癌症疼痛的规范化治疗 云南省肿瘤医院 肿瘤化疗研究中心 沈丽达

内容 一、癌症疼痛现状调查 二、癌痛的评估 三、癌痛的治疗现状 四、癌痛的药物治疗 五、癌症疼痛控制的标准及处理注意事项

一、癌症疼痛现状调查 据世界卫生组织统计 每年新发癌症患者 每年癌症死亡人数 每年癌症疼痛人数 世界 1000多万 600多万 500多万 中国 180多万 140多万 100多万

癌症确诊时约30~40%的患者有疼痛; 在接受治疗过程中约50%的患者有不同程度的疼痛; 晚期病人中60~90%的患者伴有疼痛。 癌痛患者中约50%有中到重度疼痛; 30%的患者为难以忍受的重度疼痛; 50%~80%的癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。

WHO的策略 1982年成立了WHO癌痛治疗专家委员会，

2001年2月，澳大利亚悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制会议（APSPC），学者们提出“消除疼痛是患者的基本人权” 2002年第10届国际疼痛大会（IASP）达成共识： 1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征 2、慢性疼痛是一种疾病

我国癌痛工作取得的成效 1、开展各层次的癌症疼痛培训工作； 2、调整有关麻醉药品供应的政策； 3、我国吗啡的医疗年消耗量明显增长，从1989年的10kg增加到1994年的106kg 和2001年的211kg 。保证了癌痛病人的止疼需要。 4、加强麻醉药品的生产和研制，保证麻醉药品的医疗供应：麻醉性镇痛新药品种增多，如吗啡控、缓释片，制剂种类增多如口服、舌下含片、栓剂等。

二、有效科学的评估—— 是充分镇痛的开始

（一）评估的步骤和方法 1. 相信患者的主诉 2. 收集全面、详细的疼痛病史 3. 注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素 4. 仔细体格检查 5. 评估患者疼痛程度

（二）疼痛评估三要素 评估依据：相信病人的疼痛主诉 评估方法：病人自我评估为主 评估态度：动态评估疼痛

（三）疼痛强度评估方法

目前常用的评估疼痛的四种疼痛分级法 1、根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 0级 ：无痛 0级 ：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受 到干扰。 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严 重干扰 ，可伴有植物神经紊乱或被动体位。

2、数字评分 轻度 中度 重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！！ 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 0 1 2 3　 4 5 6 7 8 9 10 轻度 中度 重度 晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！！

3、目测模拟法（VAS，划线法） “请标出您认为的疼痛程度” 无痛（0） 轻度（1-3） 中度（4-6） 重度（7-10） 无痛 最剧烈疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛（0） 轻度（1-3） 中度（4-6） 重度（7-10）

4、疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法 解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情 Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群

（四）疼痛评估的三个重点 1、疼痛原因： 癌症，非癌症 2、描述部位，持续时间等 3、发病机制及类型： 病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛） 功能性因素（躯体；内脏）

（五）动态评估要点 疼痛程度及疗效 滴定用药剂量 调整治疗方案

三、癌痛的治疗现状 ——严峻的现实 在我国，癌症患者的疼痛未能得到充分 的止痛治疗。经济、文化越落后的地区这 种现象越突出！

癌痛控制不理想的原因 患者的依从性差——历史因素 医生对癌痛的管理欠规范——专业教育方面的不足，包括对 疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏 管理部门——政府政策 与西方国家截然不同的价值观——不愿就诊，费用 对成瘾性和副反应的危惧

癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足 许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）

四、癌症疼痛的治疗

　 药物治疗是控制癌痛的主要手段。选择理想药物并正确使用，可以使90%以上的癌痛病人无痛。

药物治疗癌痛的目标 有效控制疼痛 无不可接受的副作用 使用方便 依从性高 提高生活质量

1、癌症疼痛治疗的现代观念 癌症疼痛治疗更强调综合疗法和 规范化治疗。 包括：药物、心理治疗、物理治 疗、神经阻滞和神经毁损等。

如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等，包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、吸入给药等方法等。 未来的给药趋势——靶向给药： 　　如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等，包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、吸入给药等方法等。 三阶梯不适于慢性疼痛，还是适于癌痛治疗的。如骨关节痛，一开始就需要封闭治疗。 WHO三阶梯的5个注脚理解要修正： 1、按阶梯给药：目的是最大治疗作用，最小副作用 2、按时给药：目的是达到最小的峰谷比 3、个体化给药：对不同的病人使用的药物本身是不同的；…… 4、口服给药：不适于肿瘤病人。胃肠道大量的阿片受体。越来越被无创方式代替。包括吗啡也有粘膜制剂 三个阶梯是不相等的：二阶梯缩小，越来越被一、三阶梯所覆盖

