国家示范区考核指标解读

主要内容 保障措施 社区诊断 监测 健康教育和促进 全面健康生活方式行动 高危人群发现和干预 患者管理

保障措施 组织保障（80分） 经费保障（50+20分） 政策保障（70+20分） 队伍保障（50分）

组织保障（80分） 具体任务 成立区/县慢性病综合防控工作领导小组及办公室。 建立多部门合作机制，明确相关部门慢性病防控职责，落实慢性病社会综合防控措施。 建立对部门履行职责的督查。 成立技术指导专家组。

续上 考评内容和指标 所在地政府主要领导任组长的领导小组负责示范区工作。此项为核心指标1*。 领导小组每年至少召开一次工作会议，落实各部门慢性病防控职责。 建立卫生、教育、民政、财政、文化、广电、体育等多部门工作协调制度，各部门有明确职责及履行情况记录，设有联络员。此项为核心指标2*。 示范区办公室每年至少召开4次联络员会议，协调并解决慢性病防控重点问题。 有专家技术组指导示范区工作计划及工作记录。

续上 评分标准 所在地政府主要领导担任组长的领导小组负责示范区工作得20分。 卫生行政部门主要领导任组长得10分。 领导小组每年至少召开一次工作会议，落实各部门慢性病防控职责得15分。 建立卫生、教育、民政、财政、文化、广电、体育等多部门工作协调制度，各部门有明确职责及履行情况记录或会议纪要，设有联络员 2-4家得10分 5家及以上得20分。 示范区办公室每年至少召开4次联络员会议，协调并解决慢性病防控重点问题得15分。联络员会议不足4次不得分。 有专家技术组指导示范区工作计划及工作记录得10分。 培训材料、会议信息、媒体报道、现场照片

续上 考评方式 采取听取汇报、查阅资料或现场走访等形式。掌握示范区组织保障情况、各类工作会议、协调会议、联络会议等记录以及工作计划。

经费保障（50+20分） 具体任务 将慢性病综合防控经费纳入当地政府预算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加示范区工作经费，专款专用，并规范管理。

续上 考评内容和指标 示范区所在地政府按照中央投入提供配套项目经费。此项为核心指标3* 区/县疾控机构慢性病防控工作经费达到业务总经费的10%及以上。此项为核心指标4*。 慢性病防控经费专款专用，可查实。

续上 评分标准 所在地政府按照中央投入提供配套项目经费得20分，地方不提供配套项目经费不得分。 地方和中央配套比例在1:1和2:1之间（含1:1）附加10分 2:1及以上附加20分。 如无中央投入经费,全部为地方配套经费,则得20分，同时附加20分。 区/县疾控机构慢性病防控工作经费达到业务总经费 10%及以上得20分 10%以下者每减少一个百分点扣2分 无慢性病业务经费不得分。 业务总经费是指地方财政拨款除去人员和公用费（办公、水电等）的费用，用于购置计划免疫疫苗的费用不包括在内。 慢性病防控经费专款专用，可查实得10分。

续上 考评方式 采取听取汇报、查阅相关部门的财务凭证、拨款文件等资料，或现场走访等形式，重点掌握示范区经费、配套经费拨付、落实和使用情况，掌握示范区工作经费专款专用等财务管理情况。

政策保障（70分，附加20分） 工作任务 政府将慢性病预防控制工作列入当地社会经济发展规划和政府重要议事日程。 制定出台慢性病预防控制规划。 出台与慢性病防控和病人治疗相关公共政策，并组织实施。

续上 考评内容和指标 示范区所在地政府有因地制宜、切合实际的慢性病预防控制工作内容。 示范区有慢性病防控规划。此项为核心指标5*。 至少出台1项慢性病防控相关政策。

续上 评分标准 示范区所在地政府有因地制宜、切合实际的慢性病预防控制工作内容。 示范区有慢性病防控规划 慢性病防控工作列入政府具体工作计划得25分 列入多部门工作计划得15分 列入卫生部门工作计划得10分。 示范区有慢性病防控规划 政府出台规划得20分 多部门出台规划得15分 卫生行政部门出台规划得10分 疾控机构出台规划得5分 至少出台1项必要的慢性病防控相关政策，且有落实 政府出台并落实政策得25分 多部门出台并落实政策得20分 卫生行政部门出台并落实政策得15分。 每年出台2项及以上政策附加20分。

