高血压病的药物治疗 台州市中心医院 冯莉梨

降压治疗的主要目的及降压目标 降压药物治疗原则 降压药物的种类 降压药物的选用 降压药的联合应用 特殊高血压患者的治疗

降压治疗的主要目的 心 预防和消退高血压 脑的损害 肾 降低心血管并发症 健康 、长寿。

降压目标： 表1 不同病人降压目标值 青、中、老人 < 140/90mmHg 糖尿病病人 < 130/80mmHg 表1 不同病人降压目标值 青、中、老人 < 140/90mmHg 糖尿病病人 < 130/80mmHg 肾脏损害病人 < 125/75mmHg

根据我国4项临床试验的综合分析 SBP每↓9mmHg 脑卒中↓36% DBP每↓4mmHg 冠心病↓3% 主要心血管事件↓34% 说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益

降压药物治疗原则 采用最小有效剂量，达到最佳疗效 降压宜逐渐下降（除非高血压急症） 最好使用长效降压药：一天服一次 必要时采用药物联合治疗 多数患者需长期服药 个体化原则

严密加强血压的监测，指导用药： 表2 高血压治疗观察表 日期 早 晚 用药 血压 脉率 血压 脉率 要求：“平时要烧香，不要临时抱佛脚” 表2 高血压治疗观察表 日期 早 晚 用药 血压 脉率 血压 脉率 要求：“平时要烧香，不要临时抱佛脚” 全年365天保持血压<140/90mmHg。

降压药物的种类 利尿剂 β -受体阻滞剂（-B） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） α-受体阻滞剂（α-B）

利尿剂 1948年开始使用（肌肉注射） 1957年口服氯噻嗪问世，以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。

利尿剂降压的作用机制 血浆容量↓ 开始是通过排钠利尿 细胞外液↓ 血压↓ 心输出量↓ 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 开始是通过排钠利尿 细胞外液↓ 血压↓ 心输出量↓ 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 AngⅡ 小A平滑肌收缩效应↓ 其它加压物质 血管扩张 血压↓

副作用：血钾↓、糖耐量↓、尿酸↑ 禁用：痛风患者， 慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠 脂肪酶活性↓ 脂肪代谢紊乱 脂肪酶活性↓ 脂肪代谢紊乱 （用小剂量：双克12.5mg/钠催离 1.5mg，每日1-2次，可避免) 禁用：痛风患者， 慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠

表3 常用的利尿剂(P19) 药名 副作用 注意事项 噻嗪类 双克 12.5~50 12~18 低钾、低镁血 肾衰时可 症，高尿酸血 能无效 剂量范围 作用时间 药名 副作用 注意事项 （ mg/d ） （ h ） 噻嗪类 双克 12.5~50 12~18 低钾、低镁血 肾衰时可 症，高尿酸血 能无效 症，糖耐量减 退，高甘油三 钠催离 1.25~5 18~24 对 肾衰 病 酯、高胆固醇 ( 寿比山 ) 人仍有 效 血症，性功能 减退

常用的利尿剂(P19) 药名 副作用 注意事项 髓襻利尿剂 速尿 20~80 3~6 低钾、低镁血 慢性肾衰 症，高尿酸血 时有效 剂量范围 作用时间 药名 （ mg/d ） （ h ） 副作用 注意事项 髓襻利尿剂 速尿 20~80 3~6 低钾、低镁血 慢性肾衰 症，高尿酸血 时有效 症，糖耐量减 退，高甘油三 利尿酸 25~100 3~6 酯、高胆固醇 血症，性功能 减退 保钾利尿剂 安体舒通 25~100 3~6 高钾血症，性 肾衰或 与 功能障碍 ACEI 合用 氨苯喋啶 50~150 3~6 时， 血钾 瓆

β -肾上腺素能受体阻滞剂（β -B） 适应症 β -B作为一线降压药之一，主要用于： 轻、中度高血压，尤适于静息时心率＞80次/分的中青年患者 合并心绞痛时。

β -B降压机制 血压↓ 阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性↓ 外周交感神经张力↓ 阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性↓ 外周交感神经张力↓ 阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素↓ 抑制肾脏释放肾素 肾素↓ 心率减慢↓ 抑制心脏 -受体 心肌收缩力↓ 心输出量↓ β β 血压↓ β

副作用 疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）

禁用 心脏传导阻滞 哮喘 慢阻肺 周围血管病患者 慎用 胰岛素依赖型糖尿病

表4 常用β受体阻滞剂(P21) 药名 β 选择性 脂溶性 倍他乐克 25~150 1~2 + +++ （ 美托洛尔 ） 氨酰心安 剂量 应用次数 药名 β 选择性 脂溶性 倍他乐克 25~150 1~2 + +++ （ 美托洛尔 ） 氨酰心安 25~100 1~2 + （ 阿替洛尔 ） 康可 5~30 1 ++ ― （ 比索洛尔 ）

