前列腺癌诊治规范 摘 要 四川大学华西医院泌尿外科

哪些情况下需要检查PSA? PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较， 具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率， 同时可提高局限性前列腺癌的发现与诊断率, 增加前列腺癌根治的机会

美国泌尿外科学会(AUA)建议: >50岁男性每年应接受例行DRE、PSA检查。 有前列腺癌家族史者，应从45岁开始每年一次。 应在PSA抽血后进行DRE。 流行病学： 50岁以下少见，但大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数级增长。 在美国>70%患者年龄都超过65岁,新诊断者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。

CUA推荐（我科的建议方案）： PSA筛查：对就诊的50~74岁男性行常规PSA筛查。 对<50岁和>75岁的男性不做常规筛查。 PSA检查：>50岁,有下尿路症状，常规指检和PSA检查 如直肠指检异常，或出现临床转移征象 （如骨痛、骨折、影像学异常等）应行PSA检查。 有家族史者：对于有前列腺癌家族史的男性人群， 应该从45岁开始定期检查、随访。

PSA检查时机： PSA检测时 射精24小时后 直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后 前列腺按摩一周后 前列腺穿刺一个月后 应无急性前列腺炎、尿储留等疾病

哪些情况下需要行 前列腺穿刺活检?

血清总PSA＞4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复查，连续2次以上血清总PSA＞4.0ng/ml定为异常。 tPSA >10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。 tPSA 4~10ng/ml，发生前列腺癌的可能性在25%左右，构成了前列腺穿刺活检的一个灰区。 当血清tPSA介于4~10ng/ml时，游离PSA（fPSA） 水平与前列腺癌的发生率可能呈负相关。f/tPSA 被认为是提高PSA灰区值前列腺癌检出率的有效方法。 f/tPSA＞0.16为正常值。如<0.1发生前列腺癌的可能性高达56%；相反如>25%，发生癌的可能性只有8%

CUA推荐前列腺穿刺指征（我科的建议方案）： 直肠指检异常，任何PSA值 PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSA密度值（PSAD） PSA 4~10ng/ml， f/t PSA异常或PSAD异常。 f/t PSA和PSAD正常，B超前列腺低回声结节 或/和MRI发现异常信号。 f/t PSA和PSAD正常，可不穿刺但应严密随访。

哪种情况下可免前列腺穿刺： PSA＞60ng/ml， 患者身体情况差， 不能耐受穿刺或 高龄拒绝穿刺者， 可按前列腺癌对待。

前列腺穿刺针数： 根据大量研究结果，10针以上（10、11、12、13针）的阳性率明显高于10针以下（8、6针） 并不明显增加并发症。 CUA推荐： 10针以上为常规穿刺针数。以两侧叶外周带为主。根据具体情况增减穿刺针数。 如有B超下低回声结节或指检结节，可根据情况在结节部位增加穿刺针数； 如直肠指检和B超明确，同时PSA＞20ng/ml，可酌情减少穿刺针数。

如第一次活检为阴性， 哪些情况下需要行 重复穿刺活检?

重复穿刺的指征： 严密随访的指征： PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD。 或直肠指检和B超异常。 严密随访的指征： PSA 4~10ng/ml，f/t PSA、PSAD、直肠指检、B超均正常。复查PSA随访。 或存在BPH导致的排尿症状，可行TURP，将标本送病理检查。 如PSA连续2次＞10ng/ml，应再穿刺。

重复穿刺的时机：争议较多 重复穿刺次数： 2次穿刺间隔时间2-4周（也可1-3个月）。 对2次穿刺阴性结果，属上述情况者，推荐行2次以上穿刺。 如PSA＜10ng/ml，随访并复查PSA，如PSA上升速率超过0.75ng/ml/年，则再做切片检查。 PSAV：两年内至少检测三次PSA PSAV=[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 PSA增长速度＞0.75ng/ml/年，怀疑前列腺癌可能。比较适用于PSA值较低的年轻患者。

进行前列腺癌临床分期需要哪些检查？ 分期指导疗法选择和预后评价 通过：DRE、PSA、骨扫描、 CT、MRI以及淋巴结切除等 来明确分期

各种影像学检查的价值 TRUS: 前列腺癌通常表现为外周带的低回声病变，可帮助寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的大小。主要是引导行系统的穿刺活检。 MRI: MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。 主要选用T2加权序列。T2加权像，如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前列腺癌的可能。 T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺部分的信号难以区别。 此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。

CT: 多数肿瘤组织的X线密度与正常腺体近似或相同，因此CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于MRI。 对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。 Bone Scan: 前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼， ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶。 回顾性研究显示前列腺癌Ⅰ期患者骨转移为7%，Ⅱ期15%，Ⅲ期25%，Ⅳ期阳性率为60%。 因此，一旦前列腺癌诊断成立，建议常规进行全身骨显像检查。 对病理分化良好或中等的PSA<20ng/ml的无症状患者，骨扫描可以保留。