续上 考评方式 采取听取汇报，查阅政府相关文件等资料，或现场走访等形式。掌握示范区政府是否将慢性病防控纳入社会经济发展规划，是否出台相关政策，了解规划及政策的内容。

队伍保障（50分） 具体任务 疾病预防控制机构设有慢性病专业科室 基层医疗卫生机构固定专人负责慢性病防制工作，医疗机构有慢性病预防控制任务 建立定期逐级指导和培训制度

续上 考评内容和指标 区/县疾控机构有慢性病防控机构设置，人员不少于3人。此项为核心指标6*。 区/县疾控机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。 接受省、市疾控机构技术指导和培训每年不少于2次。 区/县医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。

续上 评分标准 区/县疾控机构有慢性病防控机构设置，有独立慢性病科（所）且人员达到 区/县疾控机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训 3人及以上得20分，1-2人得10分 无独立慢性病科（所）但慢性病人员达到3人及以上得10分，1-2人得5分。 无疾控中心的区，考核承担该工作的市级机构。 区/县疾控机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训 每年达到4次及以上得10分。 4次以下者每次技术指导和培训得2.5分。 接受省、市疾控机构技术指导和培训 每年达到2次及以上得10分。 2次以下者每次技术指导和培训得5分。 区/县医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训 每年达到4次及以上得10分

续上 考评方式 采取听取汇报，查阅资料及现场走访等形式。掌握示范区/县疾病预防控制机构慢性病专业科室的设立，培训和技术指导工作开展的情况。

社区诊断（50分） 具体任务 实施社区诊断，确定重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供基础数据。

续上 考评内容和指标 从社会学、流行病学以及管理学角度出发，针对社区人群健康问题开展社区诊断工作。 完成社区诊断报告。此项为核心指标7*。 涵盖内容 当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况 当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况 报告结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准

续上 评分标准 完成社区诊断报告，满分30分。 已开展覆盖全辖区的社区诊断工作，满分20分。 三部分内容，对每一部分而言 1-2年开展1次得20分 3-4年开展1次得15分 5-6年开展1次得10分 7年及以上开展1次或从未开展均不得分。 完成社区诊断报告，满分30分。 三部分内容，对每一部分而言 反映辖区1-2年情况得10分 3-4年情况得8分 5-6年情况得5分 7年及以上或未完成社区诊断报告不得分。

续上 考评方式 查阅相关资料 社区诊断报告应注明资料的来源（包括机构、项目、年份 对于开展社区诊断工作的考核，将查阅相关记录 开展社区诊断工作的会议纪要、工作计划、实施方案、工作记录（包括多部门合作的有关记录、文件）、进展报告、数据来源、原始调查表、数据库等。 社区诊断报告应注明资料的来源（包括机构、项目、年份

监测 死因监测（45分） 慢性病及危险因素监测（45分） 肿瘤登记（45分） 心脑血管事件报告（20分）

死因监测（45分） 具体任务 建立医疗机构死因网络登记报告系统，收集示范区辖区范围内死亡的所有个案及死亡原因相关信息，每年分析数据并撰写监测报告 至少每年开展1次覆盖示范区所有街道（乡/镇）的漏报调查。

续上 考评指标 县级及以上医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。 居民不明原因疾病死亡构成5%以下，ICD-10编码错误率5%以下。 至少每年开展1次覆盖示范区所有街道（乡/镇）的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容。 每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。

续上 评分标准 县级及以上医疗机构死亡网络报告 全人群死亡登记报告 医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。各项指标分别为5分，满分15分。 医疗机构报告覆盖率小于80%不得分，80%-89%得3分，90%-99%得4分，100%得5分。 死亡报告漏报率、审核率不达标者不得分。 全人群死亡登记报告 不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下，两项指标分别为5分，满分10分，每增加1%减1分。 每年开展1次覆盖示范区所有街道（乡/镇）的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容，满分10分。 每年开展1次漏报调查得10分 2年开展1次漏报调查得6分 3年开展1次漏报调查得3分 每年度开展监测综合分析及报告，涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容，满分10分。 每年出具1次报告得10分 2年出具1次报告得6分 3年出具1次报告得3分。

