第十四章 神经系统疾病 内蒙古民族大学医学院 病理教研室 强 欣

CPC病例 患者:女婴，3个月。1980年4月4日下午4时经传染病医院收治患者为女婴，3个月。1980年4月4日下午4时经传染病医院收治。主诉为发烧伴全身小抽搐16小时，全身皮肤出现瘀斑4小时。在4月4日凌晨1时患儿高烧、尖叫，同时四肢出现小抽搐，并腹泻带黏液之稀便，呕吐一次，当时体温为40．6℃，家属立即将患儿送市传染病院急诊治疗。 体检：全身皮肤多数瘀点、瘀斑，神志不清，眼神呆滞，脉搏细速，110～160次／分，呼吸38次／分。 化验室检查：WBC 12．1×109／L，N 56％，L 42％，E 2％。于皮肤瘀点处取材找到Gram(—)肾形双球菌。 到4月5日凌晨1时血压测不出，呼吸不规则。于死前曾二次出现瞳孔大小不等，最后呼吸、心跳停止死亡。

问题： 1．根据病史，患儿所患疾病为何? 2．根据所诊断疾病，为什么不出现典型症状和体征? 3．本病应与哪些类似疾病鉴别? 4．本例尸检预期可以见到哪些病变？ 5．试作死因分析。

主要内容： 基本病变 感染性疾病 变性疾病 肿瘤 常见并发症

病理特点 病变定位和功能障碍关系密切； 不同部位的相同病变，可出现不同的临床表现及后果； 不同性质的病变常可导致相同的后果； 颅内原发性恶性肿瘤极少发生颅外转移； 常见一些其他器官不具有的病变； 颅内无固有的淋巴组织，免疫活性细胞常来自血液循环； 某些解剖生理特征具有双重影响。

第一节 神经系统疾病的基本病变

神经系统的组成 神经系统由神经细胞、胶质细胞（包括星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞），小胶质细胞、脑膜细胞以及血管所组成。

神经系统是由脑、脊髓和它们所发出的神经组成的。脑和脊髓是神经系统的中枢部分，叫做中枢神经系统。由脑发出的脑神经和由脊髓发出的脊神经，是神经系统的周围部分，叫做周围神经系统。脑和脊髓通过这些神经支配人体各个部分的生理活动。 神经系统的结构和功能的基本单位是神经元。 神经元 神经元的结构 神经元的基本结构包括细胞体和突起两部分。神经元的突起一般包括一条长而分支少的轴突和数条短而呈树状分枝的叫树突。轴突以及套在外面的髓鞘，叫做神经纤维。神经纤维末端的细小分枝叫做神经末梢，分布在全身各处。神经元的分布 神经元的细胞体主要集中在脑和脊髓里。在脑和脊髓里细胞体密集的部位，色泽灰暗，所以叫灰质。在灰质里，功能相同的神经元细胞体汇集在一起，调节人体的某一项相应的生理活动，这部分的结构就叫做神经中枢。在周围神经系统里，也有一些由功能相同的神经元细胞体汇集在一起，这部分结构就叫做神经节。 神经元的神经纤维主要集中在周围神经系统里。在周围神经系统里，许多神经纤维集结成束，外面包着由结缔组织形成的膜，就成为一条神经。在脑和脊髓里，也有神经纤维的分布，它们汇集的部位，色泽亮白，所以叫白质。白质内的神经纤维，有的能向上传导兴奋，有的能向下传导兴奋。 神经细胞

NB: neuronal cell body NS: Nissl substance NL: nucleolus BB: Barr body

胶质细胞 Astrocyte Oligodendrocyte Microglia 星形胶质细胞：是CNS的主要支持组织。细胞呈星芒状，核圆形或卵圆形，较大，染色较浅，有较多纤细分支突起，位于粘多糖基质中。 少突胶质细胞：具有少而短的原浆突起。胞体较星形胶质细胞的小，核圆，染色较深。是中枢神经系统的髓鞘形成细胞。 小胶质细胞：最小。胞体细长或椭圆，核小，扁平或三角形，染色深。细胞的突起细长有分支，表面有许多小棘突。可转变为巨噬细胞，吞噬细胞碎屑及退化变性的髓鞘。有人认为它来源于血液中的单核细胞，属单核吞噬细胞系统。 Astrocyte Oligodendrocyte Microglia

一、 神经元的基本病变 1.神经元急性坏死： 病因：缺血、缺氧、严重急性中毒或感染可引起神经元的死亡。 常见部位：大脑皮质的锥体细胞和小脑蒲肯野Purkinje细胞。 镜下：核固缩，尼氏体消失，胞体缩小红染--红色神经元；继而核溶解消失，残留细胞轮廓或痕迹--鬼影细胞。

Red neuron 红色神经元

Ghost cell 鬼影细胞 A 205 Ghost cell This anterior horn cell is homogeneously pale and structures. The neuronal processes are indistinct, and the usual polygonal shape of the neuron is not seen. The lipofuschin distinguishes such cells from spheroids, which are ballooned axons. Ghost cell 鬼影细胞

