經典經方與睡眠障礙的診治 香港大學專業進修學院 中醫藥學部 蘇 晶

世界衛生組織（WHO）將每年的3月21日定爲“世界睡眠日”。2002年世界睡眠日的主題是“睡出健康來”。 因此，提高睡眠質量，防治睡眠障礙已引起越來越多人的關注，也是二十一世紀醫學研究的重要課題。

睡眠与健康 睡眠是人体重要的生理活动之一，对于维持机体的健康有重要的作用。人一生中平均有1/3的时间是在睡眠中度过的，在这个过程中，全身包括中枢神经系统都得到恢复和休息

睡眠是消除身体疲劳的主要方式 由于体温、血压下降，心率减低、呼吸及部分内分泌活动的减少，使基础代谢率降低，从而使体力得以恢复； 大脑在睡眠状态下耗氧量大大减少，有利于脑细胞能量贮存，所以睡眠可保护大脑，恢复精力； 睡眠能增强机体的免疫力，从而提高机体抗病的能力；

睡眠是消除身体疲劳的主要方式 睡眠与儿童生长发育密切相关，因为睡眠期血浆生长激素可以连续数小时维持在较高的水平； 近年的研究还表明，睡眠有利于改善皮肤血液循环，充足的睡眠有美容和延缓衰老的作用。

睡眠障碍的主要类型—— 失眠 由于现代生活节奏的加快，社会竞争的增强，各种矛盾的增多及家庭、个人生活的不稳定性，使人们的精神长期处于一种高度紧张、焦虑的状态，这种焦虑、紧张状态是导致失眠的主要原因。世界卫生组织等机构的一项研究表明，全世界每4个人中就有1个人患有或轻或重的失眠症。

长期失眠对人体的 生命活动的危害 （1）对免疫功能的影响。 失眠通过神经—内分泌—免疫网络，介导机体内分泌功能的紊乱，使免疫功能降低，已证明失眠可改变免疫细胞和免疫因子的活性，不仅导致各种疾病的发生，而且对疾病的发展变化及预后有不良的影响。长期失眠患者80%有疲倦、食欲不振等症状，并且由于抗病能力的减低，多易经常感冒。

长期失眠对人体的生命活动的危害 （2）对记忆力的影响。 现已证明REM（快动眼睡眠）睡眠成分的减少与智力降低有关，失眠可导致记忆力下降，注意力不集中，反应力减退。在工业损伤和车祸中，50%事件的发生，失眠为其危险因素之一。

（3）对衰老的影响。长期失眠，不仅加速老年人外貌老化，即老年环、老年斑的增多，而且使机体自由基增多，并引起相关的老年病，加速衰老。 长期失眠对人体的生命活动的危害 （3）对衰老的影响。长期失眠，不仅加速老年人外貌老化，即老年环、老年斑的增多，而且使机体自由基增多，并引起相关的老年病，加速衰老。

失眠的原因 从引起睡眠紊乱的病因来看，不良的情志因素占有很大的比例，随着社会竞争的日益激烈，产生不良情志的因素也随着增多，特别是人们对自然环境和社会环境改变的适应困难，如：亲友病故、失学、失业、破产、失恋、离婚等生活事件改变；人际关系紧张、工作压力大、预期不良的灰色心理等都可以使人体产生不良的情志变化，而导致失眠，轻者入睡困难，重者通宵难眠。

失眠的患病人群特点 知识阶层、管理人士、中老年人的发病率较一般群体高，分析其主要原因是此类病人由于接受良好的教育，形成了独立的人格特征，具有克己性，对外界的各种压力内化，不向外发泄内化的性格。 在中年人易导致情绪焦虑、烦躁、精神紧张、神经过敏、强迫思维等。 在老年人则表现为失望、绝望的情绪，最终导致失眠。