哪些病例可以考虑行根治性前列腺切除术？ 根治性手术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法。 耻骨后入路仍是应用最多的主流术式。可于术中完成淋巴结转移状况评估，且手术并发症低。

根治性手术应该用于可能治愈的前列腺癌 预期寿命： 肿瘤应局限于前列腺，尚未浸透包膜或固定，尚未发现区域淋巴结转移或远处转移。 即临床T1、T2期肿瘤。 预期寿命： 没有硬性年龄界限，不应仅因年龄因素拒绝患者的手术要求。 但应告知患者，70岁后伴随年龄增加手术合并症及死亡率亦会增加。 预期寿命≥10年者均可选择根治术，其中T1a期患者应≥15年，方可从根治术中获益。

T1期前列腺癌： 随着TURP和PSA的广泛应用，已成为根治术的主要治疗对象。 T1a期患者中年龄较轻、预期寿命≥15年、尤为肿瘤分级较高者（B级推荐） T1b期和T1c期患者中预期寿命≥10年者(A级推荐)。 T1期前列腺癌，如不治疗： T1a期，5年后肿瘤进展率约为5％，10～13年后可高达50％；T1b期，5年后大多数会出现肿瘤进展。 T1c期, 尽管11％～16％属无临床意义的肿瘤，但多数仍属有临床意义的肿瘤，且30％已达局部晚期癌。

T2期患者 如预期寿命≥10年，根治性前列腺切除术是首选标准治疗。 如不治疗 T2a期肿瘤5年后进展率为35％～55％ T2b期肿瘤5年内的进展率将超过70％ 年龄较轻或身体较好的患者应选择前列腺根治性切除术，可获得更好的生活质量 预期寿命＜10年或身体较差、有手术禁忌症者 可选择激素疗法＋放疗(A级推荐) 或放疗（B级推荐）

T3期肿瘤：根治术治疗仍有争议 T3期约30％～50％已有淋巴转移，根治术5年后无PSA总生存率约为20％，pT3b期多数在术后早期出现肿瘤进展。 手术并发症较高，手术切缘阳性、肿瘤局部复发、淋巴及远处转移的风险亦较高。 只有分期过度的临床T3期肿瘤（约占15％，实为pT2期肿瘤）和个别的pT3a期肿瘤可以从根治术中获益。 如有学者对血清PSA＜10ng/ml的临床T3a期肿瘤行根治术，患者5年无PSA生存率超过60％。

根治性前列腺切除术应注意的一些问题……

手术时机： 淋巴结清扫： 不做淋巴清扫的情况： 经直肠穿刺活检者应等待6～8周再行手术，以免因炎症造成直肠及周围组织损伤，同时保留神经亦较容易。 淋巴结清扫： 只有通过淋巴结切除才能准确了解淋巴结转移情况，原则上应行改良式盆腔淋巴结清扫。 整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。 可疑淋巴转移可做术中冰冻，必要时可中止根治手术。 不做淋巴清扫的情况： 分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分<6的患者淋巴结转移的机会小于10%，可保留淋巴结切除手术。

哪些情况下需要新辅助治疗和辅助治疗？

新辅助治疗的依据： 新辅助治疗的适应症： 理论上局限性前列腺癌可被根治术治愈。 临床诊断中42 %～50 %患者术前肿瘤分期被低估，20 %患者术中才发现淋巴结转移。 25 %患者术后病理检查存在切缘阳性。切缘阳性者术后5 年复发率高达65 % , 阴性者仅为8 %。 内分泌治疗可减少肿瘤体积、降低临床分期、进而延长生存率、同时将根治术的适应症扩大至T3期。 新辅助治疗的适应症： 主要用于有高复发危险的前列腺癌，即Gleason评分≥7，精囊受侵，有全身扩散高风险的肿瘤。 一般认为最佳适应症为T2 期肿瘤,相对适应证包括T1 、T3 期肿瘤。

新辅助治疗方案： 新辅助治疗的效果： 药物：多数采用LHRH－A和抗雄激素的联合 疗程：早期标准为3个月，长于3个月的治疗可获得更好结果，但应用多长时间为最佳尚待进一步确定。 新辅助治疗的效果： 一组欧洲402例前瞻随机研究，30％临床分期降低，15％病理学降级，其中T2期有统计学意义，而T3期无统计学意义。 降低前列腺切缘肿瘤阳性率。T2期降幅为48.5％至81.6％，T3期从 61％～64％ 降至26％～42％。 不能降低精囊的浸润 ，淋巴结转移情况无明显区别。

辅助治疗的依据： 根治术后pT2期肿瘤可有26 %患者复发。 根治术后淋巴结阳性率可为20 %～40 %,其5 年无瘤生存率不足30 %,而辅助治疗可提高pN+ 患者长期生存率。 Gleason ≥7、PSA ≥10 ng/ ml、切缘阳性、精囊受累常预示已有微小转移灶。微转移者5年生存率也不足30 %。 根治术后pT3期肿瘤复发率高, 5年PSA复发率达75 % ,如Gleason ≥7 ,PSA ≥10 ng/ ml ，PSA复发时间为1 年。 辅助治疗的适应症： 显微镜下可见神经束膜浸润或阳性切缘的肿瘤 高危前列腺癌：即临床分期≥ T2c期，或PSA≥20ng/ml，或Gleason评分8～10分 或同时存在以下2项的肿瘤：PSA10 ～ 20ng/ml，≥T2b期，Gleason评分为7分（中危）

