第五章 脑器质性精神障碍 第一节 概述 一、 基本概念 第五章 脑器质性精神障碍 第一节 概述 一、 基本概念 脑器质性精神障碍：指脑部有明确病因，即感染、变性、创伤、肿瘤或癫痫等致脑部有病理学或病理生理学改变的一类精神障碍。不包括全身性感染、中毒、躯体疾病所致的精神障碍，不包括物质滥用和精神发育迟滞。 两类综合征 脑器质性精神障碍诊断依据

二、常见综合征 （一）谵妄（急性脑病综合征） 1 病因及发病机理 2 临床表现 3 诊断 4治疗：病因治疗、支持治疗、对症治疗

（二）痴呆 1 、病因 中枢神经系统变性性疾病 颅内疾病 代谢障碍和内分泌障碍 血管性疾病 中毒、缺氧

2 、 临床表现 3 、 诊断 4 、 治疗

（三）遗忘综合征 遗忘综合征（amnestic syndrome）又称Korsakov’s syndrome. 常见病因：下丘脑后部和近中线结构大脑损伤，或双侧海马结构受损偶尔导致。心跳停搏缺氧、CO中毒、血管性疾病、脑炎、第三脑室肿瘤等。 主要临床表现 轻度 中度 重度 （四）其他

第二节 常见脑器质性精神障碍 一、阿尔茨海默病 第二节 常见脑器质性精神障碍 一、阿尔茨海默病 Alzheimer’s disease，AD的概念 [流行病学] 发病率与年龄呈正相关，女多于男，65岁以上患病率4~7%，80岁以上患病率可达20%以上。 [病因和发病机理] 1、AD的神经病理 2、神经化学 3、分子遗传学

[临床表现] (一）轻度 个人生活基本能自理 （二）中度 不能工作和完成家务，基本生活需人帮助 （三）重度 自我意识障碍，不认识家人言语运动受限。 [诊断与鉴别诊断 ] [治疗]

二、血管性痴呆 血管性痴呆（vascular dementia，VD）是由脑血管病变导致的痴呆。发病率与年龄有关，男多于女。 [表现临床]与AD比VD起病相对较急，病程呈阶梯式恶化且波动性较大。多夜间精神紊乱，人格改变较少见，认知功能缺损通常较局限，记忆缺损多不太严重，早期自知力存在，可伴有抑郁、情绪不稳和情感失控等症状。有卒中或TIA病史或脑血管障碍危险因素病史，体查可有局灶性神经系统症状和体征。 [治疗与预防]对VD危险因素的预防和治疗可减少VD发病率。治疗能防止VD病情恶化或改善病情。血管扩张剂治疗，精神症状和行为障碍给予对症治疗。

三、颅脑外伤所致的精神障碍 [临床表现] (一)急性精神障碍 1.意识障碍 2.脑外伤后急性障碍 精神混乱状态 谵妄状态 精神混乱状态 谵妄状态 3.记忆障碍 顺行性遗忘 逆行性遗忘 (二)慢性精神障碍 1.智能障碍 2.人格改变 3.精神病性症状 4.脑震荡后综合征

四. 病毒性脑炎所致精神障碍 [临床表现] 1.多急性或亚急性起病 2.部分患者病前有上呼吸道或肠道感染史 3.急性起病着常有头痛，伴脑膜刺激征,部分患者有轻、中度发热 4.约1/3患者以精神症状为首发症状或主要症状:精神运动性抑制、不协调精神运动性兴奋、意识模糊或昏迷 5·癫痫发作相当常见，有的为首发症状

6·神经系统症状：肢体上运动神经元瘫痪、舞蹈样动作、扭转性斜颈、震颤等不随意运动；颅神经损害：眼球运动障碍、面肌瘫痪、吞咽困难、舌下神经麻痹等。 7·自主神经症状：多汗、面部潮红、呼吸增快。 8·其他：瞳孔异常、视乳头水肿、眼颤、共济失调和感觉障碍。

[实验室检查] 1·血和脑脊液IgG可增高，脑电图大多呈弥漫性或在弥漫性改变基础上局灶性改变，随症状好转而恢复正常，对诊断有重要价值。 2·可见：血白细胞总数增高、脑压增高、csf中白细胞和/或蛋白质轻度增高。 [预后]一般预后良好，重型病例死亡率22.4~60%,部分有后遗症,复发率约10%. [治疗] 抗病毒、对症、激素和支持疗法。

颅内肿瘤所致精神障碍 六. 梅毒所致精神障碍 阿-罗氏瞳孔 共济失调 喷射样语言 [临床表现] (一)精神症状 1.智能障碍 2.幻觉 3.其他精神症 (二)局限性症状 1.额叶 2.颞叶 3.顶叶 4.枕叶 5.间脑 6.胼胝体 7.垂体 8.天幕下肿瘤 六. 梅毒所致精神障碍 阿-罗氏瞳孔 共济失调 喷射样语言