2、WHO癌症镇痛三阶梯原则 基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服／无创给药 疼痛消失 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节 疼痛 非阿片类药物±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 强阿片类药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度

第四阶梯止痛问题 遵循WHO三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。

改良后的癌痛阶梯治疗方案 难治性疼痛 二线药物 或当疼痛控制不佳时 一线药物 椎管内使用阿片类 ±可乐定 ±局麻药 选择性神经阻滞 神经毁损术 氯胺酮 完全镇静 阿片类 持续性疼痛 持续释放（长效） 突发性疼痛 即释（短效）　 ± NSAIDs ±辅助性药物 一线药物 扑热息痛 阿司匹林 ±辅助性药物

遵循三阶梯治疗原则-1 口服给药 口服—癌痛治疗的首选给药途径 能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法 口服—癌痛治疗的首选给药途径

不同无创给药途径的比较-2 专家通常建议： 直肠给药的特点： 首过效应很少 吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等 吸收较完全 剂量调整较容易 但一些患者无法接受 专家通常建议： 无法口服的患者或儿童的选择

不同无创给药途径的比较-3 舌下给药的特点： 没有首过效应 药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 药物吸收较完全 专家建议： 由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要。

不同无创给药途径的比较-4 经皮肤给药的特点： 专家通常建议： 无首过效应 有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。 对患者生活习惯有影响 专家通常建议： 不能口服时的一种选择 如芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）

口服给药的优势 简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 便于剂量调整 长期应用，患者依从性好，独立性强

遵循三阶梯止痛原则-2 按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。 目的——使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱

遵循三阶梯止痛原则-2

遵循三阶梯止痛原则-3 按阶梯给药 根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物 反对无计划用药及错误的处方搭配 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。

遵循三阶梯止痛原则-4 用药个体化 个体差异明显，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理。 用药个体化　　　　　　　　　　　　　　　　个体差异明显，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理。 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。

遵循三阶梯止痛原则-5 注意具体细节： 目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。 密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。

处方内容及形式 医嘱内容：止痛药+辅助用药+暴发痛用药+预防不良反应药 医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛 短期医嘱处理突发痛

五、镇痛药物的选择

WHO三阶梯为癌痛病人提供的药物 非甾体类抗炎药 弱阿片类药物 强阿片类药物 辅助用药 三环类抗抑郁药 抗惊厥药

理想的临床镇痛药物特点 能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛； 镇痛域内发生耐药性低； 良好的长期应用耐受性； 依赖性和滥用倾向无或低； 与其他药物无相互作用； 多种剂型，抗痛谱广泛。 阿片类药物——理想的镇痛药物

吗啡是全球日益受到重视的强阿片类 药物——WHO推荐的常用止痛药

硫酸吗啡控释片的剂量滴定 初始剂量的确定 根据疼痛程度、年龄及镇痛药物的服药 史，一般从10~30mg 12h 开始 剂量滴定原则 剂量滴定方案（TIME）原则

硫酸吗啡控释片剂量滴定方法 TIME原则 Manage 当暴发痛发生时，如果用即释吗啡处理，剂量 Titrate 每24小时调整剂量一次。 Elevate 当患者使用MST后达不到12小时镇痛并需要增 加即释吗啡时，应考虑增加下一次MST用量； Manage 当暴发痛发生时，如果用即释吗啡处理，剂量 是12小时吗啡的1/4—1/3； Increase 应按30％—50％的幅度增加剂量； Titrate 每24小时调整剂量一次。

阿片类药物常见不良反应 及处理办法

各系统副反应 恶心、呕吐－短期耐受 便秘－终身不耐受 呼吸抑制－短期耐受 镇静作用－短期耐受 心血管系统－中度耐受 瘙痒－短期耐受 尿潴留－短期耐受

疼痛辅助药物 抗忧郁药 常用药物：阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等 剂量：10~25mg/日，睡前顿服 每隔数日可增加10~25mg，在达到150mg/日后维 持使用1~2周，极量300mg/日 注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周 出现口干时表明药量已足，用药期间应密切注意 其并发症（抗胆碱、奎尼丁样作用）的出现

疼痛辅助药物 抗痉厥药 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠, 国外多用加巴喷丁（gabapentin） 注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周 长期应用本类药物会引起肝、肾、胃肠道 及造血系统功能异常,故应在密切监测下应 用或交替使用