续上 考评方式 现场督导、查阅相关文件、工作记录考核各医疗机构死因监测工作开展情况。 查阅数据库检查是否所有医疗机构报告覆盖率、审核率、粗死亡率、ICD-10编码错误率，结合漏报调查的结果计算漏报率。 查阅相关文件、工作记录及漏报调查报告考核漏报调查开展情况。 查阅相关工作过程记录及监测分析报告考核数据分析及报告撰写情况。

慢性病及危险因素监测（45分） 具体任务 完成能够代表示范区人群的慢性病及危险因素监测，获得体重、腰围、血糖、血压等核心指标。

续上 考评指标 每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。 每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况。 撰写监测报告，涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。

续上 评分标准 每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查，满分20分。核心指标每个为5分。 每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况，满分15分。 三类指标各占5分。 行为危险因素问卷调查（至少包括吸烟、饮酒、膳食、身体活动四部分） 体格测量（至少包括身高、体重、血压） 实验室检查（至少包括空腹血糖） 撰写监测报告，涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容，满分10分。

续上 考评方式 查看相关文件、监测方案、调查表、数据库及监测报告考核监测工作的开展情况。

肿瘤登记（45分） 具体任务 搜集、储存、整理、统计分析和评价恶性肿瘤发病、死亡和生存资料

续上 考评指标 辖区内具有肿瘤诊治能力的医疗机构开展肿瘤登记报告 每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析，完成年度报告。 覆盖率100% 恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6和0.8之间 病理诊断率（MV%）大于66% 仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15% 发病率与前一年比较浮动在10%以内 每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析，完成年度报告。

续上 评分标准 每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。 医疗机构报告覆盖率100% 符合要求得25分。 瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6和0.8之间 病理诊断率（MV%）大于66% 仅有医学死亡证明书比例（DCO%）低于15% 发病率与前一年比较浮动在10%以内 其他四项指标中 有一项不达标的得20分 有二项不达标的得15分 有三项不达标的得10分 四项均不达标的得5分。 每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。 涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等内容，满分20分。

续上 考评方式 查看相关文件、监测方案、调查表、数据库及监测报告考核肿瘤登记工作的开展情况，结合听取汇报和病例抽查等方式进行考核。

心脑血管事件报告（20分） 具体任务 收集辖区内所有医疗机构报告的心脑血管事件 每年分析监测数据并撰写监测分析报告

续上 考评内容和指标 医疗机构报告覆盖率100% 心脑血管疾病事件发生报告发生率不低于死亡率 每年度开展监测综合分析，出具分析报告

续上 评分标准 每年度开展监测综合分析，出具分析报告。 医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发生率不低于死亡率，符合上述要求得10分 小于80%者不得分 80%-89%得6分 90%-99%得8分 每年度开展监测综合分析，出具分析报告。 涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、统计调整修正后的监测结果、主要发现和建议等内容，满分10分。

续上 考评方式 通过现场督导、查阅相关文件、工作记录、门诊和住院记录等考核各医疗机构心脑血管事件报告开展情况。 通过查看监测数据分析工作记录、监测分析报告，或抽查纸质报病卡考核相关内容。

健康教育和健康促进 媒体宣传（35+20分） 宣传资料技术支持（40分） 社区宣传和支持性环境（40分） 儿童青少年健康促进（25分） 宣传日活动（20分+20分）

媒体宣传（35+20分） 具体任务 制定媒体健康生活方式行动传播计划，在主流大众媒体上设置宣传专栏，广泛开展宣传。

续上 考评指标 结合当地实际情况制定操作性强的传播计划。 当地主流大众媒体（受众多、覆盖面广）设置健康教育宣传专栏，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。此项为核心指标8*。 每半年在电视台宣传达到1次及以上。 每年在公共场所设置2块及以上户外广告牌。