鬼影细胞

2.单纯性神经元萎缩 simple neuronal atrophy（神经元固缩） 是神经元的慢性病变，为神经元渐进性变性以至死亡过程的一种表现。 病理变化： 神经元胞体缩小，核固缩，尼氏小体存在，无炎症反应。晚期伴有明显胶质细胞增生。

3.中央性Nissl小体溶解 （central chromatolysis） 是一种可逆性变化，如病变继续发展，则可导致细胞的萎缩和死亡。 病因：病毒感染、维生素B缺乏、坏血病和神经元与轴突断离。 病变：1）表现为神经细胞肿胀，变为圆形，胞核偏位； 2）胞浆中央的Nissl小体崩解成为细尘状颗粒，进而完全溶解消失，或仅在细胞周边部有少量残余。胞浆着色浅而呈苍白均质状。

中央尼氏体消失

HP11.18 CENTRAL CHROMATOLYSIS: cytoplasmic hyalinization and swelling with peripheral displacement of the nucleus and lipofuschin can be a response to either intrinsic neuronal disease (such as in poliomyelitis or other viral infections) or to interruption of the axon in close proximity to the cell body. In the latter setting, the term axonal reaction is applied. 中央性 Nissl 小体溶解

（intrancyto-plasmic inclusion） 4．神经元胞浆中包含体形成 （intrancyto-plasmic inclusion） 病因：病毒感染和变性疾病等 病变：病因不同，包含体的形态、大小和着色不同，分布部位有一定规律。 Parkinson病的黑质、蓝斑等处的神经细胞中的Lewy小体； 狂犬病时海马和脑皮质锥体细胞中的Negri小体，对这些疾病具有诊断意义。

Parkinson's disease ---Lewy body Rabies ---Negri body

（neurofibrillary tangles） 5.神经元纤维变性或神经元纤维缠结 （neurofibrillary tangles） 此为神经元趋向坏死的一种标志。 神经元纤维变粗在胞核周围凝集卷曲呈缠结状，镀银染色阳性，电镜下为直径7-10nm双螺旋微丝成分。 常见于Alzheimer病，Parkinson病。

神经元纤维缠结

二、神经纤维的基本病变 1.Waller变性 是指神经纤维离断后，轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及其所属髓鞘变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。 与此同时，受累神经元的胞体发生中央性Nissl小体溶解。 Augustus Waller (1816-1870)

过程包括：①轴索变性 ②髓鞘脱失 ③细胞增生反应 而在CNS则为少突胶质细胞增生，两者均参与再生轴突的重新髓鞘化过程。

2. 脱髓鞘（demyelination）样变 神经纤维损伤后或在病理条件下，其髓鞘分离、肿胀、断裂，崩解成脂质小滴，进而完全脱失称脱髓鞘样变。 在脱髓鞘样变中，主要是髓鞘受累脱失，轴索仍保存，称原发性脱髓鞘样变。 创伤、感染、缺氧等原因引起的脱髓鞘样变称为继发性脱髓鞘。 某些遗传性髓鞘合成障碍性疾病则称为白质营养不良。

Healthy nerve Myelin sheath 髓鞘 Scarred myelin Damaged nerve

三、神经胶质细胞的基本病变 1 星形胶质细胞 2 少突胶质细胞：卫星现象* 3 小胶质细胞：（属单核-巨噬细胞系统） 增生→修复、愈合→反应性胶质化与胶质瘢痕 肥大：肥胖星型胶质细胞 2 少突胶质细胞：卫星现象* 3 小胶质细胞：（属单核-巨噬细胞系统） 吞噬脂质--格子细胞--梗死灶内 慢性病变--增生、聚集、核伸长--胶质结节 吞噬神经细胞--噬神经细胞现象* 反应性胶质化与胶质瘢痕：神经组织受损伤后的修复反应，表现为纤维性星形细胞增生形成大量胶质纤维，最后成为胶质瘢痕，不含胶原纤维，机械强度较弱。

胶质瘢痕 反应性胶质化与胶质瘢痕：神经组织受损伤后的修复反应，表现为纤维性星形细胞增生形成大量胶质纤维，最后成为胶质瘢痕，不含胶原纤维，机械强度较弱。

卫星现象

Microglial nodule 胶质结节 Rod cell

小胶质细胞吞噬脂质

lattice cell 格子细胞

噬神经细胞现象

第二节 中枢神经系统感染性疾病

病因 病原体：细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫

感染途径 血源性：脓毒血症。 局部扩散：颅骨开放骨折、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎等。 直接感染：创伤、腰穿感染。 经神经感染：狂犬病病毒沿周围神经，单纯疱疹病毒可沿嗅神经、三叉神经侵入CNS

一、细菌性感染疾病 包括脑膜炎和脑脓肿 脑膜炎(meningitis)分类： 硬脑膜炎(pachymeningitis)：多由颅骨感染引起 。 软脑膜炎(leptomeningitis)：包括软脑膜、蛛网膜和脑脊液感染。

硬脑膜 蛛网膜 软脑膜 Dura mater Arachnoid蛛网膜 Pia mater

脑膜炎实际指软脑膜炎。 化脓性脑膜炎—由化脓菌感染引起（如：流行性脑膜炎）； 淋巴细胞性脑膜炎—多由病毒感染引起； 慢性脑膜炎—可由结核杆菌、梅毒、布氏杆菌、真菌（机会感染）等引起。

