版权所有，请勿转载 社区高血压信息化管理模式: 创新与展望 朱鼎良 上海市高血压研究所 上海瑞金医院高血压科

居民健康档案 是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。 是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。 建档率：2011年 农村30%， 城市50% 2020年 覆盖城乡居民 - 卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见 ， 2009年

中国慢性病防治工作规划 (2012-2015年) 策略与措施 结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设,加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。 - 卫生部、国家发改委等15部门

社区卫生信息化管理现状： 传统管理模式 纸质（健康档案、病史记录卡、随访记录） 计算机管理 工作量大、录入误差、效率低、碎片化、信息无法共享。 死档、假档。

建立以电子健康档案（electronic health record, HER) 社区卫生信息化管理模式创新 闵行模式 传统管理 数字化管理 建立以电子健康档案（electronic health record, HER) 为核心的区域性卫生信息化平台。 建立以电子健康档案（electronic health record, HER) 为核心的区域性卫生信息化平台。 5

数字化管理程序 电子信息化是前提、基础！ 数据 应用 数据 分析 数据 管理 数据 采集 数据 生成 管理精细化、科学化、客观化 数据应用向广度、深度发展

上海市闵行区概况 医疗卫生 低投入、高产出 低投入、高产出 闵行区位于上海市郊结合部，面积372平方公里，常住人口 242.94万人。 人均GDP居全市第十位。 千人口医疗机构床位数，全市倒数第5位；千人口医师数，全市倒数第2位。 区卫生财政投入占区财政总支出比例， 与全市水平相当。 平均每社区卫生服务中心 服务家庭数、日均门诊人次全市第一; 次均门诊药费全市最低; 电子健康档案建档率、规范化健康档案比例、动态更新率全市最高. 低投入、高产出 人均GDP低于全市平均水平，居第十位。 医疗资源配置处于全市低水平：千人口医疗机构床位数，全市倒数第5位；千人口医师数，全市倒数第2位。 区卫生财政投入占区财政总支出比例，与全市水平相当。 平均每社区卫生服务中心 服务家庭数、日均门诊人次全市第一; 次均门诊药费全市最低; 健康档案份数, 规范化健康档案比例、 动态更新率全市最高. 闵行区位于上海市郊结合部，面积372平方公里，常住人口 242.94万人。

闵行区卫生信息化平台建设(2007年起) 13大系统120余个模块 eMR基本诊疗管理系统 eHR健康档案管理系统 医院监管系统 区域卫生资源整合系统 医院监管系统 社区卫生管理系统 13大系统120余个模块 绩效考核管理系统 药品管理系统 新农合管理系统 学生健康档案管理系统 GP工作平台 医院运行管理系统 医院物流管理系统 闵行健康网 ……

闵行社区高血压电子信息化管理模式 特点（1） 以居民电子健康档案(eHR)为核心，以“中国高血压防治指南”做指导的社区高血压电子信息化管理系统。自动心血管危险分层和分组, 一对一跟踪随访管理。实现了高血压的实时、动态和全程管理。 “中国高血压防治指南基层版”落地生根

居民健康卡 医务人员绩效卡 EHR(居民电子健康档案) 以上统计至2010-6-30 10 10

选择“是”建卡后，自动弹出该建卡页面

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闵行社区高血压电子信息化管理模式 特点（2） 社区日常诊疗、随访和管理信息自动输入系统，数据自动生成, 成为日常工作流程。门诊承担约50%的随访任务，避免门诊和随访互不通气、重复劳动。 提高了高血压随访管理的效率

所有数据自动上传 患者EHR(电子健康档案) 门诊病历 主页面 心电图 检验报告 14 14 PACS-远程调阅 心电图

高血压管理的门诊与随访结合机制 门诊随访 居委群组随访 上门随访

闵行社区高血压电子信息化管理模式 特点（3） 社区卫生服务中心所属各卫生站点、闵行区各个社区卫生服务中心、以及闵行区内的上级医院之间形成信息网络， 区内互联互通、资源共享

区内一、二级医院高血压管理资源整合 PACS会诊中心 MUSE系统 ECHO会诊中心 17 17 www.mhwsw.cn

闵行社区高血压管理模式特点（4） 实行双卡制, 完整记录医生的全部医疗和管理行为, 实现多劳多得、优劳优得。 科学的绩效考核体系

科学的医护人员绩效考核体系 Step1 系统自动统计医务人员的高血压管理和随访的数量及分值（金额） 人力资源部扣除质控考核不规范分值（金额）后由财务实际拨付 Step2 高血压管理及随访人员实际得到 Step3 实际管理高血压人数 实际随访高血压人数 医务人员实际高血压管理绩效=（管理基准分X + 随访基准分 ）X 质量系数 应随访高血压基数 应管理高血压基数 19 19

运用信息化手段创新模式 -闵行经验 闵行区在一、二级医院全覆盖的改革模式，是一次结合上海实际的创新。 闵行区公立医院的改革经验，在于运用信息化手段服务改革内容，创新了模式，……公立医院改革的核心内容,通过公开、统一的信息化平台得以实现。 - 韩正，文汇报 2012年9月6日

社区卫生信息化管理模式展望 数字化管理 智能化、智慧化管理 21

信息化革命新浪潮 可穿戴健康设备 智能手机、手表、手环 远程传输 移动互联网 远程管理平台 大数据时代 22

上海市高血压研究所-莘庄社区卫生服务中心 高血压防治研究基地 （2011年10月25日） 目标 现代化的社区高血压管理示范模式； - 高质量的社区人群高血压研究基地。

血压直接上传及遥测系统 血压自动测量和采集（电子血压计） 血压值直接上传和储存（EHR或血压管理平台） 血压直接上传及遥测全覆盖: - 诊室血压直接上传系统 - 家庭血压遥测系统

诊室血压直接上传eHR

家庭血压无线输入eHR

血压远程管理平台 血压远程管理平台（分析、处理、反馈） - 自动计算（家庭血压平均值） - 自动显示（定期血压监测曲线、目标血压线） - 自动警示 （血压过高者） - 互动 （患者/管理者） - 整合 （血压遥测及远程管理系统/电子信息化 管理系统）

家庭血压远程管理平台

提醒和警示功能 可以轻松实现智能提醒患者及时进行血压测量，还可以设置高压、低压预警提示，如果血压高于或低于预警界限后，系统会自动通过短信和邮件的方式的发送给医生或者患者的家属，使紧急情况可以得到及时有效的处理，避免过高或过低的血压可能带来的危害。

迎接大数据时代 真实世界研究 （Real- word study ) 以心血管事件为终点的队列研究 人群遗传学研究 转化医学研究 社区人群慢病管理和研究将迈入可穿戴设备、远程传输、移动互联网、远程管理和医疗的大数据时代

谢谢 31