疼痛辅助药物 皮质类固醇 常用药物： 地塞米松 注意：应用不当，会产生严重后果被称为“危险的灵药” NMDA 药物：美沙酮，氯胺酮

骨转移性疼痛的诊断 症状 体征 SPECT X线 CT MRI PET—CT 必要时骨活检 骨密度测定

骨转移性疼痛的治疗 化疗－－化疗敏感肿瘤 放疗－－局部 手术－－指征 介入－－ 核素治疗－－慎用 药物： 止痛药物 双膦酸盐类药物

双膦酸盐类药物 骨转移抑制剂 抑制破骨细胞活性 减少骨质吸收 分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸 安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等

六、癌症疼痛控制的标准

控制疼痛的标准-1——3-3（4-3）原则 疼痛强度评估NRS评分法 <3 分或达到 0 24小时暴发痛次数< 3 24小时内需要解救药物次数< 3 吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天

控制疼痛的标准-2 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛

需要进一步进行剂量调整的依据 治疗后疼痛强度评估NRS评分 ≥ 3分 24 小时内爆发痛出现的次数≥3次 24 小时内给予解救药物的次数≥3次

七、规范化疼痛处理注意事项

规范化疼痛处理注意事项-1 科学地评估疼痛是控制疼痛的前提 初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者耐受性 要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整

规范化疼痛处理注意事项-2 重视对心理及精神问题的处理 医生应视姑息治疗为己任 要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响

规范化疼痛处理注意事项-2 避免“走马灯”的治疗方法 ● 避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物 或二阶梯复方制剂的相互转化 ● 避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药

规范化疼痛处理注意事项-3 杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。 止痛作用为吗啡的1/8。 止痛时间可维持2.5~3.5h。 杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷 丁的止痛效果为杜冷丁1/2，而半衰期为3~18h,是杜冷丁的10倍，神经毒作用是杜冷丁的2倍。 大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。

规范化疼痛处理注意事项-4 （急性吗啡过量的临床表现及处理） 临床表现： 呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。 处理 纳络酮0.4~2mg溶于10ml盐水中，静脉缓入，每分钟用药0.5ml(0.02mg)，随呼吸调节，直至呼吸恢复正常。 如5分钟不恢复呼吸，再加50~70%的起始量。 如伴有循环衰竭，心律紊乱时应按常规处理。

规范化疼痛治疗任重道远！ 疼痛控制是全社会的问题，应得到政府、媒体、慈善机关人士的鼎力支持，还患者以无痛的权力； 肿瘤专家要参与癌痛及姑息治疗的指导与任教； 从事姑息治疗工作的医务人员、医政、药政人员有不可推卸的责任来宣传、教育、指导、 考核癌痛规范化处理的落实。

多学科合作治疗癌痛 对癌症疼痛病人实现个体化综合性心身治疗是临床医生的中心任务之一。肿瘤学科、神经学科、精神学科、麻醉科、社会工作者等多学科间的密切合作，是建立癌症疼痛心身治疗体系的基础。

八、展望 基于以上认识，我国的癌症疼痛的治疗尚有一些亟待解决的问题： 1、进一步加强基础理论的研究，弄清癌痛的发生机制，从而从根本上予以治疗； 2、加大癌痛治疗新药物的开发力度，寻找高效低毒的止痛新药； 3、加强医务人员、患者及家属对止痛药物的认识，消除对止痛药物成瘾性的担心； 4、国家卫生部门制定相应的措施，保证止痛药物使用途径的畅通。

展望 于世英教授在“‘世界镇痛年启动会”上呼吁——“癌痛病人要大声地向医生说出自己 的痛！” 一路走来尽坎坷 至善追求终不渝 展望将来的努力方向，专家呼吁制定我国的疼痛和姑息治疗基本用药目录，并保证相关药品的充足供应，同时要对广大医务人员和公众加强相应知识的宣传。未来的工作重点之一还包括多学科合作癌痛规范化治疗的普及和提高。对于已经接受了癌痛规范化治疗观念者，应该着眼于提高对难治性癌痛的认识，并发挥其辐射作用，将新的观念向基层普及。

展望 “艰辛的道路,至善的追求”,“使癌症患者无痛”是一种至善追求。因为，癌痛治疗体现了医疗的本质：有时去治愈,往往去缓解,总是去安慰。疼痛对于癌症患者是雪上加霜,止痛治疗则是雪中送炭，“为民除痛，乃高尚事业”!

谢谢！