流行性脑脊髓膜炎（流脑） 病因 发病机制 病人 带菌者 上呼吸道 中枢神经系统细菌感染性疾病 青少年: 脑膜炎双球菌 局部炎症 血 脑脊膜 飞沫 上呼吸道 脑脊膜 呼吸道 2-3%

流脑 本病多为散发，在冬春季可形成流行，称为流行性脑膜炎。 发病年龄：儿童和青少年。 临床表现：发热、头痛、呕吐、皮肤淤点或淤斑及脑膜刺激征等。

病理变化 （1）上呼吸道感染期：粘膜卡他性炎 （2）败血症期：全身中毒、出血点/淤斑 （3）脑膜炎症期：（化脓性炎症）

（3）脑膜炎症期 肉眼：脑脊膜血管扩张充血 重：蛛网膜下腔灰黄色脓性渗出物 轻：脓性渗出物沿血管分布 渗出物阻塞 脑室扩张 渗出物阻塞 脑室扩张 镜下：1）蛛网膜血管高度扩张 2）蛛网膜下腔脓性渗出 缺血 3）病变严重者 梗死 NC变性坏死 脉管炎 血栓形成

流行性脑膜炎

流行性脑膜炎

临床病理联系 1）颅内压升高：三联征：头痛、喷射性呕吐、 2）脑膜刺激症：颈项强直、角弓反张、 3）脑脊液变化（诊断重要依据） 一般化脓性炎症的全身症状 神经系统症状 1）颅内压升高：三联征：头痛、喷射性呕吐、 视N乳头水肿，前囟饱满。 2）脑膜刺激症：颈项强直、角弓反张、 屈髋伸膝征（Kernig sign）阳性。 3）脑脊液变化（诊断重要依据） 压力增高，脓性，蛋白增多，糖减少，脑膜 炎双球菌

颈项强直是由于炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜和软脑膜，软脊膜，使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部运动时，牵引受压的神经根而产生疼痛，因而颈部肌肉发生保护性痉挛，呈僵硬紧张状态。 及布鲁金斯基氏征阳性（病人仰卧，两下肢伸直，检查者将其头部抬起,则觉其颈项僵硬,且抬头时两下肢屈曲）等。

婴幼儿，其腰背部肌肉也常发生保护性痉挛，形成角弓反张的体征。Kernig sign是由于腰骶节段脊神经后根受到炎症波及而受压，当屈髋伸膝时，坐骨神经受到牵引而发生疼痛。 检查时可发现脑膜刺激征，如颈项强直、克尔尼格氏征阳性（病人仰卧，检查者将其一侧下肢屈曲，再慢慢伸直小腿则下肢肌肉极为紧张，伸膝受限，并出现疼痛）及布鲁金斯基氏征阳性（病人仰卧，两下肢伸直，检查者将其头部抬起,则觉其颈项僵硬,且抬头时两下肢屈曲）等。 角弓反张

克尔尼格氏征阳性（病人仰卧，检查者将其一侧下肢屈曲，再慢慢伸直小腿则下肢肌肉极为紧张，伸膝受限，并出现疼痛）

结局和并发症 脑积水 颅神经受损麻痹 耳聋、视力障碍、面神经麻痹等。 脑底动脉炎—脑缺血、梗死

暴发性流脑：分两型 暴发型脑膜炎双球菌败血症： 多见于儿童。起病急骤，多24小时内死亡，脑膜炎病变轻微或不明显；严重败血症（中毒性休克和弥漫性血管内凝血）。 败血症（弥漫性血管内凝血）表现，伴肾上腺严重出血、肾上腺皮质功能衰竭，称华—佛综合征 （Waterhouse-Friderichsen syndrome）

广泛皮下、粘膜下出血点、瘀斑 周围循环衰竭 双侧肾上腺广泛出血 肾上腺功能衰竭 Waterhouse-Friderichsen syndrome

暴发性流脑：分两型 暴发性脑膜脑炎： 临床：突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、昏迷或脑疝。 脑膜和脑组织都受累，主要由于脑微循环障碍→脑组织淤血、水肿→颅内压升高 临床：突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、昏迷或脑疝。

二、病毒性感染疾病 变质性炎症，常伴有脑膜反应。 不同病毒感染途径不同： 脊髓前角灰质炎——消化道传染 森林脑炎——蜱传染 流行性乙型脑炎——蚊虫传染 与机体抵抗力密切相关：单纯疱疹脑炎 大多病毒性脑炎不引起大片组织坏死，单纯疱疹脑炎例外。

流行性乙型脑炎 Epidemic encephalitis B 人 病毒血症 病因：乙型脑炎病毒（夏季流行，儿童） 发病机理： 蚊 CNS 动物 动物 蚊 内皮细胞 单核细胞 人 病毒血症 CNS 隐性感染

病理变化 2.肉眼： 脑膜充血，脑水肿明显，脑回宽，脑沟窄； 1.部位：广泛累及脑实质，以大脑皮质、基底核、视丘最为严重，小脑皮质、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。 2.肉眼： 脑膜充血，脑水肿明显，脑回宽，脑沟窄； 切面上在皮质深层、基底核、视丘等部位可见粟粒大小的软化灶，其境界清楚，弥漫分布或聚集成群。