睡 眠 与 环 境 作为人类生存的环境，概括起来包括两个主要方面： 一指自然环境，主要有光照、空气流通情况、温度、湿度、电磁波等因素。 一指社会环境，指社会、心理、情绪、文化等

千百年前，未有便利的夜间照明（电灯），人的作息时间可说是随大自然（太阳的起落）而定。即日出而作，日入而息。 光照是形成了人类固有的生命活动节律（睡眠—觉醒节律）的直接因素

研究表明，光照会增加机体内褪黑激素的生成，褪黑激素有助于改善睡眠，提高睡眠质量。 长期缺乏日照，或昼夜颠倒（如：倒班工作、跨时区远距离飞行）等均可引起睡眠紊乱或失眠。 因此，采用适当强度的光照、适当增加户外活动，养成良好的生活起居规律，是治疗失眠的有效方法，也是防治都市疾病的有效方法。

睡 眠 与 自 然 环 境 由于人体在睡眠中大脑仍需要大量的氧气维持其生理活动，所以，开窗使卧室内外空气流通，空气新鲜，以保证充足的氧气供给也是提高睡眠质量的方便、简洁的方法之一。

睡眠时人体的方向 地球是一个巨大的磁体，其磁力线由北指向南，这样就与人体生物钟电流方向相互垂直，地球磁场的磁力就成为人体生物钟电流的一种阻力，要恢复到正常运行，必须消耗大量的热量，使睡眠时的温度升高，产生心烦，甚至难以入睡等症。所以睡眠时人体的方向应该以“头北脚南”为宜。

辐射微波电磁 辐射微波电磁对人体健康的危害是多方面，有人对此进行研究，证明每天使用移动电话的时间、次数与头痛、头晕、失眠、乏力、记忆力减弱、注意力不集中、抑郁、烦躁、脱发等症状有关，有专家提示，适当减少手提电话的使用频度，防止电脑辐射也是提高睡眠质量的有效方法。

卧室环境 卧室环境的温度、湿度直接影响睡眠的时间和睡眠的深度，最易睡眠的温度冬天以16—20度为宜，其他季节20度左右，被窝温度30—34度，被窝的相对湿度保持在50—60%为宜。温度、湿度太高，会导致人体睡眠中代谢增高，大量汗出，多梦，甚至睡中易醒；温度过低，将影响到机体的血液循环，间接影响睡眠。

失眠的类型 睡眠时间、深度的不足、不能消除疲劳、恢复体力与精力。 失眠病情轻重不一，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。 由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后常见神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘及心神不宁等。

诊断 ① 轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续三周以上，重者彻夜难眠。 ② 常伴有头痛头晕、心悸健忘、心神不宁、多梦等。 ③ 经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

《內經》有關睡眠的三大學說 1 陰陽學說 睡眠和覺醒的生理活動，是人體的陰陽在與自然界陰陽消長變化的相互協調和適應中産生的，是人類長期進化的結果。 天地陰陽的盛衰消長，使一天有晝夜晨昏的節律變化，人與自然相應，故人體的陽氣亦隨之有消長出入的日節律運動

《素問•金匱真言論》指出 “平旦至日中，天之陽，陽中之陽也； 日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也； 合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也； 雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也， 故人亦應之。”

  2 衛氣運行學說 由於衛氣的晝夜運行規律，使人體出現了寤與寐的不同生理活動。 衛氣晝行于陽，人體陽氣盛于外，溫煦周身，衛外而爲固，人寤而活動； 夜間衛氣行于陰經及五臟，人臥寐休息。 衛氣並通過陰陽蹺脈，來主司目的開合

《靈樞•營衛生會》雲 “人受氣于谷，谷入於胃，以傳於肺，五臟六腑，皆以受氣。 其清者爲營，濁者爲衛；營行脈中，衛在脈外，營周不休，五十而複大會。陰陽相貫，如環無端。

衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分爲晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。” 起即醒寤，止即臥寐，

