机械通气基本知识 广东省人民医院ICU 陈纯波

什么是机械通气? —感性的认识

无创机械通气 通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。 或无需建立人工气道 。广义的无创通气应当也包 括体外负压通气、胸壁震荡通气、体外膈肌起搏等, 但通常目前所称无创通气仅指通过鼻、面罩等方式 与患者相联的无创正压机械通气(NIPPV) 。 或无需建立人工气道

无创与有创机械通气的区别 根本区别： 人机连接方式不同 呼吸机可以相同 通气模式不能区别 两者的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同 根本区别： 人机连接方式不同 呼吸机可以相同 通气模式不能区别 两者的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同 。有创与 无创的根本区别只是人机连接界面选择方式的不 同,而与其连接的呼吸机可以相同也可以不同,功能 齐全、设计精良的有创呼吸机也可以用于无创通气, 而一般专用无创通气的呼吸机因其工作压力等性能 所限,不适合进行有创通气。 回顾机械通气的历史,其过程是从有创到无创

什么是呼吸机? —理性的认识 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置—生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置—力学的定义 呼吸机即为帮助呼吸系统完成通气的系列装置。 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。

什么是呼吸机? 靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。 —精密的电子气泵！ 靠自身动力和控制能力来实现各种功能的一种机器。

小结：机械通气的基本概念 一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 支持器械：精密的电子气泵（呼吸机） 支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合 支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段 从“插管－上机、撤机－拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机”

机械通气能解决什么问题？ 机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。

适应症 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 1．脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。 2．电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。 3．肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。 慢性呼吸衰竭 1．慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者 2．重症急性肺水肿药物治疗效果差者。 3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。

禁忌症 自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 出血性休克未补充血容量前。 大咯血或严重活动性肺结核。 多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。

小 结 丰富的通气经验和实践已打破 多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对 的。

定压通气和定容通气的比较与选择

正压通气的两大基本类型 正压通气可分为“定压”和“定容”两大类 定压型通气以气道压来管理通气 定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关 许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气

正压通气的两大基本类型 定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气 定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限 定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气

定压型通气 压力恒定 吸气流量为一变量——呈减速波型 病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用 时间切换: (A) 流量切换: (B) ——压力控制通气 流量切换: (B) ——压力支持 Pressure Flow A B

定压型通气的优点 减速波型较为符合生理需要 气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合 相对较低的吸气峰压

定压型通气的缺点 输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化: 气道阻力 (A) 肺顺应性 (B)

定容型通气的优点 潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化 顺应性  定压型通气：潮气量减少 定容型通气：压力增加 V P V P

定容型通气的缺点 可致高气道峰压——发生气压伤 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功， 可导致： 病人不舒适 气体交换受影响

小 结 选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。 小 结 选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。 近20年来，随着生物医学工程水平的不断提高和呼吸机的不断更新换代，新的通气模式也不断出现。

呼吸机通过 对气流的控制实现通气目标

如何控制气流

定容通气如何设置这两个变量

定压通气如何设置这两个变量

什么是通气模式？ 通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合—力的分配 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气—力的控制 应该注意的是任何一种通气模式都是以改善病人的呼吸氧合状态为首要目标，对某一位病人来说，只要能达到这一目的的通气模式就是适合他的模式。 1.电脑技术。2.高精度微型传感器技术。3.快速反应的活瓣（系统）。联合应用改进呼吸机性能。

术 语 触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？ 患者？机器？ 限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 术 语 触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？ 患者？机器？ 限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。 切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。

呼吸类型的定义 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者

机械通气基本原理 吸气相 呼气相 PEEP 吸气向呼气切换 呼气向吸气切换 时间触发 压力触发 流速触发 流量触发 压力切换 时间切换 容量切换 流速切换 复合切换 吸气向呼气切换 自主切换 时间切换 人工切换 呼气相 机械通气时吸气转化为呼气的切换方式有四种：压力切换、容量切换、流速切换和时间切换，其中压力切换现已很少应用。 机械通气时呼气转化为吸气的切换方式有三种：自主切换、时间切换和人工切换。 PEEP 呼气向吸气切换 机械通气基本原理

通气模式 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气 通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 通气模式正不断发展并应用于临床 应该注意的是任何一种通气模式都是以改善病人的呼吸氧合状态为首要目标，对某一位病人来说，只要能达到这一目的的通气模式就是适合他的模式。 1.电脑技术。2.高精度微型传感器技术。3.快速反应的活瓣（系统）。联合应用改进呼吸机性能。

什么是常用的通气模式?

重症监护病房(ICU)中 机械通气应用情况 一项多中心描述性研究 Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8 《美国呼吸与危重病医学杂志》

ICU中的机械通气 前瞻性研究 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 —ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗

ICU中的机械通气 呼吸机模式 模式 应用百分比 医生的喜好 VCV 47% 62% SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% 模式 应用百分比 医生的喜好 VCV 47% 62% SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24% 其他模式※ 7% 2% ※包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV

ICU中的机械通气 脱离呼吸机的模式 模式 使用比例 医生的喜好 PSV 36% 22% SIMV 5% 7% 模式 使用比例 医生的喜好 PSV 36% 22% SIMV 5% 7% SIMV+PSV 28% 29% 间断T管 17% 34% 每日T管 4% 7% 其他 9% --

小 结 对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV。 小 结 对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV。 近20年来，随着生物医学工程水平的不断提高和呼吸机的不断更新换代，新的通气模式也不断出现。

机械通气的模式 定压通气 定容通气 完全控制 PCV VCV PSIMV±PSV SIMV±PSV 完全支持 PSV

机械通气的模式 患者的呼吸功 呼吸机的呼吸功 指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸

机械通气的模式 完全休息 大量体力消耗 模式的选择=仅仅是医生的选择

小 结 选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。

呼吸机参数调整

潮气量 Vt：4 ~ 15 ml / kg。 压力限制或压力支持： 平台压不超过 30 cmH2O； 峰压不超过 40 cmH2O。

通气频率 控制通气：12 ~ 20 次 / 分。 辅助—控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低 2 ~ 4 次 / 分的备用频率。

Flow 吸气流速（Flow） 定容型：可40 ~ 100 L / min。 气体在肺内的分布 气道峰压 PaCO2 VD / VT、 Qs / Qt 、PaO2 气道阻力

I：E Ti： 0.8 ~ 1.2 s I：E 1：2 ~ 1：1.5 延长Ti或增加I：E ，可增加气道压力和加强氧合。

辅助呼吸时，Ti宜短（1s），以改善人—机协调。 压力 时间

小 结 潮气量或压力 PaCO2 通气频率 吸氧浓度 PaO2 PEEP