由于β -B的代谢方式不同而影响药物的副作用 表5 常用β-B药物特性及副作用 药名 药物特性 排泄途径 副作用 美托洛尔 脂溶性 肝 ( 倍他乐克 ) 中枢神经副 作用多 阿替洛尔 水溶性 肾 ( 氨酰心安 ) 康可 水、脂溶性 肝、肾双通道 ( 各 50%) ( 比索洛尔 )

钙拮抗剂（CCB） 适应症 各型高血压 高血压合并冠心病心绞痛 周围血管疾病 老年高血压病 妊娠期高血压 合并糖耐量异常 合并肾脏损害

降压作用机制 原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是： 血管平滑肌细胞膜钙通道 小动脉收缩 Ca++内流↑ 细胞内Ca++ ↑ 过多开放 Ca++内流↑ 细胞内Ca++ ↑ 血压 ↑ 细胞内肌浆网释放Ca++ ↑ 拮抗 CCB

副作用 禁用 头痛 脸面潮红 心悸 常见是因血管扩张引起： 踝部水肿 AMI和不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）

表7 常用的钙拮抗剂(P25) 药名 心痛定 ( 硝苯吡啶 ) 30~60 3~4 6 √ √ 拜新同 30~60 1 36 √ √ ( 血管选择性 剂量范围 应用次数 持续时间 药名 （ mg/d ） （次 /d ） （ h ） 外周 冠脉 脑 心痛定 ( 硝苯吡啶 ) 30~60 3~4 6 √ √ 拜新同 30~60 1 36 √ √ ( 硝苯地平控释片 ) 波依定 ( 非洛地平 ) 2.5~10 1 24 √ √ 络活喜 ( 氨氯地平 ) 2.5~10 1 24 √ √ 尼群地平 5~20 2 12 √ √ 尼卡地平 30~90 3 8 √ √ √ 尼莫通 ( 尼莫地平 ) 90~180 3 4 √

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 适应症 禁用 高血压合并糖尿病 并发心功能不全 合并肾脏损害，有蛋白尿 妊娠 肾动脉狭窄 1977年第一代含巯基的卡托普利问世 1980年含羧基的依那普利（第二代） 以后又有含磷基的福辛普利（第三代） 适应症 高血压合并糖尿病 并发心功能不全 合并肾脏损害，有蛋白尿 禁用 妊娠 肾动脉狭窄 肾衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）

图1 ACEI作用机制示意图(P27) AngI 缓激肽 ↑ ( 无活性 10 肽 ) ( 血管扩张；抑 制细胞增生； 干咳；血管神 ACE AngII ↓ 经性水肿 ( 有强血管收缩的 8 肽，使血管收 缩、细胞增生减 灭活 轻 )

副作用 ACEI 缓激肽↑： 干咳（1030%） 高血钾 血管神经性水肿（罕见、严重） 含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利) 皮疹、口腔溃疡 肾毒性 （改用另一种ACEI即可消失）

优 点 明显减轻左室肥厚 （与其它降压药物比较，按BP↓计算>2倍） 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 优 点 明显减轻左室肥厚 （与其它降压药物比较，按BP↓计算>2倍） 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能

表8 常用ACEI 药名 作用时间 含 SH 开搏通 ( 卡托普利 ) 12.5~150 2~3 短 + _ 悦宁定 ( 依那普利 ) 剂量范围 应用次数 药名 作用时间 含 SH (mg/d) ( 次 /d) 开搏通 ( 卡托普利 ) 12.5~150 2~3 短 + _ 悦宁定 ( 依那普利 ) 2.5~40 1~2 长 _ 洛汀新 ( 苯那普利 ) 10~40 1~2 长 _ 蒙诺 ( 福辛普利 ) 10~40 1~2 长 _ 雅施达 ( 培哚普利 ) 4~18 1~2 长

血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 近来研究发现，ACEI不能完全阻断AngⅡ的产生，从而发展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。 AngI 组织蛋白酶 ACE 胃促胰酶等 ↓ AngII ↓ ARB 血管紧张素 II 受体 （ AT1 ）

适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用 轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾 无干咳

ARB常用制剂 科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd 代文（颉沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，T/P R 69%； 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜 代文

α-肾上腺素能受体阻滞剂（α-B） 选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 α-B分 缩作用（ α1 - B），如哌唑嗪 适应症 合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压

作用机制 血管平滑肌突触后膜α1受体 小动脉及小静脉舒张 α1-B 血压↓ 副作用：主要是体位性低血压 注意： 选择性阻滞 血管平滑肌突触后膜α1受体 小动脉及小静脉舒张 α1-B 血压↓ 副作用：主要是体位性低血压 注意： 开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应 必须评定站立位的血压

