一位中年婦女子宮肌瘤患者行子宮全切除術之護理經驗 許麗琴、方雅晶 戴德森醫療團法人嘉義基督教醫院 護理部 本文描述一位40歲女性，罹患子宮肌瘤多年，因肌瘤位置及肌瘤數量增多、變大，導致經血過多，而影響日常生活作息，在醫師建議下行子宮全切除術，個案面臨子宮切除與身體不適之間的抉擇與衝突，經多方諮詢才決定接受手術。護理期間自2014年11月12日至11月17日，筆者運用Gordon十一項功能性健康型態之模式概念架構進行評估，經由觀察、會談、病歷、身體評估等技巧收集資料，確立個案有焦慮/與對手術的不了解及術後照護知識缺失有關、疼痛/與手術傷口有關、身體心像混亂/與子宮全切除產生負向行為與想法有關等護理問題。筆者護理過程中，提供整體性、連續性評估與適切性的護理措施，增加個案之舒適感有效減緩疼痛，澄清疑慮及建立信心，進而接受身體結構改變，維持正向的身體心像，以成功適應未來的新生活。 個案簡介:個案40歲，大學畢業，排行老六，婚後育有三位女兒，宗教信仰為道教，慣用國、台語，工作為醫療服務業，是家中經濟主要來源，與家人互動良好，生理週期24天。 過去病史及此次入院治療經過:個案三次生產皆為自然產。2010年開始出現經血量多有血塊，且伴隨頭暈、腹部疼痛，至婦產科求診，腹部超音波發現子宮肌瘤約4×4公分，醫師建議先門診定期追蹤。今年起月經來時，經血量及血塊很多，腹部壓迫性疼痛加劇，經血期間常感到疲倦、頭暈、身體無力，爬樓梯會喘，偶有性交疼痛情形。10月01日醫師照腹部超音波，子宮肌瘤有變大約5×5公分，建議入院開刀，於11月12日入院，11月13日行全子宮切除術，11月17日出院返家。 護理措施與評值 主觀資 料 11/12 1.個案：「我這輩子只開過盲腸開盲腸已有20多年了，已經忘記當時狀況，但這次我真的很害怕」。 2.個案：「開刀後，是不是要很久才可以行房？」、「很多人跟我一樣開刀把子宮切除嗎 ?」。 3.個案：「先生說為了健康，同意我手術切除，但是我真的不想把子宮拿掉!」。 4.個案：「開刀麻醉會不會很傷身體？我要怎麼辦？」。 5.個案：「何時才會開刀？要開多久？開刀後要注意哪些事項？」。 6.個案：「開刀麻醉以後是不是睡著，會不會有危險，身體恢復情況會不會很慢，會不會很傷身體？」。 客觀資料 1.個案交談時神情不安，皺著眉頭，雙手緊握，講到手術內容眼眶發紅、流眼淚。 2.個案反覆詢問手術過程及手術後注意事項。 3.以中文版貝克焦慮量表21題項的得分結果為15分，評估個案的焦慮程度為輕度焦慮。 4.個案手術前一晚表情痛苦、僵硬、皺眉、雙眼緊閉及肢體僵硬，雙手無時無刻拿著婆婆求平安符不離手。 5.個案手術前一晚擔心手術，手術當天早上4點後醒來，再也沒有睡著，神情疲倦。 護理預期目標 1.11/16不再出現焦慮不安、眉頭深鎖、雙手緊握。 2.11/17出院前能口述手術後返家自我照護注意事項至少三項。 3.11/17出院前焦慮指數由15分降至6分以下。 照護措施 1.筆者以溫和態度向個案自我介紹，並給予病房環境介紹。 2.筆者運用手術簡介和圖片，逐步說明手術環境、準備事項、氣管內管和可能面臨的情況。 3.筆者陪伴個案，鼓勵個案說出內心的想法及擔心的事，並給予心理支持。 4.