续上 评分标准 结合当地实际情况，出具每年度传播计划得5分，否则不得分。 在当地主流大众媒体（受众多、覆盖面广）设置健康教育宣传专栏，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能，设置1个宣传专栏得10分，否则不得分。设置2个及以上宣传专栏附加20分。 每半年在电视台宣传慢性病防治知识和技能达到1次及以上得10分，否则不得分。 每年在公共场所设置2块及以上慢性病防治相关户外广告牌、电子显示屏等得10分，设置1块得5分，不设置不得分。

续上 考评方式 查阅传播计划、实施方案等资料。 查阅登载、播放、播报慢性病防治知识和技能的印刷品、电子媒体、影音资料及传播工作记录；现场调研大众媒体慢性病防治专栏设置情况。 查阅电视台宣传工作影音、图片资料及工作记录；实地考察。 查阅工作资料及公共场所广告牌、电子显示屏、地铁广告、文化墙、健康长廊、车站候车厅广告等图片、照片，或进行实地考察。

宣传资料技术支持（40分） 具体任务 每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，且在数量上能够满足相关要求

续上 考评指标 每年提供印刷资料和宣传栏模板分别达到8种及以上。 每年提供6次及以上公众健康咨询活动核心信息。每次核心信息覆盖慢性病防控领域不同内容。 每年提供3种及以上围绕慢性病防控的音像资料模板。模板可涉及慢性病防控不同领域。 每年提供8次及以上健康知识讲座的核心信息及参考教案。

续上 评分标准 每年提供印刷资料和宣传模板 每年提供公众健康咨询活动核心信息且每次核心信息覆盖不同内容。 每年提供音像资料模板 1-3种得3分 4-7种得6分 8种及以上得10分。 每年提供公众健康咨询活动核心信息且每次核心信息覆盖不同内容。 1-2次得4分 3-5次得7分 6次及以上得10分， 每年提供音像资料模板 1-2种得5分 3种及以上得10分。 每年提供核心信息及参考教案 1-3次得3分 4-7次得6分 8次及以上得10分。

续上 考评方式 主要通过查阅模板资料、照片、印刷品、海报、工作资料、记录、咨询活动计划、展板图片、印刷品、影音资料、参考教案、知识讲座记录等。

社区宣传和支持性环境（40分） 具体任务 在社区建设利于宣传慢性病防控知识、培养慢性病防控技能的支持性环境。 社区中建立健身场所、健康教育活动室 开展社区健康讲座 在社区宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、消息等信息 社区卫生服务中心为居民提供宣传材料和视频健康宣传。 此处社区是指居委会或村所辖范围。

续上 考评指标 健身场所和健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到90%以上。 社区健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于50人。 宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次。 社区卫生服务中心提供至少12种宣传材料，其中每星期播放宣传视频至少3次。

续上 评分标准 健身场所或健康教育活动室社区的覆盖率 社区健康讲座 宣传栏社区覆盖率，且至少2个月更新1次 90%以上得10分 50%-90%得5分 50%以下不得分。 社区健康讲座 每年达到4次及以上，且每次不少于50人得10分。 4次以下每次讲座2.5分。 宣传栏社区覆盖率，且至少2个月更新1次 覆盖率50%以下不得分。 提供至少12种内容宣传材料，其中至少有6种覆盖慢性病防控内容，且每星期播放宣传视频至少3次得10分。宣传材料内容少于12种、覆盖慢性病防控内容的宣传材料少于6种或每星期播放宣传视频少于3次得5分。

续上 考评方式 查阅社区健身场所和活动室分布资料、现场活动照片等；现场考察健身场所和教育活动室设置情况 查阅社区讲座记录、讲座资料、现场照片等 查阅社区宣传工作记录、宣传栏材料；现场考察宣传栏设置情况。 查阅社区卫生服务中心工作记录、宣传材料（包括电子、影音、印刷品等材料）；现场走访社区卫生服务中心调查宣传资料提供和使用情况。

儿童青少年健康促进（25分） 具体任务 开设学生健康教育课。 利用幼儿园家长会等每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相关内容的健康知识讲座。