表9 常用α阻滞剂(P30) 药名 副作用 注意事项 1~2 哌唑嗪 2 ( 首剂 0.5) 首剂 0.5 搣 首剂 攠 晕厥反应 睡前服， 剂量范围 应用次数 药名 副作用 注意事项 (mg/d) ( 次 /d) 1~2 哌唑嗪 2 ( 首剂 0.5) 首剂 0.5 穧 搣 首剂 攠 晕厥反应 睡前服， 特拉唑嗪 1~10 1 穧 体位性低血压 应根据立 穧 头痛 、 眩晕 位血压调 多沙唑嗪 1~8 1 穧 嗜睡，疲乏 整剂量， 老人慎用 曲马唑嗪 100~300 2

降压药的联合应用 根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物：利尿剂、β-B、CCB、ACEI、ARB。如疗效不佳可联合用药 尽可能使用有效、长效、价廉的降压药 首先提高治疗率 提高控制率

表10 降压药物选用指南(P31) 药物 适应症 潜在适应症 限制使用 禁忌症 分类 利尿剂 β - B 鼄 老年患者 鼄 糖尿病患者 鼄 血脂异常 （大剂 鼄 痛风 鼄 心衰 量） 鼄 单纯收缩 鼄 性生活活跃的男 性高血 性 压 鼄 糖尿病患者 （大 剂量） 鼄 妊娠高血压 β - B 鼄 心绞痛 鼄 糖尿病患者 鼄 I 型糖尿病 （避 鼄 哮喘和慢 鼄 心动过速 鼄 心力衰竭 （仅可 免使用非选择性 性阻塞性 鼄 心梗后 使用卡维地洛、 β 1- 阻滞剂） 肺病 美托洛尔和比索 鼄 高甘油三酯血症 鼄 II — III 度 洛尔） 鼄 周围血管病变 房室传导 鼄 妊娠 阻滞

表10 降压药物选用指南(P31) 药物 适应症 潜在适应症 限制使用 禁忌症 分类 CCB ACE I 鼄 老年患者 鼄 心绞痛 鼄 心力衰竭 鼄 妊娠高血压 CCB 鼄 单纯收缩性高 鼄 周围血管病 （氨氯地平 鼄 心脏传导阻滞 血压 变 和菲洛地平 鼄 糖耐量降低 除外） 鼄 传导阻滞 鼄 I 型糖尿病伴 鼄 I 或 II 型糖尿 鼄 双侧肾动脉狭窄 ACE I 蛋白尿 病伴有蛋白 鼄 高血钾 鼄 心力衰竭 尿 鼄 妊娠高血压 鼄 左室功能不全 鼄 肾功能不全 鼄 肾血管疾病 鼄 心梗后 鼄 血肌肝＞ 3mg/dl

表10 降压药物选用指南(P31) 药物 适应症 潜在适应症 限制使用 禁忌症 分类 ARB α - B 鼄 鼄 不能耐受 鼄 心力衰竭 鼄 双侧肾动脉 ACEI 副作 狭窄 用 鼄 高血钾 鼄 妊娠高血压 鼄 肾血管疾病 α - B 鼄 前列腺肥 鼄 血脂异常 鼄 体位性低血 大 鼄 糖耐量降低 压

降压药的联合应用 目的：提高降压效果、减少副作用 表11 几种较常用的联合用药 CCB + β - 阻滞剂 利尿剂 + ACEI （或 目的：提高降压效果、减少副作用 表11 几种较常用的联合用药 CCB + β - 阻滞剂 利尿剂 + ACEI （或 ARB ） 利尿剂 + β - 阻滞剂 CCB + ACEI α - 阻滞剂 + β - 阻滞剂

特殊高血压患者的治疗 妊娠高血压：指妊娠20周后发生的高血压 妊娠血压综合征：除高血压外还伴水肿及蛋白尿 老年高血压 注意点： 应平稳降压，以免影响重要脏器的血供 避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药 因有肾功能减退，剂量宜用常量的1/2-2/3 避免使用对肾脏有损害的药 妊娠高血压：指妊娠20周后发生的高血压 妊娠血压综合征：除高血压外还伴水肿及蛋白尿 应认真治疗，预防发生子痫。但应避免使用ACEI、ARB（可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂慎用（减少血容量 胎儿缺氧）

脑血管病（脑卒中） 脑卒中病人60%以上有高血压病史 脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以内降压应谨慎 急性期可引起反射性血压（是一种保护性调节） 缺血性脑卒中：使血压维持在160-180/90-105mmHg 出血性脑卒中：使血压维持在150-160/90-100mmHg 平稳降压，一般2小时内血压25% 病情稳定后应长期口服降压药，使血压140/90mmHg