七. 癫痫性精神障碍 [临床表现] （一）发作前精神障碍 ：先兆或前驱症状 （二）发作时精神障碍： １．自动症 ２．神游症 ３．朦胧状态 　　１．自动症 　　２．神游症 　　３．朦胧状态 （三）发作后精神障碍：自动症、朦胧状态，或短暂的偏执、幻觉等症状。 （四）发作间精神障碍：人格改变、行为障碍、记忆与智能减退、分裂样症状、焦虑状态；自杀率为常人４～５倍。

[诊断与治疗] *详细病史，体查和神经系统检查与EEG检查十分重要，必要时做脑CT、MRI及SPECT等检查。 *抗癫痫尽量单一用药，按癫痫类型选择药物；鼓励遵医嘱服药，监测血药浓度；注意药物副作用。伴精神障碍者根据症状选用药物（致癫痫作用小的药物）。

第三节 躯体疾病所致精神障碍

第三节 躯体疾病所致精神障碍 第一节 概 述 [概念] 是由于脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。 第三节 躯体疾病所致精神障碍 第一节 概 述 [概念] 是由于脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。 [发病机理] 主要由于毒素作用、能量供应不足、神经递质改变、酸碱平衡紊乱等影响了脑功能，产生精神症状。 [主要临床表现] 意识障碍 认知障碍 人格改变 精神病性症状 情感症状 神经症症状 或以上症状的混合状态

[危险因素] 高龄、遗传因素、人格特征、应激状态、环境因素、缺乏社会支持及既往神经精神病史等。 [诊断依据] 1·有躯体疾病的依据，且可引起精神障碍； 2·精神障碍与躯体疾病在发生、发展和转归方面有时间上的密切关系。不过有时精神症状可较躯体疾病出现早，如胰腺癌之前的抑郁症状。 3·有不典型的功能性精神障碍的症状。

需要说明的是： * 各种躯体疾病所致精神障碍并无特定的临床症状，且与功能性精神障碍非常相似。 * 不同的躯体疾病可导致相似的症状，而同一种躯体疾病也可导致不同的精神综合症。

[治疗原则] 1·首先治疗引起精神障碍的躯体疾病； 2·停用或减少可能引起精神障碍的药物； 3·支持疗法：维持水电解质平衡、充足的营养供应等； 4·护理：安静、安全的环境和防止意外发生； 5·考虑患者的年龄、肝肾功能和药物间的相互作用等因素，慎选精神药物，起始剂量更低，逐渐加量；症状稳定时逐渐减少剂量。

二 躯体感染所致精神障碍 [精神症状的特点] 多数躯体感染患者的精神症状较轻、短暂； 急性感染—常见意识障碍、谵妄综合征； 二 躯体感染所致精神障碍 [精神症状的特点] 多数躯体感染患者的精神症状较轻、短暂； 急性感染—常见意识障碍、谵妄综合征； 慢性感染—主要为遗忘综合征或痴呆； 起病较急，症状多变，如意识障碍程度波动性大，昼轻夜重； ！临床上患者出现意识障碍和急性认知障碍，尤其是定向障碍和意识混浊，应予注意！积极寻找原发躯体疾病。

三 内分泌障碍所致精神障碍 [常见临床表现] 抑郁综合症 多见于功能低下时 躁狂综合症 多见于功能亢进时 三 内分泌障碍所致精神障碍 [常见临床表现] 抑郁综合症 多见于功能低下时 躁狂综合症 多见于功能亢进时 意识模糊综合症 多见于功能急剧减低时 幻觉、妄想征候群 同上 神经衰弱综合症 多见于慢性功能低下患者 *嗜铬细胞瘤所致精神障碍的鉴别诊断应包括广泛性焦虑、惊恐障碍、颞叶癫痫、酒精戒断综合症、甲亢、低血糖和发作性心律失常

四 结缔组织疾病所致精神障碍 系统性红斑狼疮 [临床表现] 神经精神症状常出现于疾病晚期，也可在初期。 四 结缔组织疾病所致精神障碍 系统性红斑狼疮 [临床表现] 神经精神症状常出现于疾病晚期，也可在初期。 绝大多数可出现急性意识混浊、谵妄，伴有妄想、幻觉情感紊乱和运动障碍。 慢性者可有认知功能损害，甚至发展为痴呆。 情感症状和分裂样症状相对少见。还可有焦虑、抑郁、社会退缩和人格解体。 [诊断与鉴别诊断] 特别注意与类固醇制剂引起的精神障碍鉴别。

五 内脏器官疾病所致精神障碍 （一）肝脏疾病 （二）肾脏疾病 （三）呼吸系统疾病 （四）心脏疾病 五 内脏器官疾病所致精神障碍 （一）肝脏疾病 （二）肾脏疾病 （三）呼吸系统疾病 （四）心脏疾病 常见急性脑器质性综合症、类躁狂或类抑郁、神经衰弱综合症