3.镜下（掌握） 1）脑血管改变和炎症反应： 脑实质血管高度扩张充血，甚至出血 脑组织水肿，血管周围间隙增宽 淋巴细胞套：淋巴细胞围绕血管呈袖套状浸润 2）神经细胞变性、坏死： 变性：细胞肿胀，Nissl小体消失，胞浆内空泡形成，核偏位等。 坏死：核固缩、核溶解。 增生的少突胶质细胞围绕变性的NC--卫星现象 小胶质细胞侵入坏死NC--噬神经细胞现象

小胶质细胞增生明显，形成小胶质细胞结节，多位于小血管或坏死的神经细胞附近。 3）软化灶形成： 筛网状软化灶，诊断具有一定的特征性 病灶呈圆形或卵圆形，边界清楚，质地疏松，染色较淡。 机制：不清 　　⑴病毒或免疫反应对神经组织损害 　　⑵局部循环障碍 4）胶质细胞增生： 小胶质细胞增生明显，形成小胶质细胞结节，多位于小血管或坏死的神经细胞附近。

软化灶

临床病理联系 病毒血症：早期寒战高热、全身不适。 脑实质损伤：嗜睡、昏迷。 颅神经麻痹： 脑内运动神经受损--肌张力增强，腱反射亢进、抽搐。 桥脑和延髓的运动神经元损伤严重--延髓性麻痹，吞咽困难，甚至发生呼吸、循环衰竭。 脑水肿、颅内压升高：头痛、呕吐，脑疝。 脑膜刺激征阳性：脑膜轻度炎症反应。 脑脊液改变：细胞数增多。

预后　 1 大多数痊愈，脑部病变逐渐消失。 2 病变较重者，可出现痴呆、语言障碍、肢体瘫痪、吞咽困难、中枢神经性面瘫、眼球运动障碍等，这此表现经数月之后多能恢复正常。 3 少数病例留下后遗症。

流 脑 与 乙 脑 比 较 流行性脑脊髓膜炎 流行性乙型脑炎 病理变化 病原体 脑膜炎双球菌 乙型脑炎病毒 　　　　流行性脑脊髓膜炎　　流行性乙型脑炎 病原体 脑膜炎双球菌 乙型脑炎病毒 传染途径　 呼吸道传染　　 以蚊虫为媒介 流行季节　 冬春季 夏秋季 病变部位 脑脊髓膜 脑实质 病变性质 化脓性炎 变质性炎 病理变化 脑脊髓膜充血 蛛网膜下腔脓性渗出 脑实质一般无明显病变 神经细胞变性坏死 淋巴细胞套 形成软化灶 胶质细胞结节

流 脑 与 乙 脑 比 较 临 床 表 现 脑 脊 液 检查 结局 流行性脑脊髓膜炎 流行性乙型脑炎 起病急，颅内压增高症状；脑膜刺激征； 流行性脑脊髓膜炎　 　流行性乙型脑炎 临 床 表 现 起病急，颅内压增高症状；脑膜刺激征； 皮肤粘膜有瘀点，瘀斑 嗜睡，昏迷，抽搐等神经症状显著，可有颅内压增高症状 混浊,细胞↑(中性粒为主)，蛋白↑，糖↓、氯化物↓ 可找到细菌 脑 脊 液 检查 透明或微混浊，细胞↑(以淋巴细胞为主) 结局 抗生素治疗预后好，死亡率低 部分病例有后遗症

第三节 神经系统变性疾病 变性疾病是一组原因不明的以神经元原发性变性为主的中枢神经系统疾病。 第三节　神经系统变性疾病 变性疾病是一组原因不明的以神经元原发性变性为主的中枢神经系统疾病。 病变特点：在于选择性地累及某1～2个功能系统的神经细胞而引起受累部位特定的临床表现。 如累及大脑皮层神经细胞的病变 痴呆；基底核椎体外运动神经系统 运动障碍，小脑 共济失调等。

共同病变特点： 神经元的萎缩、死亡和星形胶质细胞增生 不同的疾病可有其特殊的病变： 如：在细胞内形成包含体 或神经原纤维缠结等病变。

一、Alzheimer病 （Alzheimer disease,AD） 　　又称老年性痴呆，是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病 起病多在50岁以后。随着人类寿命的延长，本病的发病率呈增高趋势。 临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意识模糊等。 患者通常在发病后5～6年内死于继发感染和全身衰竭。

(一) 病因和发病机制 不明,可能与下列因素有关： ①淀粉样物质沉积:常见β-淀粉样蛋白； (一)　病因和发病机制 不明,可能与下列因素有关： ①淀粉样物质沉积:常见β-淀粉样蛋白； ②遗传因素：10%的患者有遗传倾向，相关基因在第21、19、14、1号染色体上； ③神经细胞的代谢改变：τ蛋白等细胞骨架蛋白呈现过度的磷酸化 神经微丝和微管异常积聚 神经原纤维缠结。 ④受教育程度： ⑤继发性的递质改变： 最主要的改变是乙酰胆碱的减少。