合并糖尿病 50%糖尿病合并高血压 糖尿病高血压 损害心血管系统 2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病” 糖尿病高血压 损害心血管系统 2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病” 积极降压治疗比降糖治疗获益更大（130/80mmHg） 降压药物的选择：首选ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂、α-B，β-B有争议（除非合并AMI，一般慎用）

控制血糖的目标 空腹血糖：5.1~6.1mmol/L (91~110mg/dL) 糖化血红蛋白：6.0~7.0% 糖尿病常与高血压、异常脂蛋白血症、肥胖和血小板凝血机制异常等并存，称为代谢障碍综合症。共同的病理生理基础可能是胰岛素抵抗

合并有冠心病 高血压病人常合并有冠心病 降压治疗对冠心病病人肯定有益 避免降压过快 心率(激活RAS) 降压药首选β-B、ACEI/ARB β-B可减少AMI的死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险 1/5

合并心力衰竭 高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭 高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭 舒张期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH， 无症状 体重、低盐、ACEI可逆转LVH 收缩期左心衰：EF值，有心衰症状 利尿、ACEI/ARB、β-B（小大） 治疗： 治疗：

合并肾功能不全 ACEI： 伴有肾脏损害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp125/75 mmHg SCr  265umol/L(3mg/dl) 扩出球小动脉扩入球小动脉 肾小球滤过率 SCr  30% (正常反应) 可再用 30% (异常反应) 停用 严重肾功能不全(SCr 265umol/L)，禁用ACEI ACEI：

对肾组织渗透力高的药物（ramipril） 双通道（肝、肾）排泄的药物（fosinopril） ACEI的选择 对肾组织渗透力高的药物（ramipril） 双通道（肝、肾）排泄的药物（fosinopril） CCB 存在争论。认为其扩入球小A扩出球小A 肾小球内“三高” 。但使血压 “三高” 。且还有其优点：肾衰时仍能使用（无高血钾）。还具有一些非血流动力学效应。 综述：首选ACEI/ARB小剂量利尿剂CCB  心率 β-B   α-B 心率CCB 进入终末肾衰后，及时进行透析/肾移植

围手术期处理 术前将血压控制在正常/略偏高（140~160/90~95mmHg） 尽量避免硬膜外/蛛网膜下腔麻醉(可使小动脉扩张)尤其是老年人 理想麻醉方式：复合麻醉/全麻 加强血压等监测，最忌血压大幅波动 如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠 Esmolol为超短效β1-B，起效快(1-2')、作用短(10-20')。适用于高血压及心动过速。250~500ug/kg iv (1分钟)，继25~50ug/（kg.min） ivgtt

顽固性高血压 定义：指高血压病人经≥ 3种不同作用机制（必须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍≥140/90mmHg 常见的病因有： 未能按医嘱服药 摄入钠盐过多 用药不当 伴随其它情况： 吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等

继发性高血压 肾实质性疾病 肾血管性高血压（肾动脉粥样斑块、多发性大动脉炎） 嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症，包括肾上腺球状带腺瘤及增生） 糖皮质激素过多（柯兴氏综合症）主动脉狭窄 弥漫性系统硬化（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等单纯或混合型存在的结缔组织病）

肥胖 体重指数（BMI  30） BMI=体重（kg）/身高身高（m2） 正常：20 ~ 25 超重：25 ~ 30 正常：20 ~ 25 超重：25 ~ 30 肥胖患病率：上海13%，欧美33% Framingham研究60-70%的高血压病人伴有肥胖 血压与体重，腰围相关成正比上升 肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关，能降低降压药物疗效 减肥优于用降压药，体重1kg Bp平均1mmHg 高血压病人若发现超重时应及早：“运动、节食减肥 是根本”。

盐敏感性高血压 常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压病人，约占高血压病人群30-40%。 当常规降压药疗效不佳时利尿剂（保钾、排钠） 低钠饮食一周后血压明显

呼吸睡眠暂停综合症（OSA） 约30%高血压病人 高血压病人常有肥胖、夜间睡眠障碍（鼾症） 反复呼吸暂停 低氧血症及高碳酸血症 儿茶酚胺及皮质醇 夜间Bp 治疗 调整用药时间：黄昏时服用中长效降压药 减肥： 10%即有效 咽软腭成型术（对鼻部/或咽扁桃体有堵塞者） 持续竞争正压通氧治疗（CPAP）

目前降血压的药效果较好，种类多，在纠正可治的病因后，真正属于顽固者<1% 对实在顽固者可增加第4、5种联合治疗，如加用下述联合：ACEI+ARB 长压定是老降压药，有很强的血管扩张作用，尤其对肾功能不全仍有效。剂量从2.5mg Bid  20mg Bid，有水钠潴留和心率（可加利尿剂和β-B同用） 少数病人的血压降不到140/90mmHg也不能太勉强，不能要求过高，只能求次，使Bp稍下降些也是有益的。

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