筆者教導個案自我放鬆技巧，規律腹式呼吸，把手放在腹部上，緩慢用腹部力量把氣吸到飽後慢慢地將氣吐出。 5.筆者給予柔和民歌音樂，有殷正洋的人海中遇見你、野百合也有春天、鄉間小路等，以轉移注意力。 6.筆者教導個案冥想式分散注意力，冥想曾經與家人一同去旅行，留下美麗的晝面與愉快的回憶。 7.筆者教導案夫幫個案按摩左右頸肩膀處，左右各5分鐘互換，每次30分鐘，輕按、柔和的按摩技巧，幫助肌肉鬆弛，使肌肉漸進式放鬆，以減輕個案焦慮情緒。 8.筆者以子宮與卵巢的圖片指導個案及案夫，認識子宮與卵巢的解剖位置及生理結構，並同時告知子宮切除的部位及影響。 9.筆者提供相關書籍閱讀，讓個案及案夫了解切除子宮後，卵巢仍會分泌荷爾蒙，沒有變老的問題，同時也指導身體內各器官的分布，不會有肚子不會空空的感覺。 10.筆者以全子宮切除手術衛教手冊及圖片來解說此次手術前準備。 11.筆者衛教個案術後傷口照顧注意事項，包括：使用束腹帶固定傷口，以減少輕傷口疼痛，返家後二週內避免爬樓梯，並動作減緩及術後6-8週內提重物勿超過3公斤，並可使用束腹帶固定腹部，以免震動傷口。 12.筆者衛教個案三個月內避免從事下列活動，包括：騎機車、腳踏車、劇烈活動、長期維持坐姿，以避免骨盆腔充血。 13.筆者與個案夫婦共同討論手術後性生活問題，於6-8星期後回診確認傷口沒問題即可恢復性生活。 護理評值 1.11/14個案可正確執行與運用深呼吸技巧讓自己放鬆，並表示：「先生幫我按摩真的讓我放鬆許多」。 2.11/15個案可以說出術後傷口照顧注意事項，包括：傷口的變化、束腹帶固定傷口等。 3.11/16個案表示：「還好有先生、父母親及姊妹的支持，讓我可以很安心地去面對這次手術」。 4.11/17個案表示：「原來手術及麻醉並沒有想像中的怕，睡一覺起來開刀就結束了」。我先生說：「我的肌瘤有5公分，而且比較內側，所以我選擇手術是正確的。」個案臉上有笑容了，焦慮指數15分降至6分。 5.11/17出院前個案可以說出返家注意事項，包括：返家內二月不提超過3斤重物、過度運動、長時間站立或騎機車。 一、焦慮/與對手術的不了解及術後照護知識缺失有關(11月12日~11月17日) 二、疼痛/與手術傷口有關(11月13日~11月16日) 三、身體心像混亂/與子宮切除產生負向行為與想法有關(11月13日~11月17日) 主觀資料 11/13 1.個案：「為什麼腹腔鏡開刀，也會這麼痛？」、「傷口好痛，好像要裂開了」。 2.個案：「不要碰我，不要叫我放輕鬆、深呼吸」。 3.個案：「這比生小孩還痛，什麼時候可以打止痛針」。 客觀資料 1.個案傷口疼痛時有哭泣、皺著眉頭及呻吟情形，說話語氣充滿憤怒。 2.個案因術後傷口疼痛難入睡且夜眠中斷，情緒上不穩定，會怒罵醫護人員及案夫。 3.個案術後頻頻要求打止痛針。 4.個案疼痛時不斷呻吟、哭泣、表情痛苦、僵硬、皺眉、雙眼緊閉及肢體僵硬現象，身體微屈、肌肉呈緊繃狀態，雙手抱住傷口。 5.個案因術後傷口疼痛，不敢亂動及翻身，大部分時間平躺在床上，較少翻身。 6.個案臥床眉頭深鎖，常發出呻吟聲音，想試著在床上找到一個舒適臥床。 7.個案傷口疼痛時，心跳100次/分、呼吸26次/分、血壓140/85mmhg。 8.