(二) 病理变化 肉眼观：脑萎缩明显，脑回窄、脑沟宽， 病变以额叶、顶叶及颞叶最显著； 切面：代偿性脑室扩张。 (二)　病理变化 肉眼观：脑萎缩明显，脑回窄、脑沟宽， 病变以额叶、顶叶及颞叶最显著； 切面：代偿性脑室扩张。 镜下：（1）老年斑：为细胞外结构，直径为100～150μm，最多见于内嗅区皮质、海马CA-1区，其次为额叶和顶叶皮质。

（2）神经原纤维缠结： 神经原纤维增粗扭曲形成缠结； HE染色较模糊，呈淡蓝色，而银染色最为清楚。 电镜下证实其为双螺旋缠绕的细丝构成，多见于较大的神经元，尤以海马、杏仁核、颞叶内侧，额叶皮质的锥体细胞最为多见。此外，前脑底Meynert基底核及蓝斑中也可见到。 是神经元趋向死亡的标志。

（3）颗粒空泡变性： （4）Hirano小体： 表现神经细胞胞浆出现小空泡，内含嗜银颗粒，多见于海马Sommer区的锥体细胞。 1）为神经细胞树突近端棒形嗜酸性包含体 2）生化分析证实大多为肌动蛋白 3）多见于海马锥体细胞

二、震颤性麻痹 震颤性麻痹（paralysis agitans）又称Parkinson病，是一种缓慢进行性疾病； 多发生在50～80岁。 临床表现为震颤、肌强直、运动减少、姿势及步态不稳、起步及止步困难、假面具样面容等。

(一)病因与发病机理: 本病的发生与纹状体黑质多巴胺系统损害有关； 最主要的是原因不明性（特发性）Parkinson病；

(二)病理变化 大体: 早期无明显病变,晚期可见中脑黑质、桥脑蓝斑及迷走神经运动核等处脱色. 镜下: 可见该处的黑色素细胞丧失，残留的神经细胞中有Lewy小体形成，该小体位于神经细胞胞浆内，呈圆形，中心嗜酸性着色，折光性强，边缘着色浅。 电镜:该小体由细丝构成，中心细丝致密，周围则较松散。

第四节 神经系统肿瘤

一、中枢神经系统肿瘤 包括原发性和转移性肿瘤两类。 原发性多为颅内肿瘤，胶质瘤最多见，约占40％ ； 转移性肿瘤以转移性肺癌多见 。 儿童发病率高，仅次于白血病，胶质瘤、髓母细胞瘤较常见。

神经系统常见肿瘤分类 中枢神经系统肿瘤 胶质瘤 周围神经肿瘤 脉络丛乳头状瘤 神经鞘膜肿瘤 原始神经上皮源性肿瘤—髓母细胞瘤 神经鞘瘤 脑膜瘤 松果体瘤 垂体肿瘤 转移性肿瘤 周围神经肿瘤 神经鞘膜肿瘤 神经鞘瘤 神经纤维瘤 神经细胞源性肿瘤 神经母细胞瘤 节细胞神经瘤

颅内肿瘤生物学特性： ①肿瘤压迫或破坏周围脑组织所引起的局部神经症状，如癫痫、瘫痪、视野缺损等。 ②颅内占位病变引起颅内压增高的症状，表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。 ③可压迫重要部位而致死。 ④很少发生颅外转移。

（一）胶质瘤 生物学特性： 良恶性的相对性：浸润性生长，无包膜 局部浸润： 转移： ①脑脊液转移是颅内肿瘤常见的转移方式； ②颅外转移极少见，其中80％以上均有颅脑外科手术史。

1.星形细胞瘤 发病率：占颅内肿瘤的30%，占神经 胶质瘤的78％以上。 年龄：高发年龄30-40岁 性别：男性较多见 部位：以大脑额叶和颞叶最多见。

（1）病因及发病机理： 最近研究表明该肿瘤中原癌基因C-sis有过度表达，erb-B1则有扩增。 C-sis过度表达 PDGF-β链的增加； erb-B1扩增 EGF受体过度表达。 此外,抑癌基因失活（P53、Rb、P16）。

（2）病理变化： 肉眼： 结节、巨块状；灰白色；分化好的肿瘤境界不清，分化低者境界清。 瘤体灰白色。质地视肿瘤内胶质纤维多少而异，或硬、或软、或呈胶冻状外观，并可形成大小不等的囊腔。 由于肿瘤的生长、占位和邻近脑细胞的肿胀，脑的原有结构因受挤压而扭曲变形。

镜下： 肿瘤细胞由分化不一的纤维型、原浆型和肥胖型星形细胞组成，瘤组织内有丰富的胶质纤维。 星形细胞瘤：纤维型、原浆型、肥胖型； 分化不良（间变型）星形细胞瘤： 多形性胶质母细胞瘤： 多见于成人。 部位：额叶、颞叶白质，浸润范围广，常可穿过胼胝体到对侧，呈蝴蝶状生长。

小脑胶质瘤

细胞密集，异型性明显，可见异型的单核或多核瘤巨细胞。 出血坏死明显，是其区别于间变性星形胶质细胞瘤的特征。 大体：瘤体因常有出血坏死而呈红色。 镜下： 细胞密集，异型性明显，可见异型的单核或多核瘤巨细胞。 出血坏死明显，是其区别于间变性星形胶质细胞瘤的特征。 毛细血管明显增生，内皮细胞增生、肿大，可导致管腔闭塞和血栓形成。肿瘤发展迅速。 预后：极差，患者多在2年内死亡。