3 神主學說 睡眠和覺醒由神的活動來主宰。中醫的神即指人體生命活動的外在表現，又指人的精神、意識、思維活動。 神分爲神、魂、魄、意、志五種，分藏於五臟，主宰於心。 《靈樞•邪客》所述“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也。”

神的活動，具有一定的規律性，隨自然界的陰陽消長而變化。 晝屬陽，陽主動，故神營運於外，人寤而活動； 夜屬陰，陰主靜，神歸其舍，內藏於五臟，人臥寐而休息。

《內經》有關失眠的治療 《靈樞·邪客》篇雲 “今厥氣客于五藏六府，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。…… 飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。……

《傷寒論》睡眠障礙的八大證治 《傷寒論》稱失眠爲:“不得臥”、“不得眠”。病因與外感病及其失治、誤治有關。 嗜睡在《傷寒論》中稱作“多眠睡”、“嗜臥”，其特點是不論晝夜，時時欲睡，喚之能醒，醒後複睡，或睡眠時間明顯增多。

1 熱擾胸膈 “發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。” 此所言的“不得眠”，是經攻邪三法後，表裏實邪已去，唯餘熱未盡，留擾於胸膈，心神爲餘熱所擾而致，

此與一般火熱證如肝火、心火、肺熱等不同。 爲火鬱不伸，其輕者，心中鬱悶煩熱，不得眠；重者，心中煩鬱至甚，反復顛倒，莫可名狀。 治療時宜“火鬱發之”，以梔子豉湯清宣鬱熱。鬱熱得宣得散，心神自寧，失眠自除。

2 津虧有熱 “太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈……。” 此爲太陽病發汗過多而引起的一種變證。 表證汗出過多，“如水流漓”，表證雖解，卻損傷了津液，導致胃中津液不足，陽明燥熱，上擾心神，故不得眠，即《素問》所謂“胃不和則臥不安。”

對於本證，仲景雖未提出方藥治療，但指出了飲水自救之法，少少與飲之，令胃氣調和， 也可根據病情酌以白虎湯或白虎加人參湯治之。

3 心腎不交 “少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。” 邪入少陰，熱化傷陰，腎水不能上濟於心，致心火亢盛，心腎不交，則不能安寐。 黃連阿膠湯爲治療心腎不交的始祖方，以黃連、黃芩清心火；芍藥、阿膠、鶏子黃滋陰血，心腎得交，水火既濟，則心中煩、不得臥自愈。

4 陰盛陽脫 “少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日，自利，複煩躁不得臥寐者，死。” “傷寒發熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。” 少陰病本應“但欲寐”，此反見“煩躁不得臥寐”，乃少陰陽氣大衰，陰寒盛極，以致陰盛陽脫，神明失養，魂亂不收，不能安睡。 可急投通脈四逆湯回陽救陰，通達上下內外，收斂浮陽。

5 虛火上炎、水熱互結 “少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。” 病入少陰，下利六七日後傷津耗液，正氣大傷，陰液不足，虛火上炎，與水互結，上擾心神； 或陰液不足，虛火擾動，陽不入陰，使人不得眠。 治當育陰清熱利水，以豬苓湯育陰清熱，利水斂陽，使陽入于陰，不得眠自可愈。

6 熱盛神昏 “太陽病，發熱而渴，不惡寒者爲溫病。……風溫爲病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，……。” 風溫爲病，邪熱熾盛，擾亂神明，出現整日昏睡。此爲誤治引起的邪熱亢盛，致睡眠障礙的一組證候。 《傷寒論》中雖未提出具體的治療方法及方藥，但在風溫多次誤治的描述中，體現出溫病治療中清熱保津這一法則。

如“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。” 三陽合病，邪熱亢盛，熱邪蒙蔽神明，則見神識模糊，但欲眠睡。 雖爲三陽合病，但病情偏重于陽明，治宜清熱保津，可用白虎湯進行治療。 後世溫病學派大倡涼開之法，創曠世涼開三寶救命活人，可見仲景學說對後世溫病學形成的影響。

