新生儿常频机械通气 袁 琳 新生儿科 复旦大学附属儿科医院 2015.8.

Presentation on theme: "新生儿常频机械通气 袁 琳 新生儿科 复旦大学附属儿科医院 2015.8."— Presentation transcript:

1 新生儿常频机械通气 袁 琳 新生儿科 复旦大学附属儿科医院 2015.8

2 概 论 新生儿肺生理及基本定义 常频机械通气原理及模式 新生儿有创呼吸治疗的新理念 案例演练

3 新生儿肺生理

4 4

5 生后经皮氧饱和度的变化 1 min 60－65％ 2 min 65－70％ 3 min 70－75％ 4 min 75－80％

6 6

7 肺 压 力 7 7

8 新生儿呼吸参数 频率：40-60次/分钟 潮气量：6-8 mL/kg 吸气时间：0.3-0.5 s 死腔：2 mL/kg
氧浓度：88-92%，94-96%

9 通气节律 通气(呼吸)频率(respiratory frequency，f)：每 分钟通气次数，次/分
吸气时间(inspiration time, Ti): 每次通气时气体 进入肺需要的时间，秒。 呼气时间(expiration time, Te): 每次通气时气体 排出肺需要的时间，秒。 通气时间/呼吸周期(ventilation time, respiratory cycle): 完成一次通气需要的时间 =Ti+Te, 秒，与通气(呼吸)频率呈倒数关系。

10 通气节律 通气(呼吸)频率(respiratory frequency，f)：每 分钟通气次数，次/分
吸气时间(inspiration time, Ti): 每次通气时气体 进入肺需要的时间，秒。 呼气时间(expiration time, Te): 每次通气时气体 排出肺需要的时间，秒。 通气时间/呼吸周期(ventilation time, respiratory cycle): 完成一次通气需要的时间 =Ti+Te, 秒，与通气(呼吸)频率呈倒数关系。

11 通气压力 气道峰压（Peak inspiratory pressure，PIP）： 在一次通气中气道压力相对基线压力的最高水平， 正常水平在10～12cmH2O 呼气末正压（ positive end-expiratory pressure, PEEP ）：在呼气阶段气道压力由高 向低变化，在呼气末仍然高于基线压力的水平

12 通气压力 平均气道压(mean airway pressure, MAP): cmH2O，通气时间或呼吸周期中持续作用在气道 和肺泡的平均压力 公式：MAP=k[(PIP-PEEP)хTi/(Ti+Te)]+PEEP 胸腔内压(pleural pressure, Ppl): cmH2O，一般 为负值(最大可以达到-30到-50)

13 通气量与通气流量 潮气量(tidal volume, VT): 每次自主呼吸或强制 机械通气进入或排出肺的通气量，5～7 mL/kg
死腔(dead space, [VD])：解剖死腔，为声门以 下导气段气道容量(非气体交换部分)，2 mL/kg； 生理死腔，解剖死腔加未获得有效血流灌注的通 气肺泡容量之和, >2 mL/kg

14 通气量与通气流量 分钟通气量(minute ventilation volume, MV)： MV=VT×频率, mL/kg/min，单位时间内的肺通气量 分钟肺泡通气量(minute alveolar volume, MVA): MVA=(VT -VD)×频率, mL/min，实际进行气体交换 的通气容量 功能余气量(functional residual capacity, FRC): 平静(潮式)通气呼气末肺残余气量，25～35 mL/kg

15

16

17

18 肺 顺 应 性 18

19 19

20 新生儿血气参数 pH 7.35-7.45 PaCO2 5-7 kPa (35-50 mmHg)
PaO kPa (60-90 mmHg) SaO % HCO mmol/L BE mmol/L

21

22

23 无创通气是未来的趋势 早期无创通气：从产房开始

24 机械通气

25 机械通气的基本目的是促进有效的通气 和气体交换，包括CO2的及时排出和 O2的充分摄入，使血气结果在正常范 围

26 新生儿呼吸机基本原理 压力限制、时间切换、持 续气流的通气模式 吸气峰压可以直接调节 减速气流有助于潮气量的 分布
持续气流允许自主呼吸、 补偿漏气、稳定PEEP