多形性胶质母细胞瘤 出血

毛细胞型星形胶质细胞瘤 发生于儿童、青少年，生长极为缓慢。 该瘤常位于小脑、第四脑室底部、第三脑室、丘脑和视神经。 形态特点是由双极性的肿瘤细胞两端发出纤细的毛发状突起。 本瘤的预后相对较好。

（3）WHO分级: Ⅰ级：完全无异型的纤维型或原浆型星形 细胞瘤、毛细胞型星型细胞瘤、 黄色星型细胞瘤和室管膜下星形 细胞瘤。 Ⅱ级：纤维型或原浆型星形细胞瘤。 Ⅱ-Ⅲ级：肥胖型星形细胞瘤。 Ⅲ级：间变型星形细胞瘤。 Ⅳ级：多形性胶质母细胞瘤。

星形细胞瘤Ⅰ-Ⅱ

星形细胞瘤Ⅰ-Ⅱ

星形细胞瘤Ⅱ

肥胖型星形细胞瘤

星形细胞瘤Ⅱ-Ⅲ

2.少突胶质细胞瘤（oligodendroglioma） 是由少突胶质细胞衍化、分化比较成熟的肿瘤。 约占颅内胶质瘤的4.39％， 主要见于30～50岁的成人， 男性多于女性。 本瘤绝大部分位于大脑皮质的浅层，尤以左额叶为多见。

肉眼观，肿瘤呈灰红色，边界清楚，球形，囊性变、出血和钙化颇为常见。 镜下， 瘤细胞大小一致，形态单一，胞核圆形，居中着色深，胞浆空，环绕胞核形成空晕。 瘤细胞弥漫排列，也有环绕神经元呈卫星状排列的倾向，间质富有血管，有不同程度的内皮细胞增生；出现瘤细胞钙化。 如肿瘤组织中混有星形胶质细胞瘤成分达到50％，则称混合性少突星形胶质细胞瘤。

3．室管膜（细胞）瘤（ependymoma） 起源于室管膜细胞； 本瘤占颅内胶质瘤的5％～6％； 患者多为儿童和青少年。 多见于第四脑室，其次为侧脑室、第三脑室和导水管。脊髓病变多发生于腰胝及马尾部。

肉眼观 颅内室管膜瘤呈膨胀性生长，边界清楚，呈球形、分叶状或乳头状，肿瘤多在脑室内生长。 切面灰白色，可发生灶性出血甚至坏死或囊性变及钙化。

镜下 瘤细胞大小形态一致，呈梭形或胡萝卜形，胞浆丰富，核圆形或椭圆形。 特征：菊形团：环绕空腔排列成腺管状，形态 上与室 管膜腔相似； 假菊形团结构：环绕血管排列； 瘤细胞有细长的胞浆突起与血管壁相连。有时可形成乳头状结构。 发生在脊髓圆锥和终丝的肿瘤，乳头状结构轴心中的结缔组织往往富含粘液。 预后 本瘤生长缓慢，可存活8-10年。

（二）髓母细胞瘤和原始神经外胚瘤 是中枢神经系统中最常见的原始神经上皮肿瘤。 1.髓母细胞瘤（medulloblastoma） 是中枢神经系统中最常见的原始神经上皮肿瘤。 好发于儿童，仅次于星形胶质细胞瘤而占第2位，其发生率占儿童颅内肿瘤的25％，发病年龄75％为15岁以下，偶见于成人， 男性较女性为多（2～3：1）。

小脑蚓部的原始神经上皮细胞或小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞，故本瘤主要见于小脑，在儿童多发生于小脑蚓部，在成人则多见于小脑半球。 　1）组织来源： 小脑蚓部的原始神经上皮细胞或小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞，故本瘤主要见于小脑，在儿童多发生于小脑蚓部，在成人则多见于小脑半球。 2）肉眼观： 瘤组织呈鱼肉状，色灰红。

3）镜下： 肿瘤由圆形、椭圆形或胡萝卜形细胞构成，胞核着色深，胞浆少而边界不清楚，有核分裂像。 细胞密集，形成典型的菊形团，这对髓母细胞瘤的病理诊断有一定的意义。 电镜证实，瘤细胞具有向神经元及神经胶质双向分化的潜能。 如瘤细胞侵入软脑膜，可在蛛网膜下腔脑脊液中广泛播散转移。 4）预后： 本瘤恶性程度高，预后差。

2.原始神经外胚瘤（primitive neuroetodermal tumor PNET） 原始神经外胚瘤是一组由未分化的神经外胚叶小细胞构成的恶性肿瘤。 多见于儿童， 常位于大脑半球深部。 光镜：肿瘤细胞小而深染，排列紧密，胞核圆形，胞浆少，核分裂像多见。 瘤细胞具有多向分化潜能，既可向神经元和胶质细胞分化，形成不同形式的菊形团，也可向室管膜上皮甚至间叶组织分化。 本瘤恶性程度高，可广泛播散软脑膜。