以VAS疼痛視覺類比量表，評估個案11月13日在床上翻身時，疼痛指數10分，11月14日床上翻身及下床時，疼痛指數8分， 11月15日下床 活動時疼痛 指數7分。 護理預期目標 1.11/13以VAS疼痛視覺類比量表，個案疼痛指數10分降為5分。 2.11/14個案能執行非藥物緩解疼痛處置至少兩項。 3.11/15以VAS疼痛視覺類比量表，下床活動時，疼痛指數7分降為2分。 4.11/15個案可入睡7~8小時且不中斷。 照護措施 1.筆者運用VAS0-10分疼痛視覺類比量表，評估個案傷口疼痛指數。 2.筆者依常規監測生命徵象有無異常，觀察傷口外觀是否紅、腫、熱、痛。 3.筆者執行傷口換藥時，動作輕柔，使用生食鹽水沖濕紗布再輕柔取出，避免牽扯傷口以減少個案的疼痛，過程中和個案聊天轉移注意力。 4.筆者採集中護理並減少噪音，增加個案舒適感及休息時間。 5.筆者鼓勵個案表達說出對疼痛的感受予以情緒支持。 6.筆者給予個案喜歡的民歌音樂，有殷正洋的人海中遇見你、野百合也有春天、鄉間小路等，以轉移其注意力。 7.筆者教導減緩疼痛的方法：a.深呼吸運動：把手放在腹部上，緩慢用腹部力量把氣吸到飽後慢慢地將氣吐出。b.按壓合谷穴：位於手背拇 指與食指 之間中點處，用雙手拇指以順時針方向交替按摩，每日2-3次，每次10分鐘。 8.筆者教導放鬆技巧：抬高床頭30度，鼻子吸氣後，再由嘴巴緩慢吐氣約5-10次/分。 9.筆者教導個案正確使用束腹帶固定，將束腹帶集中在傷口上方，固定及加壓傷口，降低翻身、下床活動時引起傷口牽扯的疼痛。 10.筆者指導個案喉嚨有痰液欲咳出前，以雙手手指交叉緊緊支托傷口或用枕頭壓住傷口，避免咳嗽而震動傷口導致疼痛。 11.筆者依醫囑給止痛劑藥Morphine10mg皮下注射，並注意副作用，包括：呼吸抑制、噁心、嘔吐、低血壓。 12.筆者教導案夫使用乳液，柔和的按摩個案肩膀及肢體，左右各5分鐘互換，每次30分鐘，幫助肌肉鬆弛 使肌肉漸進式放鬆，以減輕個案傷口疼痛。 護理評值 1.11/13個案給予止痛劑30分後，以VAS疼痛視覺類比量表，個案疼痛指數10分降為5分，心跳75次/分、呼吸20次/分、血壓120/65mmhg，無呼吸抑 制、噁心、嘔吐、低血壓、過敏等副作用。 2.11/15案夫可正確使用乳液，柔和的按摩個案肩膀及肢體，個案疼痛指數7分降為2分。 3.11/15睡眠平均皆可熟睡7~8小時，中午午睡1小時，住院期間個案精神無倦怠感，黑眼圈。 4.11/15個案可以清楚說明減輕疼痛方法：把手放在腹部上，緩慢用腹部力量把氣吸到飽後慢慢地將氣吐出及正確執行按壓合谷穴。 5.11/15個案可以正確執行放鬆技巧：抬高床頭30度，鼻子吸氣後，再由嘴巴緩慢吐氣約5-10次/分。 6.11/15個案可以正確執行喉嚨有痰液欲咳出前，以雙手手指交叉緊緊支托傷口或用枕頭壓住傷口。 7.11/16個案可以正確使用束腹帶在翻身、下床活動時，束腹帶集中在傷口上方，固定及加壓傷口，由案夫陪同可自行到病房外的走廊散步，步態 平穩，未再主訴傷口疼痛。 主觀資料 11/13 1.個案表示：「子宮切除後，總覺得自己變老又變醜，不再是個完美的女人」。 2.個案表示：「覺得肚子空空的，腸子會不會掉下來？」「自己變老又變醜，不知道先生會不會嫌棄我？」。 3.個案表示：「聽說子宮切除後會老的很快」。 