续上 考评内容和指标 中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率达到60%及以上，3年内达到100%。 幼儿园开设健康讲座覆盖率达到60%及以上，3年内达到100%。

续上 评分标准 中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率 幼儿园开设健康讲座覆盖率 60%以下不得分 60%-79%得5分 80%-99%得10分 100%得15分 幼儿园开设健康讲座覆盖率 60%-79%得3分 80%-99%得7分 100%得10分

续上 考评方式 查阅中小学授课计划、健康教育课教材、教案、资料；现场观摩健康教育课上课情况。 查阅幼儿园工作记录、讲座教材、教案、讲座照片资料；现场观摩讲座。

宣传日活动（20分，附加20分） 具体任务 结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等各种慢性病防控相关的健康主题日开展相关主题活动。

续上 考评指标 评分标准 考评方式 每年至少开展3场宣传日活动，每次参与活动人数不少于300人。 每年开展慢性病防控相关宣传日活动至少3场，且每场活动人数不小于300人得20分，否则不得分。 每年4场及以上附加20分，要求每场活动人数不小于300人。 考评方式 查阅活动计划、活动记录、照片、音像等资料。

全民健康生活方式行动 工作场所干预（20分+20分） 群众社区健身活动（25分） 平衡膳食（20分） 烟草控制（30分+20分） 示范创建（40分+20分）

工作场所干预（20分，附加20分） 具体任务 考评指标 评分标准 考评方式 广泛开展工作场所工间操活动，要求工作场所每人每天工间操健身时间不少于20分钟，提升劳动力人群身体活动水平 考评指标 落实示范区机关、企事业单位等工作场所工间操健身制度，要求每人每天不少于20分钟，达到要求的工作场所覆盖示范区企事业单位30%及以上。 工作场所单位包括辖区内机关、事业单位及大中型企业。 评分标准 工作场所工间操健身制度覆盖率 10%以下不得分 10%-19%得10分 20%-29%得15分 30%及以上得20分 50%及以上的可附加20分。 考评方式 提供辖区内机关、事业单位及大中型企业的数量及资料来源，以及其中落实工作场所工间操健身制度的名单。 随机抽取3家落实工作场所工间操健身制度的单位进行情况复核。实得分=自评分×复核达标率。

群众社区健身活动（25分） 具体任务 开展多部门参与的集体群众健身活动。鼓励群众广泛开展健身活动。

续上 考评内容和指标 开展多部门组织的集体性健身活动每年至少1次。 辖区有3个及以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动。 多部门组织的集体性健身活动是指由不同行业的2个及以上部门联合组织开展的集体性健身活动。 辖区有3个及以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动。 平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%及以上。

续上 评分标准 活动每年至少1次得5分，非多部门组织的得3分，否则不得分。 辖区有3个及以上群众性健身活动团体，且每月至少组织开展1次活动得10分，有1-2个群众性健身活动团体5分，否则不得分 平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%及以上得10分。5%以下不得分，5%-14%得3分，15%-34%得7分。

续上 考评方式 对多部门组织的集体性健身活动的考核 对群众性健身活动团体考核 对成人身体活动情况的考核 查阅资料包括相关会议记录、文件、活动方案、活动记录、有关图片影像材料等。 对群众性健身活动团体考核 查阅资料包括健身活动团体的发展过程、人员构成、主要活动内容、辐射区域、活动频率和时间，以及有关的图片、媒体报道资料等。 随机抽取其中的1-2个健身活动团体进行现场走访。 对成人身体活动情况的考核 查阅资料包括可反映辖区成人身体活动水平的数据来源、报告。建议利用现有资料进行身体活动的评价，如需开展辖区内有代表性的成人身体活动情况专题调查，最终提交的资料则应包括专题调查技术报告和工作报告。

平衡膳食（20分） 具体任务 示范区出台推广食品营养标签相关政策，提高居民对食品营养标签的知晓率。 采取有效防控措施，减低居民每日食盐摄入量。

续上 考评内容和指标 人群食品营养标签知晓率达到30%及以上 利用5年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克，利用10年时间将居民人均每日食盐摄入量降至8克（居民人均每日食盐摄入量每年降低0.5克）。