（三）神经元肿瘤 1.神经节细胞瘤（ganglion cell tumors） 好发部位：颅内神经节细胞瘤好发于第三脑室、颞叶和额叶等部位。 肉眼观：肿瘤体积小，界限清，灰红色，质稍硬，部分伴有囊性变、钙化。 镜下：由成熟的神经节细胞和突起构成，神经节细胞分布不规则，单核、双核或多核，见有核仁，胞质内尼氏小体，瘤组织内混杂有髓鞘和无髓鞘的神经纤维。 如瘤组织内伴有一定数量的胶质细胞，称为神经节细胞胶质瘤。如胶质细胞有异型，则称间变性神经节细胞胶质瘤。

 2.中枢神经细胞瘤（central neurocytoma） 中枢神经细胞瘤是近年认识的一种具有神经元和有胶质分化的肿瘤。 主要发生于年轻人， 一般发生于侧脑室旁、透明隔或Monro孔，可长入侧脑室或第三脑室。 镜下：瘤细胞小，密集成片，核圆形，胞质透明，血管周可见原纤维性细胞带，可见假菊形团，有神经元分布的特点。 该肿瘤可完全切除，预后较好。

（四）脑膜瘤 meningioma 是颅内和椎管内常见的肿瘤之一，居第二位。 多为40～50岁中年人，女性较男性多， 多为良性，生长缓慢，预后最好。 组织起源：起源于蛛网膜颗粒的内皮细胞和纤维母细胞， 好发部位:常见于上矢状窦旁大脑镰两侧，蝶骨嵴，嗅沟，小脑脑桥角；在脊髓则以胸段为多见，颅内脑膜瘤较脊髓脑膜瘤多2倍。

肉眼观: 肿瘤常单发，呈球形，分叶状或不规则形， 质实或硬，边界清楚，包膜完整，周围脑组织受压成凹陷切迹。 切面灰白色，呈颗粒状、条索旋涡状，有的质地似砂砾样，乃由于有多量砂粒体存在。

镜下： 　　（1）脑膜细胞型（合体细胞型）： 　　（2）纤维细胞型： 　　（3）过度（混合）型：　　 （4）血管母细胞型： 预后： 大多数脑膜瘤为良性，不引起广泛播散或转移，手术后复发率可达15％，血管母细胞型预后较差。少数脑膜瘤细胞间变明显，可发生颅外转移，主要累及肺及淋巴结。

二、周围神经肿瘤 包括两大类： 1.神经鞘膜瘤：神经鞘瘤和神经纤维瘤 2.神经细胞源性肿瘤： 交感神经节：神经母细胞瘤、节细胞神经瘤 肾上腺髓质：嗜铬细胞瘤

（一）神经鞘瘤 神经鞘瘤（neurilemmoma）又称施万细胞瘤（schwannoma）或神经膜细胞瘤。 组织起源：神经膜细胞或施万细胞。 发生部位：可发生在周围神经、颅神经或交感神经。 患者多为中、老年，女多于男（2：1）。

肉眼观： 呈圆形或结节状，大小不一，质实，灰白或灰黄色略透明，有完整的包膜，与其发生的神经粘连。 切面可见旋涡状结构，有时还有出血和囊性变。

镜下：肿瘤有二种组织形态。 束状型（Antoni A型）：Verocay小体 网状型（Antoni B型）： 约10％病程较长的肿瘤，表现为细胞少，胶原纤维多，形成纤维瘢痕并发生玻璃样变。

临床表现： 预后： 小肿瘤可无症状，较大者因受累神经受压而引起麻痹或疼痛，并沿神经放射。 颅内听神经瘤可引起听觉障碍或耳鸣等症状。 大多数肿瘤能手术根治，极少数与脑干或脊髓等紧密粘连未能完全切除者可复发，但仍属良性。

（二）神经纤维瘤（neurofibroma） 神经纤维瘤多发生在皮下，可单发或多发，多发性神经纤维瘤又称神经纤维瘤病。 肉眼观， 皮肤及皮下单发性神经纤维瘤境界明显，无包膜，切面灰白，质实，可见旋涡状纤维，极少发生变性、囊腔形成或出血。

镜下： 1 肿瘤由增生的神经鞘膜细胞和成纤维细胞构成，排列紧密，成小束并分散在神经纤维之间； 2 伴多量网状纤维和胶原纤维及疏松的粘液样基质。

三、脑内转移性肿瘤 可累及脑、脊髓，脑较多见； 原发瘤：最多为支气管肺癌，其次乳腺癌； 脑转移瘤部位：多位于皮质白质交界处。 脑转移瘤的形式： （1）脑实质转移结节： （2）软脑膜癌病： （3）实质脑炎型转移： 转移性癌的组织形态与原发癌相似。

第五节 中枢神经系统疾病 常见并发症

一、颅内高压及脑疝形成： （一）颅内压升高 主要原因：颅内占位性病变和脑脊液循环阻塞所致的脑积水。 1．代偿期：通过反应性血管收缩以及脑脊液吸收 增加或形成减少。 2．失代偿期：占位性病变和脑水肿使颅内容物继 续增大，超过颅腔所能容纳的程度。 3.血管运动麻痹期：颅内压严重持续升高使脑组织 灌流量减少，致脑缺氧造成脑组织损害和血管扩 张，继而引起血管运动麻痹，加重脑水肿，引起 昏迷，后果严重，可导致死亡。

