。 住院及急診病人則依一般病人辨識辦法執行。

特殊單位病人辨識執行辦法 -嬰兒室 新生兒接受母親哺乳、執行母嬰同室及出院前，新生兒辨識主要工具為母親之有照證件及嬰兒室製作之「特別識別證」為主。 辨識主要內容為新生兒母親姓名、身分證字號，新生兒性別及出生日期與時間。

手術正確執行策略 落實手術部位註記 落實執行手術室安全作業規範 (醫策會,2005年)

指標一、手術病人正確 辨識病人方法(至少二種方法) 1.反問病患與手圈資料相同(姓名、生 日、年齡、個別性……) 2.核對病歷資料 3.手術通知單正確性

指標二、手術部位、手術方式正確 1.病患能說出手術部位及須施行何手術 2.手術同意書與病患說出部位、方式相符合 3.與病患一起核對手術部位記號之正確

手術部位核對之流程 是 手術病人住院後 病患送入手術等候室 護理人員依手術資料 醫師在病房與病患 與病患共同確認並同 共同確認手術部位 時核對記號 醫師在病房與病患 共同確認手術部位 並劃上記號 是 否 找主治醫師至等候 室完成部位確認 才能進手術房間 是否正確 確認time out 劃刀 進入房間於劃刀前 醫護人員需再次確認

執 行 方 法 執行時機 執行對象 執行重點 等候室 輸送/等候室護理人員 1.辨識病患 2.核對術前護理記錄單、病歷 3.核對手術部位記號及術式 進入手術 房間前 流動護理人員/等候室護理人員 2.核對手術通知單及病歷資料 2.確認手術部位記號及手術醫師 劃刀前 Time out 流動/刷手/主刀醫師/麻醉人員 共同確認手術病人、部位、術式正確 記 錄 1.術前護理記錄單 2.手術室護理記錄單

實施評值—手術部位錯誤件數 89年發生部位錯誤，即介入改善措施於90年至94年5月進行手術病患部位之監測，均無錯誤再發生 年度 89 90 91 92 93 94.5 錯誤件數 1

指標三 手術後病情解釋 手術結束後醫師於手術室立即向家屬 解釋手術過程 醫師解釋後簽名並註明時間

實施評值--手術後病情解釋執行率

意常事件通報

to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors! 以學習為目地之通報系統 收集及分析不良/異常事件 由錯誤中學習 改變臨床或系統作為以減少危險因子 提昇病人安全 to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!

全國性病人安全通報系統 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 行政院衛生署於2003年11月起由醫策會辦理『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估』 台灣病人安全通報系統 TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) http://www.tpr.org.tw 目的---建置本國病人安全外部通報系統之可行模式 ---發展本國異常事件分類架構與分析模式 ---依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警訊事件 ---建構異常事件學習與資訊分享的平台 特性---保密、匿名、自願、無懲罰、共同學習

（medical adverse event） 醫療錯誤 醫療不良事件 （medical adverse event） （medical error） 可預防的 （preventable － avoidable） 未造成傷害的異常事件 （no harm event） 無法避免的 （ nonpreventable －unavoidable ） 醫療過失 （medical negligence） 跡近錯誤（near miss） 警訊事件（sentinel event）

醫療錯誤 (medical error) 未正確的執行原定的醫療計劃之行為 （即『執行的錯誤』）。 採取不正確的醫療計劃去照護病人 （即『計劃的錯誤』）。

未造成傷害的異常事件 (no harm event) 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到，如給錯維生素B-Complex。

跡近錯誤 (near miss) 由於不經意或是及時的介入行動，而使原本可能導致意外、傷害或疾病事件或情況並未真正發生。 如血庫比對血液檢體發現今日輸血之某病人血型由原AB型變為B型。

醫療不良事件 (medical adverse event) 傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人死亡、 住院時間延長、或在離院時仍帶有某種程度的失能。 醫療不良事件最常發生於以下幾種狀況： 藥物副作用或用藥錯誤 手術相關錯誤或後遺症 院內感染 跌倒或其他事件所導致的創傷 常發生在以下幾個單位： 開刀房、急診室、病房

醫療過失 (medical negligence) 醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。 可預防性(preventable-avoidable)：已有避免特定傷害的方法及知識，但卻仍然因為失誤所造成之不良事件。

警訊事件 (sentinel event) 個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

錯誤與違規 錯誤(error) ：因資訊不完整、不專心與忘記等非蓄意情況下所造成的錯。 違規(violation of rule) ：因單位文化缺乏工作紀律、士氣低迷及無法有效監督等所導致之蓄意的偏差。一般常為儘快完成手邊工作，而省略某些常規步驟。

病人安全作業的範圍 主要流程(core processes) ： 住院流程 病人輸送流程 出院流程 高風險的流程(high-risk processes) ： 給藥處置流程 手術流程

病人安全作業的範圍（續） 高危險性病人(high-risk patients) ： 腎功能不良病人 免疫功能缺損病人 新生兒 加護病房病人 高風險性藥物(high-risk medications) ： Heparin Insulin Chemotherapy opiates

病人安全作業的範圍（續） 高風險性活動(high-risk actions) ： 核輸血 啟用約束 執行體外循環

避免病人傷害的傳統方式 結構完整的系統 清楚明確的流程 標準化的專業技術 個人能力的定期檢視

意外事件的定義 發生在本院就診病患,家屬(訪客),或本院工作人員之任何潛在危險或不幸之事件 事件發生為無法預期 依規定流程作業下，仍發生不可預期之事件 事件發生可能仍然有後續之影響待處理