续上 评分标准 人群食品营养标签知晓率10%以下不得分，10%-29%者6分，30%及以上10分。 利用5年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克，利用10年时间将居民人均每日食盐摄入量降至8克（居民人均每日食盐摄入量每年降低0.5克）得10分。

续上 考评方式 查阅辖区监测、社区诊断、专题调查等数据、报告、总结等相关资料，结合现场走访，考察人群食品营养标签知晓率及居民人均每日食盐摄入量的实际情况。 根据执行食品营养标签的加工食品名单，选取3-5种食品进行情况复核。实得分=自评分×复核达标率。

烟草控制（30分，附加20分） 具体工作任务 各级卫生行政部门、医疗卫生机构全面实行禁烟。 开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

续上 考评指标 1年内示范区无烟医疗卫生机构覆盖率为100％。 每年至少新创建2家卫生系统外的无烟单位。 到2015年，示范区成年男性人群吸烟率在现有基础上下降5％。

续上 评分标准 1年内无烟医疗卫生机构覆盖率100%得10分，1年内覆盖率未达到100%不得分。 每年至少新创建卫生系统外的无烟单位，创建1家得5分，2家及以上得10分。每年新创建5家及以上的附加20分。 到2015年，示范区成年男性人群吸烟率在现有基础上下降5%得10分。 能够提供该辖区居民成年男性人群吸烟率得10分，没有数据不得分。

续上 考评方式 查看文件、工作记录，了解示范区无烟医疗机构和无烟单位的创建情况。 根据创建无烟医疗机构和无烟单位的名单，各选取3-5家进行走访，考察实际工作情况。 查阅辖区监测、社区诊断、专题调查等数据、报告、总结等吸烟情况相关资料，结合现场考察实际情况。

示范创建（40分，附加20分） 具体任务 根据《卫生部办公厅关于印发全民健康生活方式行动示范创建工作指导方案（试行）的通知》（卫办疾控函〔2009〕825号），创建示范社区、示范单位、示范食堂和示范餐厅。

续上 考评指标 根据全民健康生活方式行动方案，创建示范社区、示范单位、示范食堂和示范餐厅，每年完成各类示范创建不少于2家。此项为核心指标9*。

续上 评分标准 每年完成各类示范创建不少于2家得40分，其中每完成创建1家示范得5分。 每年每类完成创建5家及以上的附加20分。

续上 考评方式 采取查阅资料和现场走访相结合。 查阅示范创建各项目完成结果和辅助资料（包括有关数据、影像资料、记录、名单等） 考评组结合现场考察抽查复核。

高危人群发现和干预 高危人群发现（70分+80分）

高危人群发现（70分，附加80分） 具体任务 各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。 在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。 机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。 社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

续上 考评指标 各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。此项为核心指标10*。 每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%。 在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。 实施社区主动筛查高危人群。 干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上。

续上 评分标准 各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。 每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆盖率达到80%及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）。 在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。 自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。 实施社区主动筛查高危人群附加20分。 覆盖率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。 干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上附加20分。 重点癌症包括肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、宫颈癌、鼻咽癌、大肠癌。

续上 考评方式 采取查阅资料和现场走访相结合。 抽查各级医疗机构各一家，查看门诊记录、相关工作报表或现场观察计数，计算首诊血压测量率。 查看相关文件和体检结果，了解各机关、企事业单位职工体检情况。 根据示范区提供的自助检测点名单，抽查20-30%现场核实检测点的设立和检测器材配备情况。 查看相关文件、工作记录和影像资料，了解社区主动筛查高危人群工作情况和干预人群重点癌症早诊情况。

高危人群干预（60分） 具体任务 强化对慢性病高危人群标准的宣传。 为慢性病高危人群建立健康档案。 开展高危人群生活方式干预工作。

续上 考评指标 与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。 人群体重知晓率达到70%及以上。 人群腰围知晓率达到70%及以上。 人群血压知晓率达到70%及以上。 人群血糖知晓率达到30%及以上。