7 陰盛陽虛 “少陰病，脈微細沈，但欲寐也”； “少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日，自利，複煩躁不得臥寐者，死。”； “少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。” 少陰主裏屬腎，腎陽爲人身陽氣之本，陰盛陽虛，則神明失養，精神不支而欲寐。

8 表邪已解，正氣未複 “太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。” 太陽病外邪已解，但正氣有損而一時未複，則常使人有疲乏嗜臥之感，因此需要休養，通過睡眠來恢復正氣，促進疾病的向愈。 若有餘邪，可用小柴胡湯促解。若表邪未解，仍發熱者，用麻黃湯發汗解表。

《傷寒論》所涉及的睡眠障礙是外感病過程中以及失治誤治後所導致的證候，它不僅爲現代外感病兼有失眠的診治提供了豐富的經驗， 有些方藥已成爲臟腑功能失常引起睡眠障礙的經典方藥，對於睡眠疾病的診治大有裨益。

睡眠障礙機理的啓示 （1）睡眠障礙是外感病正邪交爭階段在神志方面的特殊反應。 外感病初級階段以發熱爲主要症狀，機體處於亢奮狀態，表現出神志不安，甚則煩躁不眠，與現代醫學外感性疾病初期感染源作爲致熱源，引起發燒，使機體代謝增強，影響大腦神經細胞的功能，産生睡眠障礙的理論相一致。

（2）睡眠障礙常是醫生失治誤治的病理反應。 仲景在《傷寒論》中多次提出由於汗吐下不得法而導致機體陰陽一時性失調，出現邪熱內陷，擾動神明，或致陰陽氣血俱虛，神明失養，引發壞病及睡眠障礙。 現代醫學抗感染性藥物多有鎮靜、鎮痛、退燒的作用，常易引起醫源性、藥源性睡眠障礙，此類睡眠障礙在現代臨床中佔有一定的比例。

（3）睡眠障礙是不同體質的病人在外感 病過程中的一種狀態反應。 外感病的變證、寒化證、熱化證都與個體體質有關，治療中應考慮體質因素，實行個體治療。 如痰飲、瘀血、年老體弱、產後等，隨著機體狀態的糾正，睡眠障礙可以改善，而不要一律鎮靜安神。

性反應。 （4）睡眠障礙是機體病後自救的保護 外感病邪熱已退，正氣已虛，陰虛則虛火內生，擾動神明多不寐；陽虛則神明不精，清竅困蒙多嗜臥眠睡，睡眠障礙是機體病後虛弱狀態的特殊標誌，提示醫者予以重視，幷據此進行綜合調理，以期使機體儘快向愈。 現代醫學認爲外感病多爲消耗性疾病，病後需修養或給予支援療法，多眠睡被視爲恢復體力的保護性反應。

治療思路的啓示 （1）外感病睡眠障礙多與邪擾有關，故以祛邪爲先，仲景祛邪重在清熱。如瀉胸膈邪熱，清瀉肺熱，清三焦鬱熱，清胃腸陽明之熱等。 （2）滋陰勿忘回陽：睡眠障礙多與陰血不足有關，仲景在創黃連阿膠湯、豬苓湯、百合地黃湯、百合鶏雞子湯養陰血安神方的同時，發《內經》之微，“陽氣者，精則養神”，立回陽救陰法，以求陰陽互生，陰平陽秘。如茯苓四逆湯，通脈四逆湯。

（3）調理臟腑，重視臟腑氣機、陰陽氣血的協調，對雜病睡眠障礙有指導意義。 （4）逐瘀行水，通利清竅以安神。 蓄血證、水熱互結證，多伴睡眠及神志紊亂，仲景重視對痰水、瘀血等病理産物的清除，創桃核承氣湯，豬苓湯等，與現代醫學排毒安神法治療睡眠障礙的思路一致。