常見的意外事件 行政 臨床 天然災害 藥物問題 設備不良 輸血問題 火災 停電 其他 臨床 藥物問題 輸血問題 病患物理或化學傷害:跌倒、靜脈炎、自殺(傷)、燒傷、割傷、走失、暴力行為 管路自拔或滑脫 醫護人員針扎 其他

意外事件的導因 １ 人員因素： 護理專業能力不足、對所執行的操作不熟悉、在工作中不專心、雙方間溝通不良訊息傳遞 或解 讀錯誤、身體不適致精神不振。 ２ 硬體設備因素： 噪音、照明、設備不足、儀器安全設計不良等。 ３ 制度管理因素： 未提供完整在職教育訓練、人力配置不當、作業流程複雜、無適當的監測系統，主管對問題未及時反應處理等。

本院意外事件處理 護理人員依本部意外事件處理流程將事件影響之病患作妥善的處置。 單位主管依據意外事件嚴重度評估準則判斷事件嚴重度，重度以上事件應立即依意外事件通報流程提報護理部及行政主管，中度以下事件則應於24小時內提報護理部。

委員會接獲報告後，嚴重度為重度以上者，視同「警訊事件」立即著手進行根本原因分析(RCA)並研擬改善計劃。 單位主管依據委員會研擬之改善計劃著手進行相關之活動，委員會負責定期追蹤單位執行之成效並做成記錄。 委員會每月分析整理意外事件發生嚴重度、次數、原因等相關資料，列入委員會例行會議檢討、改善。

建立病人安全體系 建立病人安全體系的首要工作，在於塑造一個病人安全的文化。 病人安全文化的四大要素： 通報的文化 公平正義的文化 彈性的文化 學習的文化

通報的文化 異常事件是機構自我發掘錯誤的基本措施。（由第一線人員來通報） 通報事件的多寡不代表該單位安全的程度，而是呈現該單位安全文化的間接表徵。 通報機制成功的關鍵在於『信任』。 完全無咎責的通報制度既不可行也無必要。

公平正義的文化 通報制度成功的關鍵在於單位對於懲罰與責任歸屬的拿捏。 普遍員工無法接受的是： 對於所有的錯誤不論原委一率處罰。 對於各種錯誤的行為一概免責。 公平正義的文化便是在可接受與不可接受的行為間畫上一條線。

如何決定是否懲罰 該行為是否蓄意? 該人員是否有服用藥物的情形? 是否違反了已有的安全作業規範? 是否通過覆核程序(double check)? 過去是否有過違反安全的行為紀錄?

彈性的文化 彈性的文化是指能夠對需求的改變作出及時、有效應對的文化。 簡單而言便是對第一線員工的「授權」。 成功的關鍵在於有高品質的第一線員工與優秀的領導。

學習的文化 學習的文化要素： 觀察：關注、關心與追蹤。 反應：分析、解讀與判斷。 創新：假設、設計與規劃。 行動：執行、檢驗與檢討。

推動通報系統的做法 去除苛責文化 鼓勵自願性通報 宣導通報內容 暢通通報管道 專業處理能力 不斷教育訓練

異常事件通報原則 什麼事件須通報？ (廣泛性通報內容) 由誰來通報？ (自發性通報、任何人均可) 何時通報？ (愈快愈好，至少在24小時內) 如何通報？ (透過通報流程) 是否具名？ (最好具名,以利進行個案分析) 通報之後會如何？ (不懲罰、保密不洩漏當事人)(建立後續處理流程)

暢通通報管道 多方管道,易使用(如網路,單張或電話等) 通報單愈簡單越好 勾選方式加敘述方式 避免限制性或制式化通報單 建立鼓勵通報之獎勵措施

資料回饋 定期將每月之通報事件分析結果公告於網頁上並回饋通報者。 視通報分析結果提出建議並發表於通訊刊物上。 每年年終則將過去一年之通報事件分析及趨勢出版年報，並依需要製作宣導教材或辦理研討會。

不斷教育訓練 不斷強調通報的重要性 對領導階層灌輸通報成功的要素 個人在病人安全中的角色 個人在通報中所扮演的角色 運用通報事件的分析結果進行教育訓練

通報制度的挑戰 通報事件被低估 通報制度是否成功端賴組織與社會的文化 法律對通報者的責難或保護 通報並非事件的句點，必須進行改善行動

國內醫療機構院內通報系統調查 93年9月針對國內地區以上醫院以郵寄問卷方式進行調查，總計發出646份問卷，回收348份有效問卷，回收率約為54%。 受訪者中95%設有異常事件通報管道 88%的醫院表示92年年通報件數少於100件(45%少於10件)

台灣病人安全通報系統通報狀況

2003年台灣病人安全調查結果 ―醫療人員問卷調查(1) 醫療人員受訪者中53%（2,209人）在過去一年中曾經有過處理醫療不良事件的經驗 醫療機構內常見之醫療不良事件依序為藥物錯誤(23.5%)、醫療處置導致之感染症(11.9%) 、手術中或術後發生併發症(10.2%) 住院病人發生院內跌倒導致嚴重傷害(10.1%)

2003年台灣病人安全調查結果 ―醫療人員問卷調查(2) 醫療人員普遍對於病人安全事件之名詞定義產生混淆 對於病人安全的觀念存在迷思 多數雖贊同自願性通報制度，但擔心招致醫療糾紛 醫療機構中病人安全文化的建立仍有待努力