续上 评分标准 与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%及以上得20分。递增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。 本年度以基线调查（社区诊断、监测或专项调查数据）数据评分，高危人群标准知晓率为1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。没有该数据不得分。 人群体重知晓率达到70%及以上得10分。体重知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。 人群腰围知晓率达到70%及以上得10分。腰围知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。 人群血压知晓率达到70%及以上得10分。血压知晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。 人群血糖知晓率达到30%及以上得10分。血糖知晓率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。

续上 考评方式 查阅相关调查、工作记录等资料，结合现场抽查完成。

口腔卫生（附加40分） 具体任务 以小学为单位，开展儿童口腔检查，对龋齿儿童进行龋齿充填。儿童龋齿充填率逐年增加30%。 以小学为单位，对符合适应症儿童开展窝沟封闭。符合适应证儿童窝沟封闭率达到50%。

续上 考评内容和指标 对以小学为单位的儿童龋齿的充填率应在上年度基础上，逐年增加30%。 符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。

续上 评分标准 以小学为单位，儿童龋齿充填机构覆盖率与上一年相比，增加1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。机构覆盖率达到60%及以上得20分。 符合适应症儿童窝沟封闭机构覆盖率达到1%-9%得5分，10%-29%得10分，30%-49%得15分，50%及以上得20分。

续上 考评方式 查阅文件 示范区需提供辖区内小学名单、已组织开展龋齿充填或窝沟封闭的小学名单，计算龋齿充填机构覆盖率和窝沟封闭机构覆盖率。 对于没有集中组织过龋齿充填或窝沟封闭的小学，如有资料表明，该小学学生的龋齿充填率或窝沟封闭率超过60%，可视为已开展以上工作。 现场核实 随机抽取1所已组织开展龋齿充填小学，抽查10名患龋儿童，检查龋齿填充情况。随机抽取1所已组织开展窝沟封闭小学，抽查10名适龄学生窝沟封闭情况。

患者管理 基本公共卫生服务均等化（60分+20分）

基本公共卫生服务均等化（60分，附加20分） 具体任务 落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。 建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。

续上 考评指标 高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%及以上，糖尿病登记率达到60%及以上。 高血压患者规范化管理率达到35%及以上，糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。此项为核心指标11*。 高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理。

续上 评分标准 高血压患者登记率10%以下不得分，10%-29%得5分，30%-59%得8分，60%及以上得10分。糖尿病登记率10%以下不得分，10%-29%得5分，30%-59%得8分，60%及以上得10分。 高血压管理率5%以下不得分，5%-14%得5分，15%-34%得8分，35%及以上10分。糖尿病管理率5%以下不得分，5%-14%得5分，15%-29%得8分，30%及以上10分。 高血压控制率5%以下不得分，5%-14%得5分，15%-29%得8分，30%及以上10分。糖尿病控制率5%以下不得分，5%-14%得5分，15%-24%得8分，25%及以上10分。 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加20分。

续上 考评方式 考评方式包括查看纸质或电子健康档案，以及现场走访。

患者自我管理（60分） 具体任务 政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中。 社区建立自我管理小组，开展培训。 逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

续上 考评指标 辖区1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加。 社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。

续上 评分标准 辖区1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加得30分；每成立1个自我管理小组得1分；每个自我管理小组每年完成6次及以上活动得2分；完成3-5次活动得1分；2次活动及以下不得分。 社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上得30分。覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）得1分。

续上 考评方式 考评以听取汇报和现场走访相结合的方式进行。 听取汇报：了解当地是否有相关的政策推动自我管理工作（查看文件、工作或会议记录）；了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服务中心、居委会等）是否参与本工作、各自的职责（查看相关记录或制度要求）；了解资源（人力分配、场地、资料开发等）利用情况。 （2）现场走访 查看现场自我管理小组的活动记录，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等；关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等。 现场观摩考评一场自我管理小组的活动，现场走访2-3名自我管理小组组长，了解小组长对该工作的组织协调情况、存在的问题等，现场走访3-5名自我管理小组的成员（患者）或家属，了解他们对参加该活动的体会、需求和存在的问题。