（二）脑疝形成 扣带回疝又称大脑镰下疝： 因一侧大脑半球特别是额、顶、颞叶的血肿或肿瘤等占位性病变，引起中线向对侧移位，同侧扣带回从大脑镰的游离边缘向对侧膨出，形成扣带回疝。疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血或坏死。　　

小脑天幕疝又称海马钩回疝。 位于小脑天幕以上的额叶或颞叶内侧的肿瘤、出血、梗死等病变引起脑组织体积肿大，导致颞叶的海马钩回经小脑天幕孔向下膨出。 海马钩回疝可导致以下后果： ①同侧动眼神经在穿过小脑天幕裂孔处受压，引起同侧瞳孔一过性缩小，继之散大固定，及同侧眼上视和内视障碍。 ②中脑及脑干受压后移，可导致意识丧失；导水管变狭，脑脊液循环受阻加剧颅内压升高；血管牵伸过度，引起中脑和桥脑上部出血梗死，可导致昏迷死亡。

③中脑侧移，使对侧中脑的大脑脚抵压于该侧小脑天幕锐利的游离缘上，形成Kernohan切迹。严重时该处脑组织（含锥体索）出血坏死，导致与天幕上原发病变同侧的肢体瘫痪，引起假定位症。 ④压迫大脑后动脉引起同侧枕叶距状裂脑组织出血性梗死。

小脑扁桃体疝又称枕骨大孔疝 1）主要由于颅内高压或后颅凹占位性病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而形成小脑扁桃体疝。 2）疝入枕骨大孔的小脑扁桃体和延髓成圆锥形，其腹侧出现枕骨大孔压迹，由于延髓受压，生命中枢及网状结构受损，严重时可引起呼吸变慢甚至骤停，接着心脏停搏而猝死。

扣带回疝

小脑扁桃体疝

海马沟回疝

二、脑水肿（brain edema） 脑组织中由于液体过多贮积而形成脑水肿 这是颅内压升高的重要原因。许多病理过程（缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒等）均可伴发脑水肿。 脑组织水肿与下列解剖生理特点有关： ①血脑屏障的存在限制了血浆蛋白通过脑毛细血管的渗透性运动； ②脑组织无淋巴管以运走过多的液体。

常见类型： 此型水肿常见于脑肿瘤、出血、创伤或炎症时。水肿液较富于蛋白质。 2．细胞毒性脑水肿: 　1．血管源性脑水肿: 此型水肿常见于脑肿瘤、出血、创伤或炎症时。水肿液较富于蛋白质。 2．细胞毒性脑水肿: 多见于缺血或中毒引起的细胞损害。由于细胞膜的钠－钾依赖性ATP酶失活，细胞内水、钠潴留，引起细胞（神经细胞、胶质细胞、内皮细胞）肿胀，细胞外间隙减小。此型水肿可同样累及灰质和白质。

肉眼:脑体积和重量增加，脑回宽而扁平，脑沟狭窄，脑室缩小，白质水肿明显，严重的脑水肿常同时有脑疝形成。 镜下， 血管源性脑水肿：脑组织疏松，细胞和血管周围空隙变大，白质中的变化较灰质更加明显。细胞毒性脑水肿：细胞体积增大，胞质淡染，而细胞外间隙和血管间隙扩大不明显。（由于神经元、神经胶质细胞及血管内皮细胞内均有水分积聚） 电镜下，细胞外间隙增宽，星形胶质细胞足突肿胀（血管源性水肿），或无间隙增宽仅有细胞肿胀（细胞毒性水肿）。

脑水肿的分类

脑水肿

脑水肿 脑水肿

病理改变：脑回变平，脑沟变浅 切面特点（早期） 血管源性（湿脑） 新鲜切面湿润，有液体渗出，出血点流散，脑组织触诊有松软感。 细胞毒性（干脑） 切面很少有游离液体渗出，切面的点状出血不向周围流散，脑组织触诊有韧实感。

①脑脊液循环的通路阻塞：如先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等。脑室内通路阻塞引起的脑积水称阻塞性或非交通性脑积水； 　三、脑积水 脑脊液量增多伴脑室扩张。 原因： ①脑脊液循环的通路阻塞：如先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等。脑室内通路阻塞引起的脑积水称阻塞性或非交通性脑积水；

②脑脊液产生过多或吸收障碍： 脉络丛乳头状瘤 脑脊液过多 慢性蛛网膜炎等 脑室内通畅 蛛网膜颗粒或绒毛吸收脑脊液障碍 脑积水称交通性脑积水。

病理变化： 轻度：脑室轻度扩张，脑组织呈 轻度萎缩。 严重：脑室高度扩张，脑组织受 压萎缩、变薄，脑实质甚至可菲薄如纸，神经组织大部分萎缩而消失。

婴幼儿颅骨缝闭合前： 患儿可出现进行性头颅变大，颅骨缝分开，前囟扩大；颅内压增高较轻，出现较晚。 由于大脑皮质萎缩，患儿的智力减退，肢体瘫痪。 成人脑积水：因颅腔不能增大，颅内压增加的症状发生较早也较严重。

脑积水