怎样进行治疗后随访和肿瘤复发的监测？

随访的方案： 第一次随访： 以后的随访： 常规监测与前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平及直肠指诊 在治疗后前两年每3个月一次，然后3年内每6月一次，以后每年一次。 第一次随访： 主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。 以后的随访： 在治疗后的前两年内，与进行放射治疗的病人相比，接受根治性前列腺切除术的病人更容易出现尿失禁和勃起功能障碍，但是肠道症状的发生率较低。 可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改。

前列腺癌根治术后复发或转移 临床上仍有27-53%接受了根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移 此类复发或转移患者中的16-35%必须在术后5年内接受进一步治疗。 根治术后PSA应在2-4周内下降到0值并维持于临床检测不到的水平。 但对于将要发生临床复发或转移的患者，其PSA会在肿瘤局部复发或远处转移前6-48个月就开始上升。 根据Pound等的研究，没有患者会在不发生PSA上升的情况下就直接发生临床复发或转移。

根治术后生化复发： PSA连续两次≥0.2ng/ml。是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆。 放疗后生化复发 放疗后的PSA值下降缓慢，至最低值可达18月-36月，且放疗后的PSA值会有波动，特别是近距离放疗的患者。 生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次升高，复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻 虽然PSA最低值对预测放疗结果非常有用，但没有任何一个PSA值能判断治疗成功与否

小 结 对就诊的50~75岁男性行常规PSA筛查，如直肠指检异常或出现临床转移征象行PSA检查。 小 结 对就诊的50~75岁男性行常规PSA筛查，如直肠指检异常或出现临床转移征象行PSA检查。 PSA＞10ng/ml; PSA 4~10ng/ml，f/t PSA<0.15; DRE,TRUS,MRI异常，行TRUS引导的穿刺活检。 对于有条件者，穿刺前可考虑行MRI。或者在穿刺两周后行MRI检查。 临床T2c及更早分期、经选择的T3a肿瘤，可考虑根治性切除手术。必要时联合新辅助或辅助治疗。 术中行改良盆腔淋巴清扫，并根据术中情况决定是否终止手术、或扩大清扫。 对T3期及不能接受手术者，建议内分泌治疗加放疗。

祝贺前列腺癌研究学组成立

内分泌治疗中的一些相关问题？

雄激素最大限度阻断（MAB）： 合用非类固醇类抗雄激素药物的MAB，可延长总生存期3－6个月。平均5年生存率从24.7％提高到27.6％，即提高2.9％。 合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20％, 并可相应延长无进展生存期。 对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。应用MAB疗法6.5年以上者，PSA复发率仅为10％。

重新开始治疗的标准： 间歇性内分泌治疗（IHT） 依据：内分泌治疗（HT）不能延长PCa进展到非激素依赖的时间，却降低患者生活质量、增加治疗费用。 概念：HT一段时间后PSA<0.2ng/ml，维持3-6月后停止HT，待PSA回升到一定值后，再开始HT。 并非所有患者治疗间歇期，血清睾酮能恢复到正常水平。更适合于局限性病灶及经过治疗的局部复发。 方案：MAB，药物去势，高效抗雄药物等。 应告知患者潜在的疾病进展风险。 重新开始治疗的标准： 目前并不统一，有PSA>4ng/ml，>10ng/ml，上升至治疗前1/2水平，上升了最低值的20%等等。 CUA建议：PSA>4ng/ml

内分泌治疗后的随访： 根据治疗前PSA水平和治疗后头3、6月下降的情况，判断HT的敏感性和反应的持续时间。 根据症状、预后因子、及所给予的治疗，个性化随访。 推荐每3月进行一次随访。病情稳定者不推荐行常规影像学检查。

内分泌治疗反应良好者 患者的症状改善、心理状况良好、治疗依从性佳，PSA<4ng/ml。 M0期患者：每6月随访一次，至少包括特异性病史，直肠指诊和PSA检测。 M1期患者：每3-6月随访一次，除上项目可辅以肌苷、血红蛋白、肝功等的监测。 疾病进展时，随访时间应缩短。 对于激素抵抗者，发生疾病进展或按标准治疗无反应，随访应个性化。

Hormone Independent Pca 激素非依赖性前列腺癌（HIPC) 定义：初次内分泌治疗后病变进展的前列腺癌。 包括：雄激素非依赖性（AIPC）、激素难治性（HRPC），前者对二线内分泌治疗有效。 判断标准： 血清睾酮达去势水平（<50ng/ml）情况下 间隔两周连续3次PSA检测，2次超过最低值50％以上 抗雄激素撤退4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展。 骨或软组织转移病变有进展。