27 呼吸机通气模式 新生儿通气时呼吸频率快，呼吸机管道死 腔，管道顺应性及采用无气囊气管插管等 因素不能确保吸入气潮气量，一般常采用 压力限定通气模式，较少采用定容模式

28 机械通气的要点 同步性 影响气体交换、导致气体陷闭、增加耗氧量和 CO2产生、影响脑血流的变化 合适的模式、合适的参数

29 机械通气 模式众多：IMV、CMV、SIMV、 PSV 、PC、 AC、IPPV、SIPPV、PAV、PTV等 常频通气：定压模式、定容模式
Hybrid： VG、PRVC 高频通气：HFO、HFJ IMV=CMV=IPPV PC=AC=SIPPV=PTV

30 间隙指令通气（IMV）

31 辅助/控制通气（A/C）

32 同步间隙指令通气（SIMV）

33 IMV、AC、SIMV区别 假设设定呼吸机频率为30次，压力 18/5 患儿自主呼吸40次 固定每2秒提供一次机械通气
2秒内有自主呼吸，就患儿触发，机器 提供支持；没有自主呼吸，就机器直 接支持 每次自主呼吸都得到支持 患儿没有自主呼吸 IMV SIMV AC 都一样

34 34

35 压力支持（PSV） 与SIMV合用 撤机拔管前使用

36 呼吸做功 36

37 应用指征 （1）氧饱和度低于85% （2） PaCO2大于60~70mmHg （3）反复呼吸暂停 （4）肺出血 （5） 其它：呼吸、心跳骤停

38 呼吸机常规参数的设置 通气模式 压力：PIP、PEEP、MAP 时间：吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E） 容量：潮气量（VT）
呼吸频率（f） 吸入氧浓度 触发敏感度 湿化器温度 报警设置

39 新生儿呼吸参数 频率：30-40次/分钟 潮气量：6-8 mL/kg 吸气时间：0.3-0.4 s 死腔：2 mL/kg

40 新生儿血气参数 pH 7.35-7.45 PaCO2 5-7 kPa (35-50 mmHg)
PaO kPa (60-90 mmHg) SaO % HCO mmol/L BE mmol/L

41 新生儿适宜动脉血气及TcSO2值 项目 PaO2 (mmHg) TcSO2 (%) PaCO2 pH值 一般疾病： 早产儿 50~70
88~92 30~50 7.30~7.45 足月儿 60~80 90~95 PPHN 35~45 7.35~7.45 80~100 95~98

42 表3 呼吸机参数调节幅度值 呼吸机参数 调节幅度 PIP 1~2cmH2O PEEP TI 0.05~0.1 RR 5次/min FiO2
表3 呼吸机参数调节幅度值 呼吸机参数 调节幅度 PIP 1~2cmH2O PEEP TI 0.05~0.1 RR 5次/min FiO2 0.05

43 如何调整PIP和PEEP？ 是否要同时调整？
43

44

45 ①提高FR(加速吸气压上升时间) ②提高PIP ③提高I:E比例（PCV时） ④提高PEEP

46 在考虑增大MAP时，须注意下列几个问题 ①PIP的作用大于PEEP及I/E；
②当PEEP达到8cmH2O时，再提高PEEP， PaO2升高则不明显；

47 在考虑增大MAP时，须注意下列几个问题 ③过高的MAP可导致肺泡过度膨胀，静脉回流受 阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压 伤
除增加MAP外，提高FiO2也是直接而有效增加 PaO2的方法

48 顺应性和△P——健康肺 Volume (ml) 8 7 6 5 4 3 2 1 10 5 15 20 25 30 35 40 9 1 2 3
PEEP = 4 P = 31 cm H2O V = 4 ml PEEP = 9 P = 31 cm H2O V = 4 ml Volume (ml) 8 7 6 5 4 3 2 1 10 5 15 20 25 30 35 40 9 1 2 3 4 Pressure (cm H2O) 48

49 顺应性和△P ——RDS - PEEP 效应 Volume (ml) 8 7 6 5 4 3 2 1 10 5 15 20 25 30 35
P = 26 cm H2O V = 3.5 ml PEEP = 4 P = 31 cm H2O V = 2 ml Volume (ml) 8 7 6 5 4 3 2 1 10 5 15 20 25 30 35 40 9 1 2 3 4 Pressure (cm H2O) 49

50 肺表面活性物质和肺顺应性 Post Surfactant Volume (ml) 8 7 6 5 Pre 4 3 2 1 10 5 15
PEEP = 7 P = 20 cm H2O V = 1 ml PEEP = 7 P = 20 cm H2O V = 3 ml Volume (ml) 8 7 6 5 Pre 4 3 2 1 10 5 15 20 25 30 35 40 27 1 2 3 4 7 Pressure (cm H2O) 50

51 12个临床试验 9个平行研究：629名新生儿 3个交叉研究：64名新生儿

52 容量目标通气模式（VTV） 降低死亡率或BPD [RR 0.73 (95%CI 0.57 to 0.93), NNT 8 (95% CI 5 to 33)] 降低气胸[RR 0.46 (95% CI 0.25 to 0.84), NNT 17 (95%CI 10 to 100)] 缩短机械通气天数[MD (95% CI -3.9 to - 0.8)] 减少低二氧化碳血症[typical RR 0.56 (95%CI to 0.96), NNT 4 (95%CI 2 to 25)] 减少PVLor3-4度IVH [typical RR 0.48 (95% CI to 0.84), NNT 11 (95%CI 7 to 50)]

53 澳大利亚、新西兰、北欧经验 50家澳大利亚、新西兰、瑞典、丹麦、芬兰、挪威 NICU 50%常规使用VG模式
75.5%s使用AC叠加VG，24.5%使用SIMV+VG 使用的理由 降低BPD CO2水平稳定 减少气漏 减少血气分析次数 便于撤机 Klingenberg et al: An international survey of volume-targeted neonatal ventilation, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010

54 欧洲经验 Ventilation Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: A Cross-Sectional Study, van Kaam, Riemensberger,Borensztajn, Jaegere on behalf of the Neovent Study Group

55 VG模式

56 气漏与潮气量的关系 气管插管周围气漏会影响肺潮气量 VTi>VTlung>VTe 呼出气潮气量监测更准确

57 VG－工作原理

58 A/C 5 ml F流量 压力 容量

59 A/C 5 ml F流量 压力 容量

60 VG－CMV/HFO

61 分钟指令通气（MMV） MMV基于PC-SIMV＋VG “Minute Volume Guarantee”模式

62 MMV 通过调整潮气量和频率，从而调节MMV 病人MV超过设定，频率自动下调 自主呼吸的时候，提供SIMV＋PS

63 MMV

64 MMV

65 案例演练 Baby A，男 胎龄 27+4wks 母病史： 28yo，G3P1，规则产检 孕期血压最高140／90mmHg，先兆子痫
胎儿窘迫，急诊剖宫产

66 复苏 呼吸暂停，肌张力低, HR < 100 给予PPV后，HR  >100 面罩CPAP 10 分钟
生后11分钟呼吸困难加重，呻吟-->插管 生后16分钟给予肺表面活性物质 BW 810 g, Apgars 61, 85 平均压低给予生理盐水10 cc/Kg扩容

67 从产房转运至NICU 患儿有自主呼吸，但浅快 选择何种机械通气模式？ AC SIMV+PS SIMV PSV HFOV

68 假设 你会怎么办？ 摄片—调整气管插管位置 Vte — 调高PIP RR — 上调频率 波形图 AC
Ti 0.3s 40bpm 16/5 FiO2 0.3 ABG 7.27/55/43/24/-2 你会怎么办？ 摄片—调整气管插管位置 Vte — 调高PIP RR — 上调频率 波形图

69

70 70

71 吸气时间

72 你会怎么办？ 重复PS 上调AC参数 改HFOV 12小时后 随访血气分析：7.2/61/38/21/-5
A/C 40 18/5 FiO2 0.5 你会怎么办？ 重复PS 上调AC参数 改HFOV

73

74 谢 谢！