急性化脓性腹膜炎 武文杰 新医第三临床学院普外科

解剖 腹膜：壁腹膜、脏腹膜 壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜： 内脏表面，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官

解剖 腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙 人体最大的体腔

解剖 腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通

解剖 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通

解剖 腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹、直肠子宫陷凹，直肠子宫陷凹为腹膜腔最低位。

解剖

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解剖 小网膜，双层厚，右缘含有三结构， 胆总管，在最右，左侧动脉叫固有， 肝门静脉在后头，术中辨认不用愁。

解剖 大网膜，如垂帘，起自指上胃大弯， 脐下返包横结肠，前后４层常互粘， 下方游离可移位，能包病变防蔓延。

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解剖 大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变

解剖 壁腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜： 自主神经支配，钝痛，定位较差

解剖 腹膜 间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维 皱襞多，面积1.7～2m2，与皮肤面积相等 双向的半透膜

生理 润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦 吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮

生理 防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散； 修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连。

生理 稀释毒素 WBC、巨噬细胞→吞噬细菌、异物 纤维蛋白→修复组织、肠粘连 腹膜炎 渗出 吸 收 积液、空气、毒性物质 感染性休克

急性弥漫性腹膜炎 指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔

分类 病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 范围：弥漫性、局限性

病因 继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等 主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 混合感染，毒性强

肝脓肿破裂 胃十二指肠 溃疡穿孔 急性胆囊炎 穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 结肠肿瘤、 梗阻穿孔 小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔 急性盆腔炎、 输卵管炎、 宫外孕破裂、 产后感染 急性阑尾炎

病因 原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 致病途径 血行播散—婴幼儿 逆行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降

病理生理 渗出液: 清亮 浑浊 脓性 腹膜充血水肿 大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原 白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积 渗出液: 清亮 浑浊 脓性

病理生理 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹 局限性腹膜炎 吸收消散 局限性脓肿 痊愈 粘连性肠梗阻

病理生理 急性腹膜炎 呕吐、肠麻痹 肠内积液 腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增多 毒素吸收 肺交换减少 细胞外液减少 ADH增加 尿量减少 心排量减少 组织缺氧 休克 代谢性酸中毒 周围血管收缩 死亡

临床表现 原发疾病的继续与发展 表现不一 可急可缓 可长可短 溃疡病急性穿孔 急性胆囊炎、急性阑尾炎 原发疾病表现+腹膜炎表现

临床表现 症状 腹痛 最主要的临床表现 剧烈，持续性 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重

临床表现 症状 消化道症状 恶心呕吐（常为早期症状） 停止排便排气 肛门部下坠感，便意 腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物 腹膜炎 麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪便）

体格检查 发热 常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体 感染中毒表现：高热、 脉速、 呼吸浅快、 大汗、 一般情况 急性病容 、屈曲体位（强迫体位） 发热 常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体 温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，示病情恶化； 感染中毒表现：高热、 脉速、 呼吸浅快、 大汗、 脉细速 、血压下降 、皮干燥、肢 厥冷、酸中毒、休克、神志不清

体格检查 腹部检查 胃肠胀气→鼓音； 听诊：肠鸣音减弱或消失 视诊：腹胀 腹式呼吸消失 手术疤痕 舟状腹 肠型 叩诊：肝浊音界缩小或消失 移动性浊音 胃肠胀气→鼓音； 胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失； 腹腔积液→移动浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失

体格检查 触诊 腹膜炎标志性体征 压痛、反跳痛、肌紧张

体格检查 直肠指检 直肠前壁触痛 饱满 包块 妇科检查 宫颈举痛

辅助检查 血常规：血、尿淀粉酶 白细胞记数和中性粒细胞比例增高 腹部立位平片： 肠腔积气、 肠麻痹征象 、膈下游离气体 B超： 腹腔积液 、胆囊 、胆管、 胰腺、 肝脾 、阑尾 CT： 估计腹腔渗液量 ，腹腔实质性脏器病变

辅助检查 腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺 穿刺液的性质判断病因 草绿色透明------------------------------TB 腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺 穿刺液的性质判断病因 草绿色透明------------------------------TB 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣----------上消化道穿孔 血性 淀粉酶高--------------------------急性坏死性胰腺炎 脓性略臭---------------------------------急性阑尾炎 脓性恶臭---------------------------------绞窄性肠梗阻 不凝血------------------------------------腹腔实质脏器破裂出血

诊断与鉴别诊断 诊断 病史 典型体征 辅助检查 鉴别诊断 原发性腹膜炎---内科治疗 继发性腹膜炎

治疗 一般治疗 体位：半卧位 静脉补液：纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血 禁食、胃肠减压 防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏 试验 结果调整抗生素 止痛，给O2：

治疗 手术治疗 适应证 非手术治疗无效 原发疾病严重 腹腔大量积液，出现感染中毒，休克 腹膜炎原因不明，无局限趋势

治疗 手术治疗 处理原发疾病 引流指征： 彻底清理腹腔 建立充分引流 积极术后处理 坏死灶未能切除或未能清除干净； 病变处已清除，缝合处可能瘘； 继续有较多渗液渗血； 局限性脓肿。

腹腔脓肿 继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿

膈下脓肿 脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上----膈下脓肿

膈下脓肿 临床表现 全身症状明显、局部症状隐匿 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆

膈下脓肿 体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大———右膈下脓肿

膈下脓肿 辅助检查 血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加 X线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液， 肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位 阴影，胃肠道移位。

膈下脓肿

膈下脓肿 辅助检查 B超& CT 明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系 可在B超引导下行诊断性穿刺

膈下脓肿

膈下脓肿 治疗 非手术治疗 半卧位 补液支持，合理选用抗生素 经皮穿刺引流

膈下脓肿 脾切除后继发 左侧膈下脓肿 CT引导下穿刺置管引流

膈下脓肿 治疗 手术治疗 适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔 应用B超或CT定位，选择最佳进路 常用经前腹壁肋缘下切口

盆腔脓肿 位置最低，脓液易积聚 面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染

盆腔脓肿 临床表现 全身症状轻、局部症状明显 盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热 下腹部坠胀不适 直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便 膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难

盆腔脓肿 体征 腹部无特殊阳性体征 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、 膨隆、触痛、波动感 阴道检查：适于已婚女性

盆腔脓肿 辅助检查 血常规 ：WBC计数及中性粒细胞比例增加 B超和CT：显示脓肿大小和部位 经直肠或阴道后穹隆穿刺

盆腔脓肿

盆腔脓肿 治疗 非手术治疗 中小脓肿，大多经治疗后消退吸收 选用合适抗生素 热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠 局部理疗

盆腔脓肿 治疗 手术治疗 脓肿较大者需手术引流 经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流