4.個案表示：「現在開完刀了，我的身體就會好了吧？」 客觀資料 1.11/13個案住院期間個案較少說話、常獨自哭泣，說話較無奈語氣，且常哀聲嘆氣。 2.11/14個案今天是第一次換藥不敢注視傷口，表視擔心傷口很大嗎？癒合後會很醜嗎？好怕先生不愛我了，怎麼辦？ 3.住院期間個案與案夫不願意談論子宮切除的事實，呆坐在病床上，皺眉頭及嘆氣。 護理預期目標 1.11/14前個案能接受正確資訊如人體解剖位置，說出內心感受，接受子宮切除事實及正視傷口。 2.11/15術後個案能與病友經驗分享並說出內心的想法及感受。 3.11/17前個案能表達失去子宮的想法，並接受身體完整性的改變。 4.11/17前個案能以正向的想法重新接納自我。 照護措施 1.筆者每3-4小時探視個案時，予以支持性陪伴，建立信任關係。 2.筆者鼓勵個案表達內心的想法與感受，誘導說出失去子宮的擔憂及內心想法，並接受負向情緒反應，包括：失落、哭泣等，不予批評，適時給予支持。 3.筆者引導個案正向思考、樂觀及自信態度，才是散發女性特質及魅力，並感受到被重視。 4.筆者在個案同意下，介紹隔壁病友與個案認識及分享經驗。 5.筆者鼓勵案夫與個案互動溝通，並表達內心想法與感受，適時給予解釋及支持。 6.筆者利用衛教單張、圖片向個案及案夫說明荷爾蒙主要由卵巢分泌，故切除子宮並不會影響女性特質及後續的因應方式。 7.筆者衛教個案子宮切除後腸子會自然下降填滿腹腔不會空空的，並協助其使用束腹帶防止下墜感。 8.筆者鼓勵個案維持外表儀容，包括：擦口紅、腮紅及整理頭髮，讓其瞭解手術後仍有女性的魅力。 9.筆者鼓勵案夫適當地給予讚美，有漂亮的唇形、善良的心，增加其信心，協助重整正向的身體心像。 護理評值 1.11/15個案表示與病友經驗分享，子宮切除也沒什麼，我只是沒有月經了，我仍然擁有女性特質。 2.11/16個案臉上充滿自信的說：「子宮切除並沒有想像的那麼可怕，我還是我獨立個性，先生說不會影響我們的感情，先生對我的愛依然存在」。 3.11/17個案出院當天表達內心想法與感受，包括：子宮切除後腸子會自然下降填滿腹腔不會空空的，荷爾蒙主要由卵巢分泌，切除子宮並不會影響女 性特質，已經接受宮切除事實。 討論與結論 筆者在整個護理過程中發現，目前台灣社會仍屬於保守社會，婦女對身體較為隱私話題大多不敢勇於表達自我看法，個案術前因對全子宮切除的不了解產生焦慮擔心，在術後又對疼痛的反應激烈，說話語氣充滿憤怒，此時護理人員主動關心並發揮同理心、愛心、耐心，發現病人的問題，了解病人的需求，提供專業的知識，以滿足生理、心理的需求，協助病人及家屬一起面對及因應術前及術後所帶來的困擾，讓個案更有能量去面對手術後的生活。藉由護理過程經驗，筆者深感衛教的重要性，應用全子宮切除護理專業、溝通技巧，提供資訊及正確的認知，使個案重新面對身體心像混亂之事實，協助個案建立自信心。 本文最大限制為健保住院天數有限，個案在門診安排手術日期後，手術前一天才能入院，因本院在門診未設立獨立隠密的衛教諮詢室可提供個案充分的時間和隱私的空間進行衛教，以降低病人術前焦慮，故建議門診增設獨立的衛教諮詢室，可提供病人及家屬在住院前可以有隱密的空間提出內心的想法與疑問，並可以將衛教資料內容製成